1、高血壓診治流程與關(guān)鍵技術(shù) 目錄：1. 發(fā)展歷史2. 定義3. 血壓沿革4. 高血壓分級5. 危險因素和代謝綜合癥6. 更加基礎(chǔ)的定義7. 高血壓病人的評估8. 血壓測量9. 實驗室和其他測試10. 治療方法11. 生活方式改變12. 藥物治療13. JNC 7算法14. 強適應(yīng)癥15. 1級高血壓治療16. 2級高血壓治療17. 聯(lián)合藥物應(yīng)用的發(fā)展18. 復(fù)雜聯(lián)合藥物應(yīng)用19. 是否有理由支持特定的降壓藥物20. 鈣離子拮抗劑21. ACE阻滯劑22. 血管緊張素受體阻滯劑23. 特殊條件24. 治療不足反映25. 治療不當(dāng)?shù)南嚓P(guān)反映26. 不適當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)合27. 非降壓藥物的沖突28. 2級

2、高血壓29. 高血壓急癥30. 療效在美國，高血壓病是內(nèi)科醫(yī)生面對的最多的慢性病。盡管如此，仍然沒有一個直接和準(zhǔn)確的描述它的方法。高血壓最直接地被描述為一種臨床發(fā)現(xiàn)的血壓升高的現(xiàn)象，但大多數(shù)專家現(xiàn)在認識到高血壓是一種心血管、腎臟和代謝異常的一種綜合表現(xiàn)。高血壓病的表型有許多不同的特征，預(yù)示著高血壓病可能是不同的潛在異常病理狀態(tài)的一種反映。從積極的方面來看，降低高血壓的有效的藥物和生活方式管理至少為臨床醫(yī)生提供了一種有用的工具來控制高血壓并且改善了患者的預(yù)后。發(fā)展歷史4000多年以前，觀察者記錄到一種很強的脈搏，是惡性預(yù)后的預(yù)兆，此現(xiàn)象尤其在老年人為明顯（1）?？赡墚?dāng)代高血壓的真正認識來源于Br

3、ight 在1836的一個報告，該報告提示患有腎臟疾病的患者有遭受大血管病變的傾向，并且常常死于卒中（2）。近年來腎臟和循環(huán)系統(tǒng)的緊密聯(lián)系，可能由于是高血壓和腎素-血管緊張素機制的激活之間的相互作用，仍然是我們理解高血壓的基石之一。在20世紀(jì)初期，Korotkoff的研究顯示血管搏動聲音對于預(yù)測血壓值的價值，此研究幫助臨床醫(yī)生建立了測量血壓的實用的常規(guī)方法（3）。作為醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中逐漸變成人們熟知的一個范例，高血壓接下來的兩個發(fā)展源自于產(chǎn)業(yè)化。第一個發(fā)展來自于生命保險行業(yè)的發(fā)展，當(dāng)時美國保險精算師協(xié)會報告了血壓測定和預(yù)期壽命的密切關(guān)系。在某種程度上，這些在80年前公布的數(shù)據(jù)，給予我們提供了目前

4、積極控制高血壓的理性。如果沒有從產(chǎn)業(yè)化的第二個貢獻，尤其是沒有能有效降低血壓的藥物的發(fā)明，這些成績也不可能實現(xiàn)。利尿藥作為最早的降壓藥物在20世紀(jì)50年代被證實有效，并且其作用仍然不可替代。在過去的50多年里，大部分治療高血壓的進展依靠于更新、選擇性更高，并且患者的耐受性更好的藥物的發(fā)展。最近公布的一份簡潔的報告向我們揭示了這些令人欣喜的進展。值得注意的是這份報告的作者（Dr. Edward Freis），他在1967年通過第一個臨床試驗揭示了抗高血壓藥物的巨大作用，通過降壓藥物和安慰劑的對比，提示降壓藥物顯著減少了心血管事件和死亡的發(fā)生。 定義高血壓病可以被不同的形式來定義。首先，它可以籠統(tǒng)

5、地被描述為血管壓力升高；其次，它可以被定義為心血管危險因素綜合征的一部分，包括升高的血管壓力和潛在的血管功能異常；最后可以經(jīng)驗性地認為是一種高危狀態(tài)，通過適當(dāng)?shù)闹委煟@種心血管事件的不良預(yù)后可以得到改善。血壓壓力目標(biāo)自早期的保險精算數(shù)據(jù)顯示出血壓和心血管事件的聯(lián)系之后，一些前瞻性的觀察結(jié)果給予這種聯(lián)系以有力的支持。比如說，多危險因素干預(yù)試驗是一組入選了青、中年男性長期隨訪序列研究，該研究顯示收縮壓和舒張壓一樣能預(yù)示繼發(fā)卒中和心血管事件的發(fā)生（7）。一個納入100萬人的meta分析詳細研究了血壓和主要預(yù)后的關(guān)系。如圖25-1所示，不管任何年齡，血壓水平很明顯是冠狀動脈和腦卒中致死的主要的決定因素

