1、a,1,現(xiàn)代背景下的傷寒論思考,湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)博士 江建鋒,a,2,傷寒論具有永恒的魅力,第一部真正的臨床學(xué)專著 經(jīng)方流傳千古，活人無數(shù) 奠定中醫(yī)辨證論治思維方法 客觀務(wù)實(shí)的精神永遠(yuǎn)值得發(fā)揚(yáng) 張仲景是真正的實(shí)戰(zhàn)派,a,3,傷寒論的發(fā)展軌跡,任何一位醫(yī)家未能脫離傷寒論的影子 金元四大家之精彩紛呈 錢乙之六味地黃丸 張景岳之溫補(bǔ)學(xué)說 王清任之活血化瘀 明清溫病學(xué)家之繼承創(chuàng)新 對(duì)傷寒論注釋的書籍不下2000本,a,4,張仲景時(shí)代與現(xiàn)代差距,時(shí)空跨越1800余年 氣候發(fā)生明顯變化 自然環(huán)境變化 人類體質(zhì)及疾病譜發(fā)生明顯變化 生活方式發(fā)生明顯變化 社會(huì)環(huán)境發(fā)生明顯變化 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的

2、影響,a,5,傷寒論及其發(fā)展的不足,當(dāng)時(shí)藥物資源有限 對(duì)疾病某些認(rèn)識(shí)尚不足甚至錯(cuò)誤 注家在對(duì)傷寒論注解上不結(jié)合臨床 理論未能有革命性發(fā)展,a,6,傷寒論部分條文及注家存疑,a,7,胸滿不得用芍藥存疑,太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。 張仲景對(duì)所有胸滿癥狀，一律禁用芍藥，認(rèn)為斂陰之嫌，對(duì)腹?jié)M則大膽用之。郝萬山也認(rèn)為胸滿不用芍藥。但芍藥甘草湯對(duì)于臨床痙攣性疾病，比如不穩(wěn)定性心絞痛，夜間冠脈痙攣引起的胸悶，用芍藥甘草湯合用其他藥，可以起到很好的效果,a,8,大陷胸丸治法存疑,病發(fā)于陽，而反下之，熱人因做結(jié)胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如

3、柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。（大黃，葶藶子，芒硝，杏仁，甘遂，白蜜） 存疑：傳統(tǒng)解釋，本為太陽表，當(dāng)用汗解，逆用下法，引邪入里，故為結(jié)胸。正氣已傷，仍需下乎?,a,9,白虎湯證治存疑,傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之 傷寒脈滑而厥者，白虎湯主之 三陽合并，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢作枯，譫語遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出，白虎湯主之。（石膏，知母，粳米，甘草）,a,10,白虎湯存疑（續(xù)）,白虎湯主治陽明經(jīng)熱盛，迫津外出之證。脈浮一般有表證，脈滑一般有濕，水飲，此時(shí)斷不可用白虎湯，里寒，更不可用，有時(shí)可舍脈從癥。對(duì)于四肢厥冷，真熱假寒可以用，真寒者，亦不可用

4、，觀察應(yīng)該仔細(xì)。第三條，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，譫語遺尿，手足逆冷，從癥狀描述，正氣大傷，濕邪困阻脾陽，蒙蔽心包，應(yīng)益氣，扶陽，固脫，化痰，開竅,a,11,五苓散證存疑,太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。 現(xiàn)在環(huán)境：外感發(fā)熱病人，用退燒藥，出身大汗，覺口干，煩躁，難以入睡，小便少。,a,12,五苓散存疑,我的考慮：中醫(yī)上，汗出傷津，小便同源，故小便不利。治宜養(yǎng)陰生津。西醫(yī)上，汗出過多，水電解質(zhì)大量丟失導(dǎo)致血容量不足。當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充液體。而不是急于利尿。如果有必要的話，叩診膀胱，評(píng)估是否有尿潴留。,a,13

5、,對(duì)傷寒論注家存疑（一）,營衛(wèi)不和 正方：太陽中風(fēng)屬營衛(wèi)不和，衛(wèi)強(qiáng)營弱，故用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。 反方：衛(wèi)氣主防御，衛(wèi)氣強(qiáng)，會(huì)感邪嗎？營氣為陰氣，與汗同源，營弱，會(huì)有汗嗎？調(diào)和營衛(wèi)到底怎樣調(diào)和？ 個(gè)人觀點(diǎn)：桂枝湯證衛(wèi)弱營不弱，有表證，需要發(fā)汗，然本身出汗，故加白芍?jǐn)亢?，防止桂枝發(fā)汗太過，另外白芍對(duì)身體疼痛也有治療作用,a,14,對(duì)傷寒論注家存疑（二）,柴胡調(diào)和寒熱，和解少陽 小建中湯長于治療脾胃虛寒證 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。,a,15,有汗不得用麻黃，無汗不得用桂枝,麻黃湯治無汗之傷寒表實(shí)證，桂枝治有汗之傷寒表虛證，麻黃湯里亦有桂枝，麻黃桂枝合用才

