1、北京市順義區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務慢病管理工作手冊目 錄一、社區(qū)慢性非傳染性疾病管理規(guī)范二、社區(qū)高血壓患者管理規(guī)范附表1：高血壓分級、危險分層表附件2：高血壓規(guī)范管理級別首次評定表三、高血壓隨訪流程圖四、高血壓隨訪記錄表五、社區(qū)糖尿病患者管理規(guī)范六、糖尿病隨訪流程圖七、糖尿病隨訪記錄表八、慢病管理指標說明一、社區(qū)慢性非傳染性疾病管理規(guī)范1、成立順義區(qū)社區(qū)慢病管理工作領導小組，社區(qū)慢病管理工作在領導小組的組織下實施，區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心負責總體部署和考核監(jiān)督，區(qū)CDC健康教育所負責業(yè)務指導和質量控制。2、社區(qū)慢病管理工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效考核內(nèi)容，區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心和區(qū)CDC健康教育所負責考核

2、指標修訂并組織實施。3、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立由一把手任組長的慢病管理工作領導小組，負責慢病管理工作的總體部署；社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立慢病管理小組，負責慢病管理工作的具體實施。參加過北京市慢病管理骨干培訓班的人員作為本單位骨干師資，負責慢病管理小組的組織培訓。4、每3年至少完成一次社區(qū)診斷，獲取高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等五種慢性非傳染性疾病的患病率。5、社區(qū)衛(wèi)生服務機構通過建立居民健康檔案、開展健康體檢、門診就診時對慢性非傳染性疾病進行篩查，確定高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢病病人及高危人群。6、社區(qū)衛(wèi)生服務機構掌握本轄區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢性非傳染性疾

3、病患病基本情況，及人群主要慢病危險因素分布情況。對慢性病患者和高危人群登記造冊、分類建檔和管理。7、社區(qū)衛(wèi)生服務機構對轄區(qū)內(nèi)主要五種慢性非傳染性疾病實施一般性管理，通過非藥物治療和藥物治療，提高防治知識水平，控制危險因素水平，減少其并發(fā)癥的發(fā)生。運用中醫(yī)理論開展中西醫(yī)結合防治一體化服務。慢性病一般管理率達到60%，規(guī)范管理率達到60%。8、社區(qū)衛(wèi)生服務機構通過健康教育、行為干預、用藥指導、定期隨訪等形式開展慢性非傳染性疾病管理工作，提高患病人群的血壓、血糖控制率。二、社區(qū)高血壓患者管理規(guī)范1、掌握本轄區(qū)高血壓患者具體情況，健康檔案分類標注。每年更新高血壓患病底數(shù)，對于新增的高血壓患者，應及時納

4、入管理。2、轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民，每年第一次在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診時為其測量血壓。3、對第一次發(fā)現(xiàn)血壓140/90mmHg的居民在除去可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入健康管理，對可疑繼發(fā)高血壓患者及時轉診。4、依據(jù)高血壓患者的癥狀體征和危險因素水平，進行血壓分級、分層評估，并實行分級管理（詳見附表1）。一級管理：對于低?；颊撸辽?個月隨訪一次；二級管理：對于中危患者，至少2個月隨訪一次；三級管理：對于高危、很高?；颊撸辽?個月隨訪一次。5、對全年血壓控制情況進

5、行綜合評價，具體依據(jù)如下：優(yōu)良：全年有75%以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下；尚可：全年有50%以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下；不良：全年有50%以下時間血壓記錄在140/90mmHg以下。6、社區(qū)隨訪管理可以采取門診隨訪管理、社區(qū)個體隨訪和電話追蹤隨訪等形式。每次隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的情況。隨訪內(nèi)容包括血壓動態(tài)變化情況、健康行為的改變情況，藥物治療情況以及督促患者定期進行相關化驗檢查。每次隨訪后及時將相關信息記入隨訪手冊，作為考核依據(jù)。7、對高血壓患者進行有針對性的健康教育，開展健康行為指導干預，應用中醫(yī)藥方法開展健康管理。8、每年為高血壓患者進行一次健康體檢