6、之一。收縮壓每增高20mmHg，不良事件的發(fā)生率大概會增加一倍?？紤]到人口基數(shù)的因素，血壓僅差別1mmHg，不良事件的發(fā)生會加倍。同樣的數(shù)據(jù)（8）也表明年齡也是不良事件發(fā)生的決定因素之一（9）。對于高危因素的高血壓病患者降低其血壓的臨床試驗也得出了相似的結(jié)論。（10）HOT試驗（Hypertensive Optimal Treatment）對比了非常積極的降壓治療和不積極的降壓治療的效果，進行非常積極降壓治療的患者顯著地減少了臨床事件，尤其是同時還患有糖尿病的患者，效果更明顯。與此相似，英國前瞻糖尿病研究對比了非常嚴(yán)格控制血壓和不嚴(yán)格控制血壓的效果，表明非常嚴(yán)格控制血壓能夠有效預(yù)防心血管和糖尿

7、病的終點事件。實際上，高血壓臨床試驗的meta分析得出以下結(jié)論，降壓治療的臨床效果主要取決于血管壓力的改變。(12)最近的Valsartan（VALUE）試驗表明（13），有效控制收縮壓的目標(biāo)值為140mm Hg。如圖25-2所示，不管是應(yīng)用纈沙坦還是應(yīng)用氨氯地平的藥物用法，此目標(biāo)均能夠顯著減少心血管事件，卒中和死亡率。主要由于這些原因，國立預(yù)防、監(jiān)測和治療高血壓聯(lián)合會發(fā)表的最新的報告（JNC-7）非常注重界定高血壓病（14）。此委員會推薦的血壓標(biāo)準(zhǔn)歸納于表25-1，應(yīng)該引起認真的思考。高血壓分級JNC推薦高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為140/90 mmHg或以上，不管是收縮壓或舒張壓符合，診斷均成立。如

8、果血壓低于160/100 mmHg歸為高血壓病級，高于160/100 mmHg歸為高血壓病級。后面的討論將詳述此標(biāo)準(zhǔn)對于如何起始治療高血壓的意義。值得注意的是，此診斷和治療的決定不考慮年齡、人口統(tǒng)計學(xué)特征或是否為多病共存的影響。總的來說，血管壓力是首要的標(biāo)準(zhǔn)。主要的例外是對于還有糖尿病或慢性腎病的患者，140/90mmHg不是判斷的標(biāo)準(zhǔn)，此時血壓為130/80mmHg即可診斷高血壓，病應(yīng)開始治療。這種明顯簡化的分級標(biāo)準(zhǔn)并不是說，JNC沒有意識到多種伴隨著高血壓的心血管危險因素的重要影響。其實，它暗示著JNC的此種信念，就是因為高血壓病一般來說不容易控制，大量的高血壓患者得不到治療或者治療不足，

9、這種單獨給予血壓水平的直接推薦易于被醫(yī)療機構(gòu)理解而采取治療措施。英愛強調(diào)的是，一般患者的降壓標(biāo)準(zhǔn)是低于140/90mmHg，對于糖尿病或慢性腎病的患者，降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于130/80mmHg。為什么JNC選擇這個特定的血壓標(biāo)準(zhǔn)？畢竟從圖25-1可以看出，收縮壓為115mmHg甚至更低可以得到更好的預(yù)后。簡單地說，JNC依據(jù)的是關(guān)于降低血壓減少臨床事件的公開發(fā)表的臨床試驗。而大多數(shù)臨床試驗將它們的血壓治療目標(biāo)控制在140/90mmHg左右。當(dāng)然，收縮壓低于降壓標(biāo)準(zhǔn)是低于140mmHg的目標(biāo)明顯減少了臨床事件的發(fā)生（如圖25-2所示）。吸引我們的是，降壓目標(biāo)是否可以更低？我們?nèi)匀黄诖朔N臨床試驗的證

10、據(jù)，這樣可以更好地改善高血壓患者的預(yù)后。作為一種過渡性的概念，JNC將血壓為120/80mmHg139/89mmHg之間定義為血壓高值。盡管沒有推薦對這類群體進行藥物干預(yù)（除了糖尿病和腎病患者），JNC指出生活方式的改變至少可以減少年齡相關(guān)的血壓升高，延緩高血壓病的發(fā)生。 危險因素和代謝綜合癥 高血壓通常與脂質(zhì)異常，糖代謝異常和肥胖一起歸類為心血管病的危險因素。有時被稱為代謝綜合癥、X綜合癥和高血壓病綜合癥（15）。沒有一種名稱是完全令人滿意的，因為臨床表現(xiàn)是多樣的。因為心血管和腎臟改變經(jīng)常是這類危險因素共同影響的結(jié)果之一，因此限制了這類名詞如“代謝性”的準(zhǔn)確性。非常有趣的是這類危險因素可以在

