1、靜脈炎的預(yù)防及處理,州人民醫(yī)院乳甲外科張帆,前 言,靜脈輸液治療是將各藥物包括血液注入血液循環(huán)的治療方法，是臨床常用的治療手段之一。隨著靜脈輸液治療的普遍使用，在病人的治療和搶救中發(fā)揮著不可替代的作用。 但是，同時不同程度的靜脈炎和滲漏性損傷日益受到重視,對此醫(yī)務(wù)人員進行了大量的臨床研究及實踐,取得許多防治靜脈炎和滲漏性損傷的經(jīng)驗及措施,減輕了病人的痛苦,確保各項治療和護理安全有效地實施。,研究現(xiàn)狀:靜脈炎發(fā)生率的文獻報道,張鴻燕郭麗娟高琳1999年2月報道發(fā)生率為87% 李小燕劉洋等2000年3月報道發(fā)生率為52% 劉慧蓉吳麗蘋2001年7月報道發(fā)生率為40% 王秀琴孫小燕2003年3月報道

2、發(fā)生率為54.5% 史培芬鐘錫明等2003年3月報道發(fā)生率為39.3% 許瑞華韓薔等2008年3月報道發(fā)生率為66.67%,靜脈血管結(jié)構(gòu)及功能,血管壁結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、外膜: 血管內(nèi)膜 特征： 是最里層 平滑彈性,靜脈血管結(jié)構(gòu)及功能,血管中膜 特征： 中層 平滑肌肉和彈性組織 神經(jīng)末梢 舒張/收縮 肌肉彈性,靜脈血管結(jié)構(gòu)及功能,血管外膜 特征： 最外層 纖維組織 支撐靜脈 營養(yǎng) 相關(guān)因素 突破感,目 錄,第一部分 靜脈炎的定義及形成機制 第二部分 靜脈炎的分級 第三部分 靜脈炎的臨床表現(xiàn) 第四部分 靜脈炎的危險因素 第五部分 靜脈炎的分類 第六部分 靜脈炎的治療,靜脈炎的定義,INS（美國靜脈

3、輸液學(xué)會）的定義： 指靜脈的炎癥。 國內(nèi)的定義： 指靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進行性的并發(fā)癥。,靜脈炎的發(fā)生機制,靜脈炎的發(fā)生機制,靜脈炎的分級,INS靜脈炎發(fā)生率標準計算公式： 發(fā)生靜脈炎的例數(shù) X100=外周靜脈炎發(fā)生率% 外周留置靜脈導(dǎo)管的總例數(shù) INS規(guī)定外周短期留置針靜脈炎的發(fā)生率：為5%或小于5%的范圍內(nèi),靜脈炎的分級,輸液治療護理實踐指南與實施細則（以下簡稱輸液指南）中華護理學(xué)會靜脈治療委員會2009，10. 0 無臨床癥狀； 1 輸液部位發(fā)紅伴有或無疼痛； 2 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫； 3 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫，靜脈索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈； 4 輸液部

4、位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫，靜脈索狀物形成，可觸及靜脈的條索狀物長度大于2.5CM，有膿液流出。,INS規(guī)定 評判靜脈炎的級別和嚴重程度有助于區(qū)分、記錄、管理、追蹤靜脈炎和評估質(zhì)量進度。 INS規(guī)定 被評為2 級或更高級別的靜脈炎，必須報告并填寫異常事件發(fā)生報告。 INS規(guī)定 靜脈炎的發(fā)生以及伴隨的干預(yù)手段、治療、糾正措施及患者宣教都應(yīng)被記錄在患者病歷中。,靜脈炎的分級,靜脈炎的危險因素,不可進行干預(yù)的： 患者的機體因素和藥物本身的刺激作用 可干預(yù)的： 溶液的PH，滲透壓，穿刺部位，輸液裝置及輸液的量和速度，穿刺者的操作技術(shù)無菌觀念等,靜脈炎的分類,血栓性靜脈炎,化學(xué)性靜脈炎,細菌性靜脈炎,機械