6、，農(nóng)村戶口的患者可與農(nóng)民體檢一并開展。城鎮(zhèn)戶口的患者參照農(nóng)民體檢項目開展體檢，可與社區(qū)隨訪相結合。9、每年通過高血壓知曉率、管理覆蓋率、規(guī)范管理率、血壓控制率、高血壓防治知識知曉率總體評價防治效果。10、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，醫(yī)務人員要主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。11、具體管理要求及標準參照北京市衛(wèi)生局編制的常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊高血壓分冊。附表1高血壓分級、危險分層表高血壓分級類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓120和80正常高值120139或8089高血壓140或901級高血壓140159或90992級高血壓160179或10010

7、93級高血壓180或110單純收縮期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別，則以較高的分級為準。高血壓危險分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級SBP：140159或DBP：90992級SBP：160179或DBP：1001093級SBP：180或DBP：110.無其他危險因素低危中危高危.12個危險因素中危中危很高危. 3個危險因素或靶器官損傷或糖尿病高危高危很高危.并存臨床情況很高危很高危很高危附件2高血壓管理級別首次評定表姓名 年 月 日項目內(nèi)容評定結果血壓值危險因素性別年齡吸煙高血脂早發(fā)心血管病家族史身高 體重 BMI腰圍缺乏體力活動高敏C反應蛋白3mg/L或C

8、反應蛋白10mg/L靶器官損害心電圖或超聲心動示左心室肥厚動脈壁增厚血清肌酐輕度增高微量蛋白尿糖尿病有 無并發(fā)癥腦血管病心臟疾病腎臟疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變其他危險度分層管理級別三、高血壓管理流程健康教育血壓正常 一級管理控制良好的進入下一年隨訪管理每3個月隨訪一次，填寫隨訪表 登記血壓異常者年度評估社區(qū)人群能確診 二級管理 根據(jù)危險度分層 每2個月隨訪一次，填寫隨訪表 確定管理級別 符合轉診條件的轉上級醫(yī)院 三級管理 每月隨訪一次，填寫隨訪表 不 能 確 確診 平穩(wěn)后 診 上級醫(yī)院 病情危急患者適當處理后及時轉院 四、順義區(qū)社區(qū)高血壓患者分級管理隨訪表（20 年度）姓名 性別 年齡 聯(lián)系電

9、話 檔案號 管理分級 一級管理 二級管理 三級管理 隨訪日期隨訪項目隨訪方式1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話自覺癥狀頭痛、頭暈心悸、胸悶呼吸困難其他體格檢查血壓（mmHg）心率（次/分）BMI(kg/m2) 下肢浮腫眼底其他輔助檢查血糖TCTGLDL-CHDL-C尿常規(guī)BUNCr心電圖其他生活方式指導日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運動情況分鐘/次 次/周 是否減少攝鹽心理調(diào)整1良好2一般3差遵醫(yī)行為1良好2一般3差干預指導 用藥情況藥物不良反應服藥依從性1規(guī)律2間斷3未服藥物名稱用法藥物名稱用法藥

10、物名稱用法用藥指導并發(fā)癥腦出血腦缺血心絞痛心肌梗死其他轉診轉診原因轉診機構隨 訪中醫(yī)辨證及干預指導接診醫(yī)師下次隨訪時間 年度體檢情況年度評估及分級管理變更情況全年血壓達標 次 1優(yōu)良 2尚可 3不良危險因素個數(shù)： 并發(fā)癥：1、 2、 3、 管理級別：原： 一級 二級 三級 現(xiàn)改為： 一級 二級 三級責任醫(yī)師： 五、社區(qū)糖尿病患者管理規(guī)范1、掌握本轄區(qū)糖尿病患者具體情況，健康檔案分類標注。每年更新糖尿病患病底數(shù)，對于新增的糖尿病患者，應及時納入管理。2、社區(qū)醫(yī)生對具有糖尿病典型癥狀和體征的門診病人，要建議病人通過篩查實驗進行診斷，對確診的糖尿病病人納入社區(qū)健康管理。3、依據(jù)血糖控制情況、有無并發(fā)