11、生命的早期出現(xiàn)。已有證據(jù)表明高血壓父母所育的正常血壓后代存在代謝異常改變的證據(jù)，比如存在微量蛋白尿，左心室結(jié)構(gòu)和功能的改變，或者存在動脈硬化（15）。目前還不確定這些家族是因為遺傳傾向還是僅僅是因為外界環(huán)境一致。同時應(yīng)該指出的是，代謝綜合癥的定義是主觀的，可能不能真實地反映出由一種潛在病因?qū)е碌木C合癥（16）。 盡管存在這些矛盾，但毫無疑問的是，這些代謝性的、心血管和腎臟的改變普遍和高血壓相關(guān)，并且肯定導(dǎo)致個體的心血管風(fēng)險增加。對于考慮這些并存癥，歐洲高血壓協(xié)會（ESH）（17）的官方指南和JNC的指南大相徑庭。簡單地說，歐洲高血壓協(xié)會指南積極支持給予合并多種危險因素的患者更早和更積極的治療措

12、施，即使血壓只是輕微升高。同時允許給予不合并其他危險因素的高血壓患者在開始治療前給予更長的觀察期。 有一點是肯定的。所有的指南都指出，每個病人都應(yīng)該應(yīng)用已知的心血管病危險因素進行評價。如果存在危險因素，應(yīng)該對危險因素進行有效的干預(yù)。一個重要的例子是：足夠的證據(jù)表明，對高血壓病人進行抑制（降脂）治療，即使他們的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平?jīng)]有達到傳統(tǒng)的治療水平，仍然可以有效地減少心血管病的不良事件。 基礎(chǔ)定義 美國高血壓協(xié)會的一個研究小組發(fā)表了一個高血壓定義的重要論文（19）。這個論文關(guān)于高血壓的定義較JNC(14)和ESH（17）的定義更加的客觀，結(jié)合了血壓水平和其他臨床征象來定義。這

13、個更加基礎(chǔ)的定義視高血壓為一種影響心肌組織和動脈的結(jié)構(gòu)功能改變的疾病，其中包含了其他腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的潛在異常。高血壓明顯有基因多樣性的影響，血壓升高（盡管此征象很重要），應(yīng)該是一種潛在異常疾病的征象。表25-2美國高血壓協(xié)會的一個研究小組推薦的高血壓分級。在考察患者的狀態(tài)時，除了考慮到血壓水平之外，同時也考慮到高血壓伴發(fā)的危險因素，這些因素同時也是心肌結(jié)構(gòu)和功能改變的證據(jù)。分級正常1級高血壓2級高血壓3級高血壓血壓水平和心血管病狀態(tài)血壓正?；蛭⒏咔覜]有確定的心血管病偶爾或間斷血壓升高持續(xù)血壓升高或進展期心血管病顯著持續(xù)血壓升高或終末期心血管病心血管病危險因素?zé)o1個危險因素多重危險因素多重

14、危險因素早期心血管病征象無0-121且有心血管病證據(jù)靶器官損害無無 早期征象顯著損害合并或不合并心血管事件From GILE TD,Berk BC,Black HR, et al.on behalf of the Hypertension Wrting Group.Expanding the definition and classification of hypertension.J Clin Hypertension 2005;7:505-512,with permission. 臨床上非常有力的證據(jù)支持了此種觀點。高血壓病人根據(jù)他們的不同表型進行區(qū)分，比如依據(jù)腎素水平測量，年齡，體重，或

15、者器官的結(jié)構(gòu)功能改變（如左心室、小動脈和大動脈的硬化水平）（20），從應(yīng)用的角度來講，這種定義沒有提供一種簡化的實踐指南。另一方面，這種初步的工作提供了介入高血壓治療的不同復(fù)雜階段的步驟，如果能夠精確描述，將會提供不同的最佳治療的策略。高血壓病人的評估 盡管評估和診斷一個人可能患有高血壓病相對簡單，但對患者來說卻有終生的意義。一般來說，血壓升高對于診斷高血壓是足夠的，但是下面的影響也應(yīng)該考慮到：患者由于花費成本和不方便沒有定期進行隨訪、改變生活方式和服藥，同時患者擔(dān)心帶一個終生診斷的標(biāo)簽。給病人解釋高血壓病時，醫(yī)生必須說明如果高血壓病沒有得到很好的控制，會導(dǎo)致心血管事件、卒中和其他嚴(yán)重的后果。

