1、瑞金醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用規(guī)范（試行）2抗菌藥物預(yù)防用藥指征與用藥方案（一） 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則1 已明確為病毒感染病除外繼發(fā)細(xì)菌感染者不需應(yīng)用抗菌藥物。2 只能針對一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，清潔手術(shù)需時較短者盡量不用，不能無目的聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。3 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，應(yīng)有仔細(xì)的臨床觀察及消毒隔離的要求，不能放松外科醫(yī)師的手術(shù)技巧、無菌操作技術(shù)；營養(yǎng)、環(huán)境因素需行各類介入治療時等 。4 消化道局部去污染選藥條件：（1）口服不吸收；（2）腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響少；（3）對致病菌及易于移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強大殺菌作用。（二） 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用原則

2、：1 用在細(xì)菌定植前：麻醉誘導(dǎo)期，靜脈給一劑抗生素或在手術(shù)開始（切開皮膚）前2小時肌肉。2 應(yīng)用時間短，長時間并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。3 不能替代仔細(xì)手術(shù)操作。4 選擇合適抗菌藥物：a. 較強殺菌效果 b.廣譜抗菌作用 c.較高組織滲透能力 d.較好的價格與效益比 e.副作用小應(yīng)用范圍：1 清潔手術(shù)（一類切口）：外科切口感染率為2%，如常規(guī)預(yù)防應(yīng)用則使98%病人置于不必要抗生素副作用危險之下，所以不主張用，但下列情況要用: a.遠(yuǎn)處有感染灶 b.心臟瓣膜病或已置人工心臟 c.應(yīng)用人工血管或其它移植物 d.估計分離組織廣泛，手術(shù)時間較長局部組織血供不良 e.有易患感染伴隨疾病、營

3、養(yǎng)不良、接受激素或全身情況差2 清潔污染手術(shù)（二類切口）以下二種情況應(yīng)用抗生素：a. 屬上述清潔手術(shù)需用抗生素范圍b. 胃癌手術(shù)、直腸或末端回腸手術(shù)、小腸手術(shù)、有腸管血供不良、膽管阻塞的膽道手術(shù)等3 感污染手術(shù)（三四類切口）應(yīng)全部應(yīng)用抗生素預(yù)防：a 預(yù)防SSI在體腔內(nèi)擴散b 預(yù)防SSI遠(yuǎn)處播散c 預(yù)防SSI切口和達(dá)到感染區(qū)域以前組織分離免得感染給藥時間：應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后短時間內(nèi)使用。要求在細(xì)菌侵入組織時，組織中抗菌素濃度已達(dá)到有效濃度。若污染在先用藥在后，二者相距時間越長，作用越小。單純術(shù)后用藥與不用藥相比區(qū)別不大。術(shù)前用藥時間以術(shù)前1-2小時，而更早用藥并不能證明有更好預(yù)防

4、作用，除非治療已存在感染，也無必要提前2-3日應(yīng)用。如手術(shù)時間較長，手術(shù)時間超過抗生素半衰期，術(shù)中應(yīng)加一個劑量抗生素。一般認(rèn)為預(yù)防性術(shù)后應(yīng)用抗生素至多持續(xù)72小時，以免產(chǎn)生耐藥性。給藥方式：常用靜推和靜點：但單劑量靜推后藥物在切口內(nèi)出現(xiàn)速度及高峰濃度要大于靜點。1 靜推1小時后，切口中抗生素濃度與血濃度相等，在以后數(shù)小時切口濃度大于血液濃度。2 靜點切口濃度6小時后與血濃度相等，以后數(shù)小時低于血濃度?？股剡x擇：1 根據(jù)手術(shù)種類和部位推測致病菌種類選用2 各種不同抗生素達(dá)到切口內(nèi)濃度不同，例如：a. 青霉素、氨芐西林、頭孢等到達(dá)切口濃度最高b. 克林霉素中等c. 慶大霉素、紅霉素不易到達(dá)切口有

5、人推薦優(yōu)先考慮頭孢、頭孢曲松（菌必治）抗菌譜廣效果優(yōu)越、半衰期長，組織內(nèi)濃度大、毒性低。3 多數(shù)SSI為需氧與厭氧菌混合感染，建議選用頭孢或氨基糖苷類+甲硝唑聯(lián)合用藥（三） 內(nèi)科系統(tǒng)1. 對內(nèi)科病人進(jìn)行介入性檢查治療感染預(yù)防不一定都要用預(yù)防用藥，確有指征者也要嚴(yán)格掌握療程和劑量，（同外科）及手術(shù)前30-60分鐘給一個足夠劑量，時間4-6小時，即超過給予抗生素半衰期，可在術(shù)中追加一劑量，治療會房，在給一劑量，最多給藥不48小時。術(shù)后無感染指征和無明確的感染診斷不隨意用。2. 對于免疫功能低下病人感染預(yù)防抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)急狀態(tài)下，或針對某些專門的致病菌進(jìn)行短期

6、有效的預(yù)防，首先應(yīng)針對危險因素采取措施（留取導(dǎo)尿、長期人工機械通氣、大血管置管、化療和放療、免疫抑制劑長期使用等）用藥原則：a 疑有感染存在應(yīng)作病原學(xué)檢查，盡早明確病原學(xué)診斷，應(yīng)早進(jìn)行經(jīng)驗治療。b 選用廣譜抗生素，以殺菌劑為主，劑量要充足。c 如需聯(lián)合用藥，盡可能在藥敏指導(dǎo)下選用具有協(xié)同作用抗菌藥物。d 采用適當(dāng)給藥途徑，病情嚴(yán)重者靜脈給藥，調(diào)整好給藥次數(shù)、時間、速度。e 糾正同時存在免疫功能低下，積極治療基礎(chǔ)病、并發(fā)癥。f 采取環(huán)境保護(hù)措施，嚴(yán)格貫徹消毒滅菌隔離制度，針對危險因素采取措施。（四） 治療療程：輕、重度感染 單劑治療5-7日重度感染 單劑治療7-14日（五） 治療劑量和給藥途徑：

