1、. 人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解卷宗卷 名： 卷 號(hào)： 人民調(diào)解員： 調(diào)解日期： 2015.4.1 立 卷 人： 立卷日期： 2015.4.16 保 管 期 限： 短 期 備 注： 卷 內(nèi) 目 錄序號(hào)文書(shū)名稱頁(yè)號(hào)備注1人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)12人民調(diào)解調(diào)查記錄23人民調(diào)解記錄34人民調(diào)解協(xié)議書(shū)45人民調(diào)解回訪記錄56卷宗情況說(shuō)明67封底7人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人姓名 性別 民族 年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 被申請(qǐng)人姓名 性別 民族 年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡(jiǎn)要情況: 當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、 2、 3、 人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。 申

2、請(qǐng)人（簽名蓋章或按指印） 年 月 日-1-人民調(diào)解調(diào)查記錄時(shí) 間 地 點(diǎn) 參加人 被調(diào)查人 記 錄： 我們是*街道人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解員xxx 、xxx ，應(yīng)xxx申請(qǐng)，來(lái)調(diào)解xxx與你有關(guān)的鄰里糾紛，現(xiàn)依法對(duì)你展開(kāi)調(diào)查。根據(jù)中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法第二十三、二十四條的規(guī)定，你享有下列權(quán)利：（1）選擇或者接受人民調(diào)解員；（2）接受調(diào)解、拒絕調(diào)解或者要求終止調(diào)解；（3）要求調(diào)解公開(kāi)進(jìn)行或者不公開(kāi)進(jìn)行;(4)自主表達(dá)意愿、自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議。 同時(shí)，你要履行下列義務(wù)：（1）如實(shí)陳述糾紛實(shí)事；（2）遵守調(diào)解現(xiàn)場(chǎng)秩序，尊重人民調(diào)解員；（3）尊重對(duì)方當(dāng)事人行使權(quán)利。 請(qǐng)問(wèn)你聽(tīng)清楚沒(méi)有？有問(wèn)題沒(méi)有？ 被調(diào)查人

3、xxx：聽(tīng)清楚了，沒(méi)有問(wèn)題。 調(diào)查人： 被調(diào)查人xxx : 調(diào)查人： 被調(diào)查人xxx： 調(diào) 查 人（簽名） 被調(diào)查人（簽名） 記 錄 人（簽名） -2-人民調(diào)解調(diào)查記錄時(shí) 間 地 點(diǎn) 參加人 被調(diào)查人 xx 性別： ，年齡： ，現(xiàn)住 記 錄：我們是*街道人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解員xxx、xxx，應(yīng)xxx申請(qǐng)，來(lái)調(diào)解xxx與你有關(guān)鄰里糾紛，現(xiàn)依法對(duì)你展開(kāi)調(diào)查。根據(jù)中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法第二十三、二十四條的規(guī)定，你享有下列權(quán)利：（1）選擇或者接受人民調(diào)解員；（2）接受調(diào)解、拒絕調(diào)解或者要求終止調(diào)解；（3）要求調(diào)解公開(kāi)進(jìn)行或者不公開(kāi)進(jìn)行;(4)自主表達(dá)意愿、自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議。 同時(shí)，你要履行下列義務(wù)：（

4、1）如實(shí)陳述糾紛實(shí)事；（2）遵守調(diào)解現(xiàn)場(chǎng)秩序，尊重人民調(diào)解員；（3）尊重對(duì)方當(dāng)事人行使權(quán)利。 請(qǐng)問(wèn)你聽(tīng)清楚沒(méi)有？有問(wèn)題沒(méi)有？ 被調(diào)查人xxx：聽(tīng)清楚了，沒(méi)有問(wèn)題 調(diào)查人： 被調(diào)查人xxx： 調(diào)查人： 被調(diào)查人xxx：。 調(diào) 查 人（簽名） 被調(diào)查人（簽名） 記 錄 人（簽名） -3-人民調(diào)解記錄時(shí) 間 地 點(diǎn) 當(dāng)事人 xxx，男，歲，現(xiàn)住 xxx ，男，歲，現(xiàn)住 參加人 人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。調(diào)解記錄： 我們是*街道人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解員，今天就你們雙方因xx產(chǎn)生的糾紛進(jìn)行調(diào)解。申請(qǐng)人xxx認(rèn)為： 而被申請(qǐng)人xxx則認(rèn)為： 在對(duì)此案的調(diào)解過(guò)程中，調(diào)解員在尊重法律的基

5、礎(chǔ)上對(duì)雙方當(dāng)事人作出了耐心的講解： 調(diào)解結(jié)果：1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。?當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印） 人 民 調(diào) 解 員（簽名） 記 錄 人（簽名） 年 月 日-4-人民調(diào)解協(xié)議書(shū) 編號(hào) *街道*社區(qū)人調(diào)書(shū)【2015】號(hào) 當(dāng)事人姓名 性別 民族 年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 當(dāng)事人姓名 性別 民族 年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)： 經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議： 履行方式、時(shí)限 本協(xié)議一式 三 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。?人民調(diào)解員（簽名） 當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。?記 錄 人（簽名） （人民調(diào)解委員會(huì)印章） 年 月 日-5-人民調(diào)解回訪記錄當(dāng) 事 人 xxx，男，歲，現(xiàn)住 xxx ，男，歲，現(xiàn)住 調(diào)解協(xié)議編號(hào) *街道*社區(qū)人調(diào)書(shū)【2015】號(hào) 回訪事由 回訪時(shí)間 回訪情況： 回訪人（簽名） 人民調(diào)解委員會(huì) 年 月 日-6-卷宗情況說(shuō)明 本卷宗當(dāng)事人申請(qǐng)書(shū)