16、對于許多病人來說，這種嚴(yán)重的事件將會人后在他們的生命中第一次出現(xiàn)。對病人的鼓勵是非常重要的，應(yīng)向患者說明高血壓的診斷不會影響到長期的預(yù)后，盡管患者承諾會密切關(guān)注自己的健康。因為出版的指南對全面評估高血壓患者提供了詳盡的信息，此處只做一些簡要說明。血壓測量高血壓的診斷必須在2到3次隨即測量中確認才能成立，最好間隔一些天。正確測量的技巧在指南中有敘述（14）。一些專家支持對于白大衣高血壓（患者在醫(yī)療機構(gòu)中血壓升高，但是在其他時間正常）的患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，此觀點值得懷疑。動態(tài)血壓監(jiān)測是一個非常有用的測試，但是如果醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)ρ獕荷咛峁┐碳ふT因，特別是患者存在其他危險因素或者心腎改變的證據(jù)，也

17、不一定需要用動態(tài)血壓監(jiān)測來確診高血壓。家庭自測血壓非常有意義，但是需注意一般家庭自測血壓通常會低于辦公室測量，因為此時測量的血壓通常是在患者血壓相對低時得出的結(jié)果。需注意，我們對于高血壓病預(yù)后的知識是建立在目前已有的臨床監(jiān)測手段上的。實驗室和其他檢測因為高血壓經(jīng)常和其他危險因素相關(guān)，實驗室檢測比如血脂、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等是應(yīng)該的。應(yīng)該測量空腹值，因為它可以幫助診斷糖尿病，并且計算脂質(zhì)代謝情況。因為是一個重要的預(yù)后因素，微量蛋白尿應(yīng)該篩查，心電圖（或超聲心動圖）也應(yīng)該用來采用評價左室肥大或其他心臟問題。所有的檢測都是相關(guān)的，因為它們對于如何選擇降壓藥物提供了很好的提示。更詳盡的推薦可以查看

18、出版的指南（14，17）。治療步驟 在確定高血壓存在后，必須做出決定怎樣開始治療。盡管大多數(shù)病人需要降壓藥物治療，有證據(jù)表明，非藥物治療方案（有時成為生活方式改變）也是有效的。對于希望改變生活方式來控制血壓的一級高血壓患者（140/90mmHg到159、99mmHg之間），可以采用3個月甚至6個月的非藥物治療方案，盡管JNC7指南偏向于更短的時間。通過改變生活方式后，根據(jù)血壓是否得到有效控制，決定是否進行藥物干預(yù)。2級高血壓患者需立即進行藥物治療。另一種可選的方案是同時開始藥物治療和改變生活方式，承諾病人如果生活方式改變后能夠使得血壓控制良好，藥物治療可以減量甚至中斷。這種方案比單獨改變生活方

19、式更加積極。畢竟，如果生活方式改變不能控制好血壓，開始藥物治療可以解釋為對病人沒有嚴(yán)格遵守生活方式的一種懲罰。不管應(yīng)用那種方案，合適的飲食和其他措施應(yīng)該貫穿于高血壓治療的全過程。生活方式改變表25-3總結(jié)了一些主要的針對高血壓病的生活方式內(nèi)容。這些內(nèi)容在其他地方也被引用過（14）?？赡茏钜俗⒁獾慕Y(jié)果是那些超重的病人血壓下降后同時也成功地減肥了。很有意思的是體重相對少的減輕后血壓經(jīng)常會下降，提示代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與了肥胖癥患者高血壓的發(fā)病過程，熱量攝取減少后幾乎立即反應(yīng)到血壓的下降。超重和肥胖癥的預(yù)后和控制講單獨論述（21）。同樣也應(yīng)關(guān)注DASH飲食。這個方案包括增加蔬菜和水果的攝入，減少

20、脂肪攝入。這種飲食可有效降低血壓，尤其在非洲裔病人更為顯著，但在家庭中卻很難控制。此飲食可獲益的研究報告基于專業(yè)的預(yù)先包裝好的食物進行的研究。還沒有確定是否此飲食長期堅持可獲得較好的收益。低鹽飲食可以降低血壓。有趣的是，此飲食可能不適合于所有的病人，但對于那些鹽敏感性的病人是有益的。對于大量飲酒的病人，有效減少酒精攝入量會使血壓受益。盡管適度飲酒可能會有心臟保護作用，但每日飲酒2杯以上通常升高血壓，從而單獨地損害健康。表25-3對高血壓病降壓有潛在益處的非藥物治療方案生活方式改變預(yù)期收縮壓降低幅度體重降低5-20mmHg/降低體重10 kg采用DASH飲食方案8-14mmHg減少食鹽攝入2-8