7、按藥代動力學(xué)和微生物學(xué)因素比較抗生素給藥方案：a 藥物血漿穩(wěn)態(tài)峰濃度同該藥的最低抑菌濃度比值 CSSmax/MICb 高于抗菌藥物MIC，血藥濃度所維持的時間c 強度指數(shù)：給藥間隔時間大于MIC值的藥時曲線下面積部分1 劑量：血藥濃度與抗菌藥物劑量有關(guān)，藥物在體液或組織中的濃度至少要超過細(xì)菌最低抑菌濃度MIC，最好能達(dá)到最小殺菌濃度MBC。血藥濃度太低，引起細(xì)菌耐藥或變異，而不會有療效，濃度太大，其療效也不會隨之提高。2 給藥時間間隔根據(jù)藥物半衰期來確定給藥時間。頭孢曲松的血清半衰期長達(dá)8小時，可每天給一次，輕癥12g，肌注或靜點，重癥24g靜點；派拉西林血清半衰期短，僅1小時，每天給藥46次

8、，輕癥46g肌注，重癥816g靜滴。給藥間隔時間還與抗生素后效應(yīng)PAE有關(guān)（細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)），故可適當(dāng)延長給藥間隔時間。3 給藥方式：輕癥或消化道感染可口服途徑給藥中度可im嚴(yán)重可iv（六） 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指征見附件（二）四聯(lián)合藥物作用分類禁忌（一） 抗菌藥物作用分類1 繁殖期殺菌劑（快速殺菌劑）：內(nèi)酰胺類多肽類磷霉素2 靜止期殺菌劑（慢效殺菌劑）：氨基糖甙類多粘菌素3 快速抑菌劑：四環(huán)素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯林可霉素4 慢速抑菌劑：包括磺胺類 聯(lián)合應(yīng)用：增加療效，減少毒副作用 協(xié)同作用：兩種相加之和 無關(guān)作用：各自作用 拮抗作用：各自作用（二） 聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：1 病原菌尚不明確危重

9、細(xì)菌感染2 單一不能控制的混合感染3 單一不能控制的嚴(yán)重感染4 長療程治療易產(chǎn)生耐藥性5 減少毒副作用聯(lián)合：1 繁殖期殺菌劑（頭孢菌素）靜止期殺菌劑（氨基糖甙類）頭孢硝基咪唑類：治療需氧與厭氧菌氟喹諾酮類氨基糖甙類2 繁殖期殺菌劑（青霉素類）快速抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯）拮抗作用3 繁殖期殺菌劑（萬古霉素）+靜止期殺菌劑（氨基糖）作用增強，毒性增強，不宜聯(lián)合4 紅霉素與氯霉素?zé)o協(xié)同作用5 抗結(jié)核因?？沙霈F(xiàn)耐藥性故常三聯(lián)藥物不良反應(yīng)： 指使用正常劑量出現(xiàn)有害的與使用目的無關(guān)反應(yīng)：1 特異性反應(yīng)2 過敏性反應(yīng)3 毒性反應(yīng)4 耐藥性反應(yīng)5 二重感染五、細(xì)菌性感染經(jīng)驗治療選藥方案（一） 經(jīng)驗治療選藥原則1 經(jīng)

10、驗治療不能忽視病原學(xué)診斷 在給病人抗菌藥物治療前采集標(biāo)本送病原學(xué)檢測，以提高檢出率，為支持經(jīng)驗選藥提供科學(xué)依據(jù)。2 確定感染性質(zhì) 輕型的社區(qū)獲得性感染和初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株感染、難治性感染應(yīng)盡快確定感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用殺菌類作用強的抗菌藥物。有局部病灶者需同時進(jìn)行局部治療，引流和病灶清除術(shù)。3 藥物的理化性質(zhì)、藥代動力學(xué)特點，如藥物溶媒的選用、使用方法、組織分布諸多因素均應(yīng)是經(jīng)驗治療考慮的要素。（二） 臨床常見感染性疾病經(jīng)驗選用方案見附件（三）六、抗菌藥物的毒副反應(yīng)與選藥參考（一） 腎功能不全病人選藥劑給藥方案1 選藥可用正常劑量或略減劑量者氨芐西林、阿莫

11、西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇劑量中度減少或適當(dāng)調(diào)整藥量者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類、林可霉素、頭孢呋新、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類、林可霉素、酮康唑避免使用或慎用必須減少劑量者盡量不用者氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B、氟胞嘧啶、無環(huán)鳥苷、SMZ-TMP、四環(huán)素、多粘菌素、呋喃類、咪康唑2 腎功能減退時給藥量的控制 (

12、1) 估計法腎功能減退時給藥劑量的估計腎功能試驗正常輕度損害中度損害重度損害內(nèi)生肌酐清除率ml/sml/min血清肌酐值mol/lmg/dl給藥劑量1.503-2.00490-12088.4-1331-1.5正常量0.835-1.33640-60133-1771.6-2.01/2-2/3正常量0.167-0.83510-40177-4422-51/5-1/2正常量0.16744251/10-1/5正常量(2) 腎功能減退時抗感染藥物調(diào)整的推薦劑量（附件四）（二） 肝功能不全病人選藥優(yōu)先選用的抗菌藥（正常劑量）青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、氨曲南、亞胺培南、氨基甙類、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、甲硝唑、