5、性靜脈炎,靜脈炎,化學(xué)性靜脈炎原因,藥物濃度高 輸入速度快 刺激的時間 滲透壓等等,化學(xué)性靜脈炎原因,酸堿度：血液PH值為7.357.45 PH7.0為酸性；4.0為強酸性；PH9.0為強堿性 超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜 PH4.1 在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變 PH6.08.0 內(nèi)膜刺激小 PH8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性增加 PH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素,化學(xué)性靜脈炎原因,滲透壓：溶質(zhì)濃度低的腔隙中的水向溶質(zhì)濃度高的腔隙中轉(zhuǎn)移為滲透 血漿滲透壓為240-340 mOsm/L 285 mOsm/L是等滲標準線 滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動 低滲溶液：340 m

6、Osm/L如10%葡萄糖,化學(xué)性靜脈炎原因,常用藥物的滲透壓： 藥物 滲透壓 5%的葡萄糖 250-253mOsm/L 0.9%生理鹽水 308-310mOsm/L TPN 1400mOsm/L 甘露醇 1098mOsm/L 5%碳酸氫鈉 1190mOsm/L 50%葡萄糖 2526mOsm/L 阿霉素 280mOsm/L 5-FU 650mOsm/L 環(huán)磷酰胺 352mOsm/L 長春新堿 610mOsm/L,化學(xué)性靜脈炎-預(yù)防,化學(xué)性靜脈炎-預(yù)防,1、充分合理地稀釋酸堿溶液 適宜的溶酶-TPH，艾恒等 適宜的藥物量-藥理性質(zhì) 適宜的稀釋度-如CTX 臨床常用的稀釋液： 注射用水 0 mOs

7、m/L 0.45生理鹽水 154-155mOsm/L 5%葡萄糖 250-253mOsm/L 0.9%生理鹽水 308-310mOsm/L 利用滲透壓最低的溶液稀釋藥物以降低靜脈炎，藥物外滲和血栓形成的危險,化學(xué)性靜脈炎-預(yù)防,2、合理選擇輸液工具及輸液途徑 靜脈輸液：外周靜脈穿刺輸液和中心靜脈穿刺輸液. 外周靜脈工具：頭皮鋼針和靜脈套管針，中等長度導(dǎo)管 中心靜脈穿刺工具：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC），植入式輸液港（prot） 頭皮鋼針靜脈炎發(fā)生率29。36%，外滲8。72%，靜脈針靜脈炎發(fā)生率16。51%，外滲2。36%，PICC靜脈炎發(fā)生率5。5%，外滲發(fā)生率

8、1%,化學(xué)性靜脈炎-預(yù)防,2、合理選擇輸液工具用輸液途徑 INS規(guī)定： 持續(xù)腐蝕性藥物治療，腸外營養(yǎng)，PH值低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管實施輸液治療。 輸液指南規(guī)定： 持續(xù)刺激性藥物和發(fā)皰劑藥物的治療，腸外營養(yǎng)液，PH值低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOSm/L的液體不適合經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管實施輸液治療。 頭皮鋼針可用于單次采取血標本，謹慎用于4h的靜脈輸液治療“鋼針零容忍”,化學(xué)性靜脈炎-預(yù)防,3、引路注射及化療后沖洗,化學(xué)性靜脈炎-預(yù)防,4、加強輸液過程中的監(jiān)控 INS規(guī)定： 護士應(yīng)具備對靜脈炎發(fā)生部位進行評估，并決