11、癥及患者的依從性將糖尿病患者分為常規(guī)管理和強化管理。常規(guī)管理適用于血糖控制平穩(wěn)、無明顯并發(fā)癥的患者；強化管理適用于血糖控制不佳、有糖尿病并發(fā)癥、且管理依從性較好的患者，常規(guī)管理對象每年隨訪不少于6次，強化管理對象不少于9次。4、社區(qū)隨訪管理可以采取門診隨訪管理、社區(qū)個體隨訪和電話追蹤隨訪等形式。每次隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的情況。隨訪內(nèi)容包括病史體檢、非藥物治療情況、藥物治療情況以及相關化驗檢查情況。每次隨訪后及時將相關信息記入隨訪手冊，作為考核依據(jù)。5、依據(jù)全年血糖平均值判斷血糖控制效果，具體依據(jù)如下：理想：空腹血糖：4.4-6.1mmol/L，餐后2h 4.4-8.0 mmol/L；

12、良好：空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2h 10.0 mmol/L；差：空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2h 10.0 mmol/L。6、對糖尿病患者進行有針對性的健康教育，開展健康行為指導干預，應用中醫(yī)藥方法開展健康管理。7、每年為糖尿病患者進行一次健康體檢，農(nóng)村戶口的患者可與農(nóng)民體檢一并開展。城鎮(zhèn)戶口的患者參照農(nóng)民體檢項目開展體檢，可與社區(qū)隨訪相結合。建議患者每年自費進行一次糖化血紅蛋白、頸動脈超聲和眼底檢查。8、每年通過糖尿病管理覆蓋率、規(guī)范管理率、糖尿病控制達標率、糖尿病防治知識知曉率總體評價防治效果。9、糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，醫(yī)務人員要主動與患者聯(lián)系

13、，保證管理的連續(xù)性。10、具體管理要求及標準參照北京市衛(wèi)生局編制的常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊糖尿病分冊。六、糖尿病管理流程健康教育血糖正常 控制良好進入下一年隨訪管理一般管理每年隨訪不少于6次，填寫隨訪表年度評估登 記血糖異常者社區(qū)人群能確診 確定管理級別 符合轉診條件的轉上級醫(yī)院強化管理 每年隨訪不少于9次，填寫隨訪表 不 能 確 確診 平穩(wěn)后 診 上 級 醫(yī) 院 病情危急患者適當處理后及時轉院 七、順義區(qū)社區(qū)糖尿病患者管理隨訪表（20 年度）姓名 性別 年齡 聯(lián)系電話 檔案號 管理分級 常規(guī)管理 強化管理 隨訪日期隨訪項目隨訪方式1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家

14、庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話自覺癥狀多飲多食多尿消瘦視力模糊手腳麻木其他癥狀體征血壓（mmHg）心率(次/分)BMI(kg/m2) 足背動脈搏動其他輔助檢查空腹血糖糖化血紅蛋白TCTGLDL-CHDL-C尿常規(guī)BUN、Cr尿微量白蛋白心電圖其他生活方式指導日吸煙量（支）日飲酒量（兩）主食（兩/天）運動情況分鐘/次 次/周 心理調(diào)整1良好2一般3差遵醫(yī)行為1良好2一般3差干預指導藥物治療藥物不良反應低血糖反應服藥依從性1規(guī)律2間斷3未服藥物名稱用法藥物名稱用法藥物名稱用法用藥指導并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病足其 他轉診轉診原因轉診機構隨 訪中醫(yī)辨證及干預指導接診醫(yī)師 下次隨訪時間年度體檢情況年度評估及分級管理變更情況全年血壓控制： 1優(yōu)良 2尚可 3不良全年血糖控制： 1優(yōu)良 2尚可 3不良并發(fā)癥：1、 2、 3、 管理級別：原： 常規(guī) 強化 現(xiàn)改為： 常規(guī) 強化 責任醫(yī)師： 八、慢病管理指標說明一、 高血壓管理率=年內(nèi)已管理的高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓估計患病人數(shù)*100%（轄區(qū)高血壓估計患者人數(shù)指依據(jù)最近公布的北京市高血壓患病率及本轄區(qū)人口數(shù)