13、呋喃類、乙胺丁醇、萬古霉素、多粘菌素慎用或減量的抗菌藥乙氧萘青霉素、苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢哌酮、林可霉素、克林霉素、紅霉素類、5-氟胞嘧啶避免選用的抗菌藥紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、兩性霉素B、四環(huán)素、土霉素、磺胺（三） 妊娠期與哺乳期病人選藥1、妊娠期抗菌藥物的選用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全過程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用妊娠全過程可予應(yīng)用TMP甲硝唑乙胺嘧啶利福平金剛烷胺利巴韋林紅霉素酯化物磺胺藥氯霉素四環(huán)素類紅霉素酯化物氨基糖甙類喹諾酮類萬古霉素去甲萬古霉素異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因碘苷阿糖腺苷氨基糖甙類異煙

14、肼氟胞嘧啶氟康唑萬古霉素去甲萬古霉素青霉素類頭孢菌素類其他內(nèi)酰胺類磷霉素林可霉素2、 抗菌藥物在乳汁中的濃度乳汁藥物濃度母體血清藥物濃度25者 磺胺藥TMP異煙肼甲硝唑紅霉素克林霉素氯霉素 四環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、氨芐西林、羧芐西林、氟喹諾酮類乳汁藥物濃度母體血清藥物濃度25%者 阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁 、頭孢曲松、頭孢呋辛、美洛西林、呋喃妥因、苯唑西林、青霉素（四） 藥物引起新生兒的不良反應(yīng)新生兒抗菌藥物不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素磺胺藥氟喹諾酮類四環(huán)素類氨基糖甙類萬古霉素磺胺與呋喃類灰嬰綜合征腦性核黃疸軟

15、骨損害（動物）齒及骨骼發(fā)育不良、牙黃耳、腎毒性耳、腎毒性溶血性黃疸肝酶不足和腎功能發(fā)育不全，影響氯霉素的降解與排泄，是游離氯霉素濃度高磺胺替代膽紅質(zhì)與蛋白的結(jié)合位置不明藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，易致血藥濃度升高同氨基糖甙類新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（五）抗菌藥物的其它不良反應(yīng)引起其它不良反應(yīng)的常見抗菌藥物類型常見藥物預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)：可有痙攣癲癇、聽力下降和視力損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)肌肉接頭阻滯等 造血系統(tǒng)：可見貧血、粒細(xì)胞和血小板減少、再生障礙性貧血、凝血功能障礙、自身免疫性溶血性貧血、溶血尿毒綜合癥青霉素、鏈霉素及其他氨基糖甙類、萬古霉素、多

16、粘菌素B、呋喃類、亞胺培南等氯霉素、青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素類、林可霉素、鏈霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、氟胞嘧啶、磺胺、灰黃霉素、萬古霉素、利福平等青霉素、鏈霉素、氨芐西林、阿莫西林、喹諾酮、磺胺、TMP、呋喃類、兩性霉素B防止劑量過大，療程過長和靜脈滴速過快定期檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)和血常規(guī)用第三代頭孢，特別是頭孢哌酮、拉氧頭胞加用VitK1詢問過敏史、皮內(nèi)試驗、密切觀察，及時停藥二重感染廣譜抗生素盡量用窄譜抗生素，定期送標(biāo)本革蘭氏染色涂片和培養(yǎng)附件（一）抗菌藥物使用的分線管理分類首選藥物次選藥物特殊指征藥物青霉素類青霉素G、氨芐西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林-克拉維酸鉀、氨芐

17、西林-舒巴坦鈉、阿莫西林、普魯卡因青霉素阿莫西林、氨芐西林、氯唑西林萬古霉素、替考拉寧、美洛培南亞胺培南-西司他丁兩性霉素B頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢唑林（先鋒霉素V）、頭孢拉定（先鋒霉素）、頭孢克洛頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟其它內(nèi)酰胺氨曲南氨基糖苷類慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星奈替米星、卡那霉素、妥布霉素氯霉素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、阿奇霉素克拉霉素四環(huán)素類強力霉素（多西環(huán)素）四環(huán)素氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SD、SMZ-TMP、柳氮磺胺吡啶其它類甲硝唑、林可霉素、克林霉素、利福平、

18、異煙肼、磷酸素鈉、吡嗪酰胺、乙胺丁醇對氨基水楊酸鈉、利福噴丁抗真菌類制霉菌素、酮康唑氯康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶、酮康唑抗病毒類利巴韋林、阿昔洛韋金剛烷胺、阿糖腺苷中草藥制劑黃連素、板蘭根、雙黃連、抗病毒口服液、香蓮片、三金片、魚腥草注射液附件（二）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1、 綜合病征的預(yù)防用藥指征：對涉及各科病人均可出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、免疫缺陷等綜合病征應(yīng)用抗菌藥物并無效果，相反招致菌群失調(diào)，耐藥菌株產(chǎn)生。因此，只有在以下情況下才酌情應(yīng)用。綜合病征的預(yù)防用藥綜合病征預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法昏迷1、 體溫382、 周圍血象WBC12109/L，N80%3、 呼吸道分泌明顯增加（喉頭痰