21、mmHg體力鍛煉4-9mmHg適度酒精攝入2-4mmHg這些生活方式改變摘自JNC7。From The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:the JNC7 report.JAMA 2003;289:2256-2572,with permission.體育運動，尤其是有氧運動，是另一種非常有用的降壓方法。此方法的一個優(yōu)點是，人們從事一種體育運動常常會堅持成一種習(xí)慣。并且堅持運動的人更容易依從其

22、他生活方式的改變，比如監(jiān)測熱量的攝入。最后一個方案，雖然不能直接降低血壓，但應(yīng)引起重視,那就是戒煙，吸煙能顯著增加心血管病并發(fā)癥的幾率。應(yīng)積極鼓勵戒煙。開始藥物治療大多數(shù)高血壓患者降壓治療的目標(biāo)是血壓低于140/90mmHg，高危組患者（比如糖尿病和慢性腎病患者）的降壓目標(biāo)是血壓低于130/80 mmHg。關(guān)于控制到這個目標(biāo)的一些控制方案是明確的，有一些是復(fù)雜甚至有爭議的。對于許多病人來說，開始治療高血壓選擇那類藥物沒有一個普遍性的結(jié)論，盡管這不是一個非常重要的問題，因為專家們普遍認識到單獨應(yīng)用一種降壓藥通常不能控制好血壓。如果聯(lián)合藥物治療，那類藥物聯(lián)合應(yīng)用最能夠有效且容易耐受地降低血壓？JN

23、C7經(jīng)常提到一個程序（圖25-3），盡管這個程序于其他指南會有所不同且在高血壓病專家中存在爭議。至少它提供了一種有用思路。生活方式改變血壓未達到目標(biāo)值（低于140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病低于130/80mmHg）開始藥物治療沒有強適應(yīng)癥有強適應(yīng)癥高血壓1級（收縮壓140-159，舒張壓90-99mmHg）大多用噻嗪類利尿劑，可以考慮ACEI、ARB、BB、CCB或聯(lián)用高血壓2級（收縮壓160，舒張壓100mmHg）大多合用2種，通常為噻嗪類利尿劑， ACEI、ARB、BB、CCB強適應(yīng)癥藥物 其他降壓藥（噻嗪類利尿劑， ACEI、ARB、BB、CCB）根據(jù)需要選用血壓未達標(biāo)最佳給藥劑量

24、或增加藥物達標(biāo)，考慮咨詢高血壓病專家圖25-3 美國高血壓病預(yù)防、檢測和治療聯(lián)合會推薦的高血壓病診斷、治療目標(biāo)、藥物選擇策略。（From The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572, with permission）強適應(yīng)癥高血壓病人經(jīng)常伴隨有其它癥狀需要特定的治療手段。比如，伴有糖尿病或腎病的高血壓病人

25、應(yīng)該有腎素-血管緊張素拮抗劑的治療，如ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）類或ARB（血管緊張素受體拮抗劑）的治療。同樣，患有心絞痛的病人應(yīng)該應(yīng)用受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑治療。很明顯，降壓藥物應(yīng)該依據(jù)這些伴隨疾病的狀況進行選擇。表25-4列舉了一些主要的強適應(yīng)癥和JNC-7推薦的藥物方案。表25-4關(guān)于伴隨有心血管或其它疾病的高血壓患者可能的藥物治療選擇摘要強適應(yīng)癥起始治療選擇臨床試驗支持心力衰竭噻嗪類利尿劑,BB,ACEI,ARB, 醛固酮拮抗劑ACC/AHA心力衰竭指南，MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVDAIRE,TRACE, ValHEFT, RALES心肌梗死

26、后BB，ACEI,醛固酮拮抗劑ACC/AHA 心梗后指南，BHAT,SAVE,CaPricorn, EPHESUS冠心病高風(fēng)險噻嗪類利尿劑,BB,ACEI,CCBALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCE糖尿病噻嗪類利尿劑,BB,ACEI,ARB,CCBNKF-ADA Guideline,UKPDS,ALLHAT慢性腎病ACEI,ARBNKF Guideline,Captopril Trial,RENAAL,IDNT,REIN AASK再發(fā)卒中預(yù)防噻嗪類利尿劑,ACEIPROGRESSFurther details of the use of these drugs, an

27、d citations for the studies from the studies from which these recommendations are derived, are provided in the JNC-7 report. From The Seventh Report of the Joint Natonal Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC-7 report. JAMA 2003;289:2560-2572, wi