9、定是否需要護理干預(yù)和治療的能力。 5、護理干預(yù) 強刺激性藥物給藥過程中加強監(jiān)護，床旁守護。 預(yù)處理 靜滴20%甘露醇時，在穿刺點及其近心端皮膚淺表血管局部外擦山莨菪堿等，山莨菪堿擴張局部皮膚淺表血管防護甘露醇所致靜脈損傷，在穿刺點上方0.51cm處沿血管走向敷貼代溫炙膏或傷濕止痛膏。,機械性靜脈炎原因,原因物理刺激 相關(guān)因素 操作技術(shù)：靜脈反復(fù)穿刺，輸送導(dǎo)管過快 留置位置不妥：如PICC，頭皮鋼針 微粒物質(zhì)：玻璃屑，橡皮屑，金屬屑，脂栓等 使用穿刺工具不當(dāng)：過大型號導(dǎo)管與細小靜脈，留置針留置時間過長等,機械性靜脈炎原因,相關(guān)文獻報道 留置7296h炎癥發(fā)生率達81.82%，而輸注化學(xué)藥物時，留

10、置時間超過48小時以上，靜脈炎的發(fā)生率達66.67% 鄭海燕等，靜脈留置針在腫瘤內(nèi)科的臨床應(yīng)用和護理。醫(yī)學(xué)院報，2006.31（1）：9092 靜脈越小發(fā)生靜脈炎的概率越高，出現(xiàn)反應(yīng)的時間也越早，4小時內(nèi)發(fā)生率達100% 路必瓊等老年病人使用淺靜脈留置針的血管選擇，護理學(xué)雜志，2003.13（3）：9293,機械性靜脈炎預(yù)防,選擇合適的柔軟材料的穿刺工具 合理的穿刺部位及血管的選擇 必要時可使用手臂固定托或其它固定輔助工具 微粒的預(yù)防 掌握導(dǎo)管留置時間 規(guī)范操作，提高穿刺技術(shù) 提高患者自護意識,機械性靜脈炎預(yù)防,1、選擇適合的柔軟材料的穿刺工具 基本原則：以最適合病人病情的療程需要的、輸液的速

11、度、藥物的特性等選擇最小、最細、最少腔的靜脈穿刺工具。,機械性靜脈炎預(yù)防,選擇適合的柔軟材料的穿刺工具 留置針直徑與血管直徑比例同靜脈炎發(fā)生率有關(guān)，臨床盡量選擇最小型號留置針，以減少留置針對血管物理刺激，降低靜脈炎發(fā)生機率 郭冬梅等，靜脈留置針對血管物理刺激與靜脈炎關(guān)系的實驗研究，護理研究，2003、5（17）、502503,機械性靜脈炎預(yù)防,不同型號留置針的直徑用液體流速 留置針型號 針頭直徑 液體流速 每小時流量 mm ml/min ml 20G 1.1 50 3000 22G 0.9 33 1980 24G 0.7 19 1140,機械性靜脈炎預(yù)防,2、穿刺部位及血管的選擇 選擇充盈、彈

12、性好、直、粗、靜脈瓣少的血管 組織損傷藥物選擇前臂最容易穿刺的大靜脈 中心靜脈途徑給藥為最佳 3、手臂固定托或其它固定輔助工具 INS標準：當(dāng)穿刺部位在肢體的彎曲部位時，應(yīng)使用臂板以利于液體的輸入 INS規(guī)定：放臂板的方法不能影響對血管穿刺部位的持續(xù)監(jiān)測,機械性靜脈炎預(yù)防,4、微粒的預(yù)防 INS標準：過濾器的使用 輸入非脂類液體時，應(yīng)使用直徑為0.2um空隙過濾膜的過濾器可以截留細菌及微粒，并能消除液體中的氣泡 輸入脂類或全營養(yǎng)液時，使用直徑為1.2um空隙過濾膜的過濾器，去除微粒及消除液體中的氣泡 輸入全血及成分血時，應(yīng)根據(jù)治療方法的不同，使用具有能減少輸入 的全血及成分血中顆粒團，微血塊或