19、鳴）4、 有多器官功能衰竭5、 糖尿病酮癥酸中毒6、 心肺復(fù)蘇后1、 定期進(jìn)行菌群調(diào)查2、 符合左側(cè)用藥指征中一項以上，按優(yōu)勢菌藥敏試驗選藥3、 消化道局部去污染中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞1109/L1、 成人可選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，小兒科選用大環(huán)內(nèi)酯類等藥物2、 必要時進(jìn)行腸道局部去污染細(xì)胞免疫功能低下、抗體生成障礙1、 與急性傳染病有密切接觸史2、 進(jìn)行導(dǎo)尿、安裝人工起搏器病灶活檢等侵入性操作1、 根據(jù)各種可能病原體預(yù)防用藥2、 操作前預(yù)防用藥1次2常見疾病的預(yù)防用藥常見疾病名稱預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一項者：1 疑有繼發(fā)細(xì)菌感染2 年齡3歲或60歲3 周圍

20、血象WBC10109/L，N80%針對病原菌選藥，以-內(nèi)酰胺類藥物為佳。菌尿癥下述病人需留置導(dǎo)尿者：1 妊娠期婦女，老年人2 中性粒細(xì)胞1109/L3 免疫功能低下者插導(dǎo)尿管及留置導(dǎo)尿管前半小時各服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或諾氟沙星0.2，定期尿培養(yǎng)，若出現(xiàn)菌尿盡量拔管并按優(yōu)勢均藥敏選用抗菌藥物，行治療用藥。留置導(dǎo)尿旨在拔管時追加1次藥物。腸源性感染1 重度免疫缺陷2 各種原因所致休克3 器官或骨髓移植受體4 中性粒細(xì)胞1109/L5 重癥肝炎，肝昏迷6 嚴(yán)重?zé)齻∪? 接受結(jié)腸-直腸手術(shù)者8 多器官功能衰竭危中期進(jìn)行消化道局部去污染，選用新霉素、多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素等，也可口服

21、鏈霉素及制霉菌素等。國外介紹的配方有： 多粘菌素E 100mg 妥布霉素 80mg兩性霉素B 500mg以上3種口服qid1-3天同時可用2%糊狀混合劑涂搽口腔粘膜，每日4次。也可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果選用藥物。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 風(fēng)心病、先心病，人工瓣膜患者伴有下列一項：1 進(jìn)行拔牙、扁桃腺切除或呼吸道其它手術(shù)操作2 尿路或胃腸道手術(shù)或其它侵入性操作術(shù)前靜脈用青霉素G80萬u-160萬u，術(shù)后同量q8h1-2天；青霉素過敏者可選用林可霉素0.6或慶大霉素8萬u肌注或靜滴，術(shù)前一次，術(shù)后8小時再用一次。術(shù)前用氨芐西林2g并加用慶大霉素8萬u靜滴，術(shù)后用藥q8h1天；預(yù)防腸球菌感染可用去甲萬古霉素0.4靜

22、滴1-2次（間隔8小時）真菌感染1 長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物治療的病人2 細(xì)胞免疫功能低下者3 大面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者1 經(jīng)常觀察有無表淺真菌感染（口腔、會陰部位）2 定期送咽拭子、尿、大便真菌培養(yǎng)3 如涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌，應(yīng)根據(jù)致病菌及藥敏治療風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)1 反復(fù)發(fā)作的鏈球菌咽炎的青少年2 有風(fēng)濕熱病史者3 有風(fēng)濕性心瓣膜病者長效青霉素120萬肌注，每月一次，持續(xù)5年以上（或用至25尿）。青霉素過敏者改用紅霉素0.2bid定期服用。流行性腦脊髓膜炎有密切接觸的家屬、陪護(hù)、醫(yī)務(wù)人員磺胺嘧啶1-2g/日，小兒0.25-0.5g/日，分2次，同復(fù)等量碳酸氫納。對

23、磺胺過敏者改用利福平0.4-0.6g/日，小兒10mg/Kg/天，1歲，減半，q12h2天。輸血瘧疾瘧疾高發(fā)區(qū)受血者輸血同時口服氯喹2片（每篇基質(zhì)0.15g），每天一次，連續(xù)2天。結(jié)核病1 PPD試驗陽轉(zhuǎn)需用藥物治療的糖尿病病人和未接種卡介苗的嬰幼兒2 PPD試驗陽轉(zhuǎn)活前后2次比較硬結(jié)直徑增大6mm者3 與痰菌陽性病人密切接觸的小兒及免疫功能低下的陪護(hù)人員4 有結(jié)核病史或胸片示有陳舊性結(jié)核病灶，因其它疾病需長期應(yīng)用激素或其它免疫抑制劑者雷米封成人0.3/日，小兒10mg/Kg/天，療程3-6個月百日咳近期有百日咳接觸史的7歲以下兒童紅霉素50mg/Kg/天2周，或克拉霉素7.5mg/Kg.po

24、.bid14d霍亂1 流行地區(qū)或密切接觸者2 流行期間非典型腹瀉四環(huán)素0.25 qid或強力霉素0.1-0.2 bid3天卡氏肺孢子蟲感染1 艾滋病病人2 長期應(yīng)用激素及免疫抑制劑者3 器官或骨髓移植受體SMZ 25mg/kg/天TMP 5 mg/kg/天分二次口服，持續(xù)用藥（或定期清掃）；對磺胺過敏者選用戊烷脒定期清掃。危重型腎綜合征出血熱1 24小時尿量300ml2 血肌酐442mol/L（5mg/dl）3 肺水腫、咯血青霉素G80萬u-160萬u iv q8h或頭孢噻肟鈉1g iv q8h，危重期間3-5天。重型肝炎1 肝性腦病2 流行期間非典型腹瀉3 重度腹水4 使用激素1 定期進(jìn)行咽