28、th permission. 高血壓病1級起始治療大多數(shù)指南推薦對這類患者起始治療采用一種藥物治療。歐洲指南（17）和非洲裔美國人的指南（22）沒有特別規(guī)定采用那種藥，它們推薦病人選擇主要的降壓藥物的一種進行起始治療。JNC-7（14）似乎更偏向于應(yīng)用噻嗪類利尿劑,但這些指南也同時意識到其它藥物也可以考慮應(yīng)用。即便如此，這些推薦也一直存在爭議，不應(yīng)該盲目地接受。JNC-7偏向的噻嗪類利尿劑來自于利尿劑于安慰劑比較的臨床試驗，利尿劑能夠預(yù)防主要的臨床事件發(fā)生。此推薦的原因大多鑒于最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，降壓和降脂治療在預(yù)防心血管事件臨床研究（ALLHAT）(23)。這項前瞻性的研究比較了噻嗪類利尿劑

29、比如氯噻酮 和ACEI類藥物賴諾普利、鈣離子拮抗劑氨氯地平在高危高血壓病人中的治療效果。值得注意的是這三類藥物在主要的研究終點致命性的和非致命性的冠狀動脈事件上沒有區(qū)別但是噻嗪類利尿劑在預(yù)防卒中方面優(yōu)于ACEI類藥物，在預(yù)防心衰方面優(yōu)于鈣離子拮抗劑。因為噻嗪類利尿劑較其它藥物便宜（這種結(jié)論只針對藥品的購買價格，不包括監(jiān)測和管理患者的費用），正如ALL-HAT的作者們宣稱的，此理由導(dǎo)致了噻嗪類利尿劑被推薦為首選降壓藥物。不幸的是，此試驗的指導(dǎo)原則上存在方法學(xué)的缺陷，導(dǎo)致三種治療藥物種偏向于噻嗪類利尿劑的治療方案。還有，噻嗪類利尿劑相對于ACEI類藥物對卒中患者的優(yōu)勢只見于非洲裔美國人。關(guān)于心力衰

30、竭的診斷依然存在爭論，此原因?qū)е铝艘恍＜艺J為ALLHAT對于起始藥物選擇的推薦支持力不足（24-26）。一些特定的原因推薦的特殊藥物治療將會在后面討論。高血壓病2級起始治療大多數(shù)的指南都推薦需要降低血壓至少20/10mmHg的治療需要聯(lián)合用藥起始治療。和過去的指南比較，這是一個新的進展，盡管單獨藥物治療被普遍地接受，除非高血壓病非常嚴(yán)重的情況考慮聯(lián)合用藥。此推薦的合理性在于，因為大多數(shù)患者最終都需要1個以上藥物聯(lián)合治療，起始聯(lián)合用藥將會加快治療進程使得患者能及時地達到目標(biāo)血壓。支持快速達到目標(biāo)血壓的證據(jù)來自于最近的VALUE試驗（13），此試驗表明治療1月后測量的血壓水平是未來5年臨床事件的

31、預(yù)測因素。對于是采用兩種單獨的藥物聯(lián)合應(yīng)用還是采用固定的復(fù)方制劑（在片劑或膠囊中包括兩種成分），這些指南也已經(jīng)有了建議。很明顯，固定的復(fù)方制劑對許多病人來說更加方便，劑量更少，大多情況下更加便宜。 聯(lián)合用藥的進展有效性不是聯(lián)合降壓治療的唯一原因。副作用或有害事件同樣也可以減少。通過以下兩種方式來減少副作用或有害事件。首先，因為大多數(shù)降壓藥物為劑量依賴性，可以在相對低劑量時起到它們大部分的降壓效果，聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物可以在低劑量時提供強有力的降壓效果，同時減少有害事件。這種效應(yīng)特別和噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑或其他已經(jīng)明確為劑量依賴性副作用的藥物有關(guān)。第二個原因是聯(lián)合用藥可以通過藥物之間互相作用來抵

32、消或減少副作用。舉例說聯(lián)合應(yīng)用ARB類藥物或ACEI類藥物聯(lián)合噻嗪類利尿劑。腎素-血管緊張素阻滯劑可以噻嗪類利尿劑帶來的血鉀、葡萄糖和其他代謝方面的異常改變。另一個例子是聯(lián)合用用ACEI藥物或ARB類藥物聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗劑。應(yīng)用鈣離子拮抗劑外周性水腫，反映出鈣離子拮抗劑對于動脈比靜脈有更加緩慢的效應(yīng)，此副作用大部分可以被腎素-血管緊張素阻滯劑抵消掉，它可以使動脈和靜脈的擴張效果達到平衡，從而減少外周性水腫的發(fā)生。現(xiàn)在，有大量的ARB類或ACEI類藥物與低劑量噻嗪類利尿劑（通常為雙氫克尿噻）的固定復(fù)方制劑。同樣也有大量的受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的固定復(fù)方制劑。JNC7推薦通常更偏重于小劑量的噻