13、白細胞作用的過濾器。 鞘內(nèi)注射時，使用帶有直徑為0.2um，無表面活性劑，可以去除微粒和消除液體中氣泡的過濾器 當(dāng)從玻璃安瓿中抽取藥液時，應(yīng)用帶過濾器的鈍性針頭或過濾抽吸裝置,機械性靜脈炎預(yù)防,4、微粒的預(yù)防 輸液的具體操作環(huán)節(jié) 切割玻璃安瓿：“非易折型”安瓿割據(jù)痕小于頸段的1/4，開啟前安瓿頸用75%的酒精消毒 抽吸藥液：避免安瓿倒置，針頭置于安瓿的中間 盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù)，選擇合適，銳利的小號針頭，使用一次性次性針頭，特別是側(cè)面開口的針頭減少微粒的產(chǎn)生 盡量減少多種藥物聯(lián)合使用，注意藥物的配伍禁忌,機械性靜脈炎預(yù)防,5、掌握導(dǎo)管留置時間 輸液指南規(guī)定： 外周短導(dǎo)管7296小時和外周中

14、長導(dǎo)管749天應(yīng)拔除，如疑有污染，出現(xiàn)并發(fā)癥或結(jié)束治療時應(yīng)立即拔除，兒童留置的外周靜脈導(dǎo)管可到血管內(nèi)治療結(jié)束，除非有并發(fā)癥發(fā)生（靜脈炎或滲出） 建議： 靜脈輸注發(fā)皰性強藥物留置針當(dāng)天輸液結(jié)束后拔除 留置針套管短，在穿刺靜脈過細或靜脈內(nèi)留置過短時，不易留置。,機械性靜脈炎預(yù)防,6、規(guī)范操作，提高穿刺技術(shù) 動作宜輕柔 提高靜脈一次穿刺成功率 穿刺固定牢固 7、提高患者自護意識 做好患者宣教 輸液期間穿刺手臂盡量減少活動 告知患者進行自我觀察 加強營養(yǎng),感染所致 操作者洗手不徹底 無菌技術(shù)觀念不強 皮膚消毒/消毒劑使用不良 靜脈輸液相關(guān)物品 穿刺技術(shù)不當(dāng),細菌性靜脈炎原因,細菌性靜脈炎預(yù)防,輸液指南

15、規(guī)定： 操作前后充分洗手七步洗手法 操作時不允許佩戴手部飾物，使用假指甲或其它指甲產(chǎn)品 使用手套不能代替洗手 穿刺工具和輸液設(shè)備最好為螺口連接 應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明，半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上 嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作 做到最大的無菌屏障,細菌性靜脈炎預(yù)防,穿刺部位皮膚消毒 建議： 1、含有效碘5000mg/L的碘伏，直接涂擦注射部位皮膚兩遍，待干即可注射，靜脈注射時，可用75%乙醇棉簽脫碘 2、醫(yī)用氯乙定 3、2%碘酊和75%乙醇 消毒劑擦洗30秒后干燥才能穿刺或更換敷料,細菌性靜脈炎預(yù)防,穿刺部位使用無菌敷料 輸液指南規(guī)定： 紗布敷料妨礙對外周靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管穿刺點的清晰觀察

16、，常規(guī)每48小時更換一次 紗布敷料與透明的半透膜敷料一起使用，則應(yīng)視同紗布敷料，每48小時更換 透明的半透膜敷料每7天更換一次，敷料的完整性受損時立即更換,靜脈炎的治療,一般處理 抬高肢體制動 無須全身治療 細菌感染可用抗生素 局部外敷 冷敷適合于化療及一些非縮血管藥物如四環(huán)素，紅霉素、特別對發(fā)皰性強藥物如長春花堿類、蒽環(huán)類藥物預(yù)防性與治療性冰敷 熱敷主要用于縮血管藥物的早期如去甲腎上腺素、腎上腺素；局部溫?zé)岱罂蓽p輕機械性靜脈炎的癥狀 50%硫酸鎂濕敷,靜脈炎的治療,局部外敷 50%葡萄糖液10ml+維生素B12 500ug的比例混合液 現(xiàn)配現(xiàn)用 中藥外敷金黃散+75%酒精/食醋調(diào)成糊狀外敷，六神丸、云南白藥、七葉一枝花、青黛膏等 蘆薈 貼劑的使用美皮康：是一種新型軟聚硅酮泡沫敷料，具有自黏性 水膠體敷料透明貼： 1