25、部、糞的菌群調(diào)查2 消化道局部去污染3 肝性腦病可選用頭孢噻肟鈉A組溶血性鏈球菌或肺炎球菌感染脾切除后長效青霉素120萬u，肌注，每月一次2-3年。甲亢危象頭孢噻肟鈉1g iv q8h1-3天新生兒感染的預(yù)防1 產(chǎn)婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感染2 新生兒室內(nèi)有金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、大腸桿菌等感染流行時3 有胎膜早破6小時以上，第二產(chǎn)程延長，羊水0以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、蒼白窒息等4 產(chǎn)婦生殖道有淋球菌和衣原體感染，其經(jīng)產(chǎn)到分娩的新生兒可選用青霉素20萬u q8h3天或氨芐西林0.125 iv q8h3天可分別選用苯唑西林0.1、青霉素20萬u、氨芐西林0.1，靜脈用藥q8

26、h 3天淋球菌：用1%硝酸銀滴眼衣原體：用0.5%紅霉素或1%四環(huán)素眼藥膏涂眼放療后感染1 放療后中性粒細(xì)胞1109/L2 各個部位有放射性潰瘍1 消化道去污染2 菌群調(diào)查3 根據(jù)優(yōu)勢菌選藥，用藥5-7天皮膚病感染1 大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應(yīng)用激素者2 自身免疫疾病需長期、大劑量使用激素（60mg/日）者1 定期菌群調(diào)查2 可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果針對優(yōu)勢菌選藥，選用SMZ-TMP（6個月以下嬰兒不用）或紅霉素口服3外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間及抗菌藥抗菌譜及半衰期選用抗菌藥物，一般應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)期靜脈注射1次足量抗生素或術(shù)前1/2-1

27、小時肌注。手術(shù)持續(xù)時間超過4-6小時，根據(jù)藥物半衰期，術(shù)中追加1次，圍手術(shù)期用要以用單劑量為佳，其預(yù)防效果同樣或更為滿意，毒副作用明顯減少。藥物選擇一般以第一代頭孢等第一線藥物為主，不用第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、萬古霉素（VRE MRSA感染除外）等藥物。外科預(yù)防用藥不能忽視手術(shù)技巧和無菌操作。預(yù)防用藥原則：（1） 潔凈的手術(shù)：大致分為甲、乙兩類。甲類：如疝氣、精索靜脈曲張等，原則上一般不用抗微生物制劑，如需使用，可術(shù)前一劑量，術(shù)后一劑量。使用的抗菌藥物以本表第一線抗微生物制劑為主。介入治療術(shù)中有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用亦可按此類處理。乙類：如人工關(guān)節(jié)、心臟、腦部、骨、關(guān)節(jié)等手術(shù)，原則上可使用3-

28、5天抗菌藥物，以本表第一線抗菌藥物為主。糖尿病或免疫抑制等情況若需行介入治療可按此類處理。（2） 潔凈但易受污染的手術(shù)手術(shù)也潔凈但術(shù)中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)。原則上使用抗菌藥物3天，以本表第一線抗菌藥物為主。（3） 污染的手術(shù) 對膿瘍、燒傷疤痕、皮膚移植或已感染器官進(jìn)行的手術(shù)，術(shù)錢術(shù)后使用抗菌藥物有必要性使用時可依病情發(fā)展，按抗菌藥物使用原則用藥，一般術(shù)后用藥3-7天，藥物選用按治療用藥方案進(jìn)行。附件（三） 臨床常見感染性疾病經(jīng)驗選藥方案1 常見內(nèi)科系統(tǒng)感染性疾病選藥疾病名稱誘發(fā)因素或伴隨癥狀主要致病菌首選次選或替代療程備注上呼吸道感染（原發(fā)行或繼發(fā)性

29、細(xì)菌感染60歲或3歲有鼻竇炎免疫功能降低1鏈球菌青霉素G、紅霉素、SMZco林可霉素、頭孢第一代5-7天1 上感的病原體80%以上為病毒所致，除，一般不用抗菌素藥物，上感不應(yīng)用頭孢三代、亞胺培南、頭霉素等抗菌藥物。2流感嗜血桿菌氨芐西林阿莫西林、頭孢第一代、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢克洛5-7天或癥狀體征消退3-4天 肺炎院外獲得或脾切除術(shù)后肺炎球菌青霉素G（脾切除術(shù)后肺炎需用大劑量）頭孢一代、大環(huán)內(nèi)酯類癥狀體征消失1 對萬古霉素敏感的多重耐藥G+球菌可選用萬古霉素2 肺膿腫療程6-8周以上3 亞胺培南應(yīng)用指征：a) 病原不明的嚴(yán)重感染b) 多重耐藥菌的混合感染c) 產(chǎn)超廣譜酶和型酶的G桿菌感染新生兒羊

30、水吸入性肺炎腸桿菌和厭氧菌頭孢西丁頭孢噻肟、氨芐西林、阿莫西林視病情（3周）B組溶血性鏈球菌青霉素G頭孢第一代、頭孢呋辛同上衣原體紅霉素克拉霉素、阿齊霉素10-14天支原體紅霉素多西環(huán)素、阿齊霉素、環(huán)丙沙星氣管切開、呼吸計或手術(shù)后銅綠假單胞菌哌拉西林+阿米卡星，頭孢哌酮、阿洛西林、環(huán)丙沙星頭孢他啶、替卡西林、亞胺培南/西司他丁、舒普深、他唑西林視病情而定阻塞性肺炎卡他莫拉菌大環(huán)內(nèi)酯類、阿莫西林/克拉維酸、舒氨西林氟喹諾酮類、SMZCo視病情而定4發(fā)現(xiàn)PRP（耐青霉素肺炎球菌）、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、VRSA（耐萬古霉素金葡菌）、VRE（耐萬古霉素腸球菌）者，請醫(yī)院感染科會診繼發(fā)于膿毒血