33、嗪類利尿劑，而其他指南并沒有特別強調(diào)。實際上，一種鈣離子拮抗劑與一種ACEI或ARB類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，由于能夠減少外周性水腫的發(fā)生，有很好的降壓效果而且能夠被許多患者所耐受。復(fù)雜的聯(lián)合用藥許多病人需要兩個以上的降壓藥物來達到降壓目標(biāo)。嚴(yán)格控制到合適血壓水平的臨床試驗指出通常需要3到4個藥物合聯(lián)用，尤其對于老年人或者有心血管異常史的患者。3個藥物聯(lián)用通常包括鈣離子通道拮抗劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑。如果需要第四種藥物，受體阻滯劑是一種有用的選擇。就像以前提到的那樣，應(yīng)該指出受體阻滯劑如果有應(yīng)用指征應(yīng)該早期應(yīng)用，尤其是對于還有心肌梗死、反復(fù)心絞痛發(fā)作或心力衰竭病史的患者。除了

34、核心作用制劑和一些老藥（如蛇根堿），應(yīng)該指出不同類型的鈣離子通道拮抗劑有額外的作用。如果第一種鈣離子通道阻滯劑選用，比如說是二氫吡啶類藥物氨氯地平，增加一個非二氫吡啶類藥物如維拉帕米或地爾硫卓常?？梢匀〉酶L遠的收益。偏向于特定的降壓藥有原因嗎？大量的降壓藥有時會導(dǎo)致混淆。在最近34年完成的一些臨床試驗來對比不同降壓藥物的加壓貢獻。因為血壓降低的益處是顯而易見的，這些研究沒有納入安慰劑對照，而是對比了不同類型藥物對于臨床終點事件的影響。一般情況，這些研究得出了此結(jié)論：干擾腎素血管緊張素可能是大多數(shù)降壓治療的重要策略之一，盡管這種理念應(yīng)該以控制血壓為首要目標(biāo)?？紤]這些實驗時，應(yīng)該指出一個明顯的偏

35、倚，大多數(shù)研究資金不可避免地偏重于新藥，這就意味著沒有對老藥足夠的來評估它們的貢獻。盡管如此，最近的研究為藥物選擇提供了有用的指導(dǎo)。 鈣離子通道拮抗劑和其它主要降壓藥物比較，二氫吡叮類和非二氫吡叮類藥物在預(yù)防主要的臨床事件發(fā)生和生存率方面，至少顯示了同等的作用（27，28）。一項最近的應(yīng)用氨氯地平的試驗研究了血壓輕度升高的患者（高血壓前期）但是有冠心病病史的患者，研究發(fā)現(xiàn)氨氯地平可以非常有效地減少因為心絞痛發(fā)作需要的冠狀動脈血運重建和入院（29）。VALUE試驗（13）表明，在相同的降壓作用的同時，氨氯地平與ARB類藥物在預(yù)防卒中、冠脈事件和死亡等方面一樣有效，只是在預(yù)防心力衰竭方面作用稍弱。

36、ALLHAT試驗（23）表明，基于氨氯地平的治療至少與噻嗪類利尿劑或ACEI藥物相比，在預(yù)防冠脈事件、卒中和死亡方面一樣有效。ACEI類藥物在高血壓治療中，ACEI類藥物在預(yù)防主要臨床事件方面與其它藥物顯示了相似的療效（30）。從來沒有完全證實ACEI獨立于它們的降壓效果之外的益處。在ALLHAT研究中，ACEI類藥物和利尿劑、鈣離子通道拮抗劑比較，在預(yù)防主要的致死性和非致死性的冠脈事件一樣有效，即使此試驗設(shè)計把ACEI藥物置于與其它藥物相比不利的地位。一個澳大利亞的研究表明，ACEI具有和噻嗪類利尿劑一樣的血降壓效果之外還有其它的優(yōu)勢，特別在預(yù)防心肌梗死方面（31）。最近，ASCOT 試驗（

37、Anglo Scandina Cardiac Outcomes Trial）表明（圖254），ACEI藥物合并一種鈣離子通道阻滯劑比傳統(tǒng)的受體阻滯劑/利尿劑合用在降低死亡率，預(yù)防冠脈事件和卒中方面具有更加明顯的療效。盡管ACEI藥物合并鈣離子通道阻滯劑這兩種新藥的組合在降壓方面比老藥略好，這些數(shù)據(jù)的細節(jié)分析表明這不能解釋這些新藥良好的臨床受益。 血管緊張素受體拮抗劑此類藥物是最新的一種降壓藥物，能夠有效降低血壓并且能夠很好地耐受。如圖255所示，和其它降血壓藥物一樣，ARB類藥物在預(yù)防主要的心血管事件方面至少具有相同的療效(34)。與ACEI類藥物相似，它們也適用于充血性心力衰竭。初次之外，對