31、癥金葡菌（MSSA）苯唑西林或氯唑西林林可霉素，頭孢第一代3-4周MRSA萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素+拉氧頭孢，替考拉寧，環(huán)丙沙星+利福平大于4周，癥狀體征胸片正常后7-10天G桿菌第二代頭孢菌素+氨基糖甙類，哌拉西林、氟喹諾酮類 他唑西林，第三代頭孢菌素大于4周，癥狀體征胸片正常后7-10天產(chǎn)超廣譜酶菌株頭孢西丁+阿米卡星頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南西司他丁免疫功能低下卡氏肺孢子蟲SMZ100mg/kg.d+TMP 20mg/kg.d戊烷脒 4mg/kg.d3周軍團(tuán)菌紅霉素 0.5qid，重者加利福平 0.45qd阿齊霉素，克拉霉素，SMZCo，氟喹諾酮類4周免疫功能正常28天免疫功能缺損適

32、當(dāng)延長白色念珠菌氟康唑兩性霉素B+氟胞嘧啶胸片復(fù)查吸收后7-10天曲霉菌兩性霉素B+氟胞嘧啶伊曲康唑4周老年肺炎肺炎雙球菌G菌青霉素、一代、二代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或單用喹諾酮類三、四代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或碳青霉烯類 疾病名稱誘發(fā)因素或伴隨癥狀主要致病菌首選次選或替代療程備注敗血癥皮膚，軟組織感染擴散金葡菌（MSSA）苯唑西林或氯唑西林林可霉素，頭孢第一代癥狀消失后2周金葡菌（MRSA）去甲萬古霉素或萬古霉素拉氧頭孢+磷霉素大面積燒傷銅綠假單胞菌他唑西林或替卡西林+阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦頭孢他定、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、亞胺培南/西司他定，美洛培南、免疫功能者上述藥物+氨基糖甙類視病情而定局部可用抗

33、金黃色葡萄球菌敷料靜脈導(dǎo)管相關(guān)凝固酶陰性葡萄球菌同金葡菌-視病情定盡早拔出導(dǎo)管腸桿菌頭孢第二代+阿米卡星或慶大霉素頭孢第三代，氟喹諾酮，亞胺培南/西司他丁，他唑西林癥狀體征消失后7-10天腸外高能營養(yǎng)白色念珠菌同肺炎同肺炎同肺炎腹部盆腔手術(shù)腸桿菌+厭氧菌頭孢二代或慶大霉素+甲硝唑，他唑西林、頭孢噻肟頭孢哌酮，頭孢曲松，頭霉素類視病情定尿路感染無癥狀性菌尿癥腸桿菌阿莫西林2g三日療法，SMZ-TMP三日療法頭孢第二代，氟喹諾酮，慶大霉素3日1 導(dǎo)尿相關(guān)者宜盡早拔除留置導(dǎo)尿管2 醫(yī)院內(nèi)尿路感染的癥狀體征不典型，診斷主要根據(jù)尿液定量培養(yǎng)3 細(xì)菌L型感染需選用不同作機制藥物交替應(yīng)用，療程4周急性腎盂腎

34、炎腸桿菌阿莫西林或諾氟沙星，SMZ-TMP第二代頭孢，廣譜青霉素（美西林、哌拉西林等）7-10天或二次尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎腸桿菌阿莫西林或氟喹諾酮類第二、三代頭孢菌素、廣譜青霉素癥狀控制后或尿培養(yǎng)（）后繼續(xù)用SMZCo0.25-0.5或呋喃旦丁50-100mg qN持續(xù)6個月細(xì)菌L型大環(huán)內(nèi)酯類+氨基糖甙類阿莫西林+大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮+大環(huán)內(nèi)酯或利福平、氯霉素、多西環(huán)素4-6周下尿路感染腸桿菌阿莫西林或SMZ-TMP單劑量或1-3天氟喹諾酮類、多西環(huán)素淋球菌，支原體，衣原體見性傳播疾病見性傳播疾病見性傳播疾病 疾病名稱誘發(fā)因素或伴隨癥狀主要致病菌首選次選或替代療程備注中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染院外

35、感染腦膜炎雙球菌磺胺嘧啶首劑2g，以后1gq6h青霉素G（大劑量），頭孢噻肟5-7天青霉素800-1200萬u/日，小兒20-40萬u/kg.d,嚴(yán)重者加大劑量伴呼吸道癥狀肺炎球菌青霉素G1200-2000萬u/日（成人），小兒30-60萬u/kg.d,頭孢曲松頭孢噻肟鈉氨芐西林（劑量150-200mg/kg.d）2周癥狀體征消失，CSF正常后7天流感嗜血桿菌氨芐西林150-200mg/kg.d阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢曲松10-14天血行擴散金葡菌（MSSA）苯唑西林頭孢噻肟、頭孢曲松癥狀體征消失CSF正常后7天金葡菌（MRSA）萬古霉素萬古霉素+磷霉素耳源性變形桿菌銅綠假單胞菌他唑西林，頭孢

36、他定拉氧頭孢、美洛培南、環(huán)丙沙星、頭孢曲松同上同上手術(shù)或創(chuàng)傷見手術(shù)后深部感染同上同上視病情而定手術(shù)前30-60分鐘進(jìn)行圍手術(shù)期用藥胃腸道感染胃，十二指腸潰瘍幽門螺桿菌阿莫西林+甲硝唑（替硝唑）+膠體鉍劑（如次枸櫞酸鉍）質(zhì)子泵抑制劑阿莫西林+甲硝唑（替硝唑）+質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、阿莫西林+克拉維酸 H2受體阻滯劑7-14天幽門螺桿菌治療指征：具下述中一項：1 HP2 難治性、反復(fù)性消化道潰瘍3 有出血、穿孔需手術(shù)治療者痢疾痢疾桿菌氟哌酸、SMZ-TMP、呋喃唑酮氨芐西林、哌拉西林、氨基糖甙類癥狀消失連續(xù)二次，大便培養(yǎng)（）小兒宜選用廣譜青霉素類或第二代頭孢菌素霍亂霍亂弧菌多西環(huán)素諾氟沙星、

37、SMZCo或四環(huán)素3天小兒盡量避免用氟喹諾酮類及四環(huán)素，不能口服者可用氨卞西林其它感染性腸炎大腸桿菌等G菌諾氟沙星或慶大霉素、SMZTMP氨芐西林，第二代頭孢菌素癥狀控制后1-3天球菌性腸炎葡萄球菌或腸球菌苯唑西林+慶大霉素，頭孢一代，紅霉素萬古霉素或去甲萬古霉素，口服視病情而定原發(fā)性腹膜炎需氧或兼性厭氧菌G桿菌氟喹諾酮類+甲硝唑或頭孢二代頭孢三代視病情而定常發(fā)生于重癥肝炎、肝硬化、腎病綜合癥等疾病基礎(chǔ)上腸球菌氨芐西林、阿莫西林去甲萬古霉素同上疾病名稱誘發(fā)因素或伴隨癥狀主要致病菌首選次選或替代療程備注抗生素相關(guān)性腹瀉偽膜性腸炎難辨梭狀芽孢桿菌甲硝唑或替硝唑（口服）萬古霉素或去甲萬古霉素，口服7

38、-10天球菌性腸炎葡萄球菌或腸球菌紅霉素，第一代頭孢，苯唑西林+慶大霉素萬古霉素或去甲萬古霉素癥狀控制銅綠假單胞菌腸炎他唑西林+慶大霉素（或阿米卡星）口服多粘菌素、頭孢他定、環(huán)丙沙星癥狀控制真菌性腸炎白色念珠菌制霉菌素克霉素、酮康唑、氟康唑癥狀控制細(xì)菌性心內(nèi)膜炎院外感染草綠色鏈球菌青霉素G12002000萬u/日（成人）+氨基糖甙類頭孢第一代6-8周手術(shù)后腸球菌阿莫西林/克拉維酸或阿莫西林+慶大霉素萬古霉素、去甲萬古霉素6-8周葡萄球菌苯唑西林頭孢唑啉、頭孢噻肟鈉，MRSA用萬古霉素、去甲萬古霉素6-8周銅綠假單胞菌頭孢他定+妥布霉素亞胺培南+西司他定6周2 常見外科系統(tǒng)感染性疾病的經(jīng)驗選藥疾

39、病名稱主要致病菌首選次選或替代備注癤、癰、淋巴結(jié)炎、新生兒皮下壞疽金葡菌1 產(chǎn)青霉素酶株：苯唑西林，氯唑西林2 甲氧西林耐藥株：萬古霉素或去甲萬古霉素頭孢唑啉、利福平氧氟沙星、阿米卡星如合并厭氧菌感染，加用甲硝唑或替硝唑丹毒、蜂窩組織炎鏈球菌青霉素G氨芐西林、頭孢第一代、大環(huán)內(nèi)酯類壞死性筋膜炎需氧菌+厭氧菌阿米卡星或慶大霉素+甲硝唑、氯霉素頭孢二、三代，氧氟沙星，亞胺培南/西司他丁氣性壞疽產(chǎn)氣莢膜桿菌青霉素G（大劑量）+克林霉素頭孢唑啉、哌拉西林、氯霉素、萬古霉素高壓氧膽囊、膽管炎腸桿菌、厭氧菌甲硝唑+阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸頭霉素、頭孢哌酮、頭孢三嗪、喹諾酮類骨髓炎金葡菌林可霉素、克林霉

40、素、苯唑西林氧氟沙星，頭孢一、二代，萬古霉素MRSA首選萬古霉素慢性骨髓炎以手術(shù)引流口腔內(nèi)感染鏈球菌+厭氧菌青霉素G林可霉素，大環(huán)內(nèi)酯類，頭孢第一、二代口腔厭氧菌首選甲硝唑中耳炎、乳突炎、鼻竇炎腸桿菌，銅綠假單胞菌青霉素類+甲硝唑或氨基糖甙類+甲硝唑氧氟沙星，環(huán)丙沙星，頭孢第一代頭孢二代，頭霉素疾病名稱主要致病菌首選次選或替代備注眼外傷、眼內(nèi)手術(shù)角膜潰瘍穿孔1 金葡菌、鏈球菌2 銅綠假單胞菌3 混合感染氯唑西林、苯唑西林、林可霉素哌拉西林+阿米卡星或妥布霉素青霉素+氨基糖甙類，氯霉素阿米卡星，慶大霉素，頭孢第一代頭孢他啶，環(huán)丙沙星林可霉素，頭孢第一代，環(huán)丙沙星加局部用藥：氯霉素，病毒性用無環(huán)鳥