38、于合并糖尿病腎病的高血壓患者，ARB類藥物顯示出可以阻滯終末期腎病發(fā)展的效果（35、36）。最近，ARB類藥物可能在其它2個領(lǐng)域的益處已經(jīng)逐漸清楚。對于高危高血壓患者（比如心電圖有左心室肥大的表現(xiàn)）減少卒中的比較，losartan較受體阻滯劑增加了25有效率。對于已經(jīng)患有缺血性卒中的患者，厄貝沙坦除了和雙氫克尿噻一樣具有相同的降壓效果外，還有減少卒中事件發(fā)生率25。 ARB類藥物區(qū)分與其它降壓藥物的另一個領(lǐng)域是房顫的預(yù)防，盡管這些數(shù)據(jù)是新發(fā)現(xiàn)的。同樣的對于左心室肥大的高血壓患者，與受體阻滯劑比較，ARB類藥物losartan能夠除了具有相同的降壓效果外，還能有效預(yù)防房顫的發(fā)生（39）。對于應(yīng)用

39、藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律且應(yīng)用可達龍的患者，增加厄貝沙坦較安危機比較，同樣可以減少房顫的復(fù)查（40）。這種潛在的重要發(fā)現(xiàn)的進一步研究尚需進行。 特殊條件因為本章主要集中討論成年人的原發(fā)性高血壓，這里將不討論妊娠高血壓的管理（這個問題最好留給手過高危妊娠知識訓(xùn)練的產(chǎn)科醫(yī)師或資深的高血壓病專家）。同樣，已經(jīng)成為一個重要的亞領(lǐng)域的兒童高血壓，也不在本章的討論范圍。應(yīng)該指出，隨著發(fā)生肥胖和代謝綜合征的青少年的增多，青少年高血壓病的發(fā)病率不可避免地增多了。治療不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)對于80%的患者合理的聯(lián)合用藥可以取得滿意的降壓效果。但對于一些病人，盡管經(jīng)過這些努力，但是仍然會出現(xiàn)治療欠佳。盡管目前有許多有用的藥

40、物，但是對于一些難治的高血壓患者仍然需要一些創(chuàng)新的藥物來取得理想的降壓效果。大多數(shù)的病例，可能應(yīng)該仔細研究為什么降壓效果不滿意。下面簡要列舉了一些治療欠佳的可能原因。依從性差很不幸的是，許多高血壓患者甚至沒有執(zhí)行他們的藥物處方，即使執(zhí)行了，也很少有人能夠始終貫徹推薦的治療方案。這種所謂藥物依從性差的解釋不能完全令人滿意；可能病人以為他們的診斷不夠準(zhǔn)確，或者他們相信生活方式的輕微改變就可以降低他們的血壓。其他病人可能簡單地采用否認的策略避免高血壓診斷所帶來的壓力。藥物的副作用可能是藥物依從性差的一個因素，但是新型的藥物一般都有很好的耐受性。費用問題可能是患者依從性差的應(yīng)該原因，應(yīng)該指出，盡管醫(yī)療

41、保障體系中藥物以最低的價格提供甚至完全免費，藥物依從性依然普遍較社區(qū)差。在評估治療效果差的結(jié)果時，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮到藥物處方?jīng)]有嚴(yán)格地被遵循的可能。 不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥就像本章所提到的，聯(lián)合用藥對于避免復(fù)雜的藥物副作用非常重要?？赡苈?lián)合用藥種最普遍的錯誤就是遺漏了利尿劑。大部分病人的飲食中含鹽量過高，而鹽是一種減弱降壓藥物效果的重要因素。如果病人不愿意改變他們的飲食飲食習(xí)慣，當(dāng)然應(yīng)該考慮應(yīng)用利尿劑（通常指雙氫克尿噻 25mg/日 ）。 沖突的非降壓藥物對癥處理的一些非降壓藥物可以引起血壓升高，并且干擾了降壓藥的作用機制。其中最普遍的一類是非摘體類抗炎藥，這類抗炎止痛的藥物經(jīng)常導(dǎo)致水鈉儲留從而升高血壓。不管傳統(tǒng)的藥物或新一代的COX2-選擇性阻滯劑都有此種作用。如果必須應(yīng)用此種藥物，同樣也有必要考慮增加一種利尿劑或增加利尿劑的劑量來減少水鈉儲留作用?？诜茉兴幨橇硪环N常見的可引起血壓升高的藥物。同樣，一些感冒藥，特別是那些含有擬交感活性和抗組胺成分的藥物，可以升高血壓。通常這類治療僅僅是為了短期內(nèi)緩解癥狀，一旦停用，他們的升高血