41、苷手術(shù)后切口感染淺部感染：1 頭面及膈以上手術(shù)2 膈下手術(shù)深部感染：1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)2 腹膜炎3 人工瓣膜心內(nèi)膜炎葡萄球菌，鏈球菌大腸桿菌及其它腸桿菌為主，可混合厭氧菌感染葡萄球菌腸桿菌+厭氧菌手術(shù)后60天內(nèi)（早期）：葡萄球菌手術(shù)后60天以上（晚期）：D組鏈球菌同皮膚軟組織感染氨基糖甙類+甲硝唑苯唑西林或氯唑西林（大劑量）氨基糖甙類+甲硝唑；哌拉西林苯唑西林或氯唑西林2g q4h4-6周 萬古霉素，阿莫西林-克拉維酸，頭孢硫脒 同皮膚軟組織感染哌拉西林+氨基糖甙類，他唑西林，頭霉菌素，廣普青霉素頭孢噻肟，氯霉素，頭孢三嗪，萬古霉素頭孢第二、三代，亞胺培南/西司他丁頭孢第一代、氧氟沙星、萬古霉素

42、萬古霉素+慶大霉素，美洛西林輕者傷口局部處理即可3 性傳播疾病選藥疾病名稱感染部位首選經(jīng)驗用藥次選或替代藥物療程備注梅毒螺旋體早期（1、2期和病期2年內(nèi)的潛伏梅毒）普魯卡因青霉素80萬u im qd10-15天芐星青霉素240萬u，肌注（兩側(cè)臀部個120萬u）每周一次2周青霉素過敏者，用多西環(huán)素0.1bid15天或紅霉素0.5qid15天23周妊娠、肝臟受損不用四環(huán)素，改用紅霉素（不用無味紅霉素）晚期（病程2年以上的3期及2年以上潛伏梅毒）普魯卡因青霉素80萬u im qd1520天，間隔2周后重復(fù)一療程芐星青霉素240萬u，肌注，每周一次3周青霉素過敏者用，多西環(huán)素0.1bid30天或紅霉素

43、0.5qid30天34周同上妊娠期梅毒普魯卡因青霉素80萬u im qd10天青霉素過敏者，紅霉素0.5qid15天妊娠早、中、晚期（每3個月）用一療程先天性梅毒芐星青霉素5萬ukg.次，qd1014天青霉素過敏者，紅霉素口服，使用30天34周新生兒（母親患梅毒）出生后用普魯卡因青霉素5萬ukg.次，qd10天心血管梅毒普魯卡因青霉素80萬u im qd15天，共34療程，二療程之間相隔15天對青霉素過敏者用多西環(huán)素0.1bid30天,休息1530天，再用30天8歲以下不用多西環(huán)素神經(jīng)梅毒青霉素G240400萬u iv q8h14天，共用34療程，療程間隔15天或普魯卡因青霉素120萬u im

44、 qd15天繼用芐星青霉素240萬u，每周1次34周多西環(huán)素100mg bid po 12天（青霉素過敏時）為防止大劑量青霉素引起的赫氏反應(yīng)，首劑青霉素宜小疾病名稱感染部位首選經(jīng)驗用藥次選或替代藥物療程備注真菌感染淺表部位感染制霉菌素或克霉唑或咪康唑霜外用嚴(yán)重者口服伊曲康唑視病情而定口腔鵝口瘡用制霉菌素懸液搽口腔伊曲康唑?qū)装_有較好療效腸道感染制霉菌素酮康唑3-7天泌尿道或肺部感染酮康唑或氟康唑兩性霉素B+氟胞嘧啶視病情而定中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染兩性霉素B+氟胞嘧啶氟康唑、大蒜素同上軍團(tuán)菌病肺炎紅霉素多西環(huán)素或利福平3周鼠咬熱小螺菌鼠咬熱念珠狀鏈桿菌鼠咬熱青霉素G紅霉素、四環(huán)素、氯霉素7-14天有心

45、內(nèi)膜炎時，青霉素劑量加大，療程3-4周兔熱病（土拉桿菌病）鏈霉素四環(huán)素、氯霉素7-10天合并腦膜炎者用氯霉素，療程10-14天 附件（四）腎功能減退時抗感染藥物的劑量調(diào)整藥物正常治療量(1)(Ccr1.503ml/s)腎功能減退(Ccr ml/s)時調(diào)整劑量(2)0.835-1.3360.167-0.8350.167青霉素氨芐西林阿莫西林哌拉西林氨芐西林-舒巴坦替卡西林-克拉維酸頭孢唑啉頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢克洛頭孢尼西頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢替坦頭孢克肟拉氧頭孢頭孢毗肟氨曲南亞胺培南慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星萬古霉素替考拉寧紅霉素克拉霉素阿奇霉素克林霉素氯霉素

46、多西環(huán)素甲氧芐啶甲硝唑環(huán)丙沙星氧氟沙星兩性霉素B氟胞嘧啶氟康唑異煙肼乙胺丁醇利福平毗嗪酰胺乙硫異煙胺阿昔洛韋更昔洛韋Stavudine膦甲酸疊氮胸苷戊烷脒乙胺嘧啶40 萬-400萬q6h0.25-2g q6h0.25-0.5g q8h3g q4h3g q6h3.1g q4h1-2g q8h0.25-0.5g q6h po1g q6h0.75-1.5g q8h2g q8h0.25g q8h po1g q24h2g q8h2g q8h1-2g q12h2g q8h1-2g q12h0.2g q12h po2g q8h1-2g q8h1-2g q8h0.5g q6h1.7mg/kg q8h1.7mg/kg q8h2mg/kg q8h7.5mg/kg q12h