6、發(fā)汗峻猛，故可改為“有汗不得用麻黃湯，無汗不得用桂枝湯”。,a,16,我的觀點(diǎn),小柴胡湯和解寒熱，原因在于柴胡與黃芩清熱，半夏生姜溫里，單純一味柴胡并不調(diào)和寒熱，主要清熱解表。 寒熱往來與惡寒發(fā)熱其實(shí)區(qū)別不是很大 小建中湯本為治療急性腹痛，也可以治療慢性腹痛，心中悸，主要在于胃部蠕動(dòng)異常，而不敢茍同郝萬山老師心臟缺血的觀點(diǎn)。,a,17,解剖定位存疑,發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。 太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤東，振振欲僻地，真武湯主之。 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之 小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（黃連，半

7、夏，瓜蔞）。 心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。 太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。,a,18,對(duì)熱結(jié)膀胱證存疑,太陽病不解，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（桃仁，大黃，桂枝，甘草，芒硝）。 太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。（水蛭，硭蟲，桃仁，大黃） 太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證

8、袛也，抵當(dāng)湯主之。 傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。,a,19,我對(duì)熱結(jié)膀胱證的思考,主證：少腹硬滿或急迫，疼痛，解黑色大便，其人如狂（神志障礙），小便自利 論證觀點(diǎn):1.少腹的位置既有膀胱，也有大腸，少腹?jié)M不一定膀胱有?。?.如果膀胱有病變，仍可以小便自利？3.陽明病里就有譫語，通過下法，可以緩解癥狀；4.原文亦補(bǔ)充說明，服后當(dāng)下血。故認(rèn)為此血結(jié)在大腸，而不在膀胱；5.對(duì)郝萬山教授之膀胱炎癥致局部血液循環(huán)障礙之觀點(diǎn)不敢茍同。,a,20,對(duì)傷寒論解剖定位思考,心下（主要在胃） 心中（一部分在胃，一部分在心臟） 胸部（心，胃） 胃中干（大腸） 膀胱（

9、大腸）,a,21,類心悸病案分析,李XX，男，77歲，退休干部，住院號(hào):159087 ，入院時(shí)間：2010.1.4 主訴：間發(fā)胸悶胸痛8年余，加重伴心悸7天 入院診斷：1.冠心病 冠脈支架置入術(shù)后 2.高血壓病 1級(jí) 高危組 ；3.糖尿病待確診,a,22,類心悸病案分析,癥狀：陣發(fā)性心下及小腹悸動(dòng)不安，每于夜間發(fā)作，自覺一股寒氣從小腹上沖，直沖心下，伴惡心欲嘔，四肢麻木，經(jīng)陪護(hù)家屬按摩四肢休息后30分鐘緩解。納一般，口不干，飲水不多，夜寐差，大便不暢，夜寐差小便可。,a,23,類心悸病案分析,體查：BP 140/90mmHg 雙肺呼吸音清，心界叩診不大，HR62bpm,律齊， 腹平軟，肝脾未及

10、，雙下肢不腫。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈滑。 輔助檢查：血脂:低密度 3.59 甘油三酯 1.87 ;頸椎片:頸椎退變; 心臟彩超：主動(dòng)脈少量返流，升主動(dòng)脈增寬；上腹彩超:脂肪肝 慢性膽囊炎并結(jié)石 ; 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：偶發(fā)房早，偶發(fā)室早，ST-T改變；全消化道鋇餐：胃排空增快，腸逆蠕動(dòng)。,a,24,心電圖,a,25,類心悸病案分析,辨病：奔豚證 證型：心陽不足，寒飲上犯 治法：溫補(bǔ)心陽，化飲降逆 方藥：朝用桂枝加桂湯，暮用苓桂棗甘湯合吳茱萸湯 朝： 桂枝15g 白芍10 g 生姜10g 大棗15g 炙甘草10g 暮：茯苓15g 桂枝1 0 g 大棗30g 吳茱萸10g 白參10g 生姜10 g

11、炙甘草6g 療效：上方服用2天，癥狀大為緩解，如此服用7天，基本不發(fā)出院。,a,26,a,27,傷寒論臨床發(fā)揮,a,28,對(duì)柴胡湯系列方證思考,原文：傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。 小柴胡湯方 柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，甘草三兩， 半夏半升，生姜三兩，大棗十三枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。,a,29,小柴胡湯（續(xù)）,功用：和解少陽。 主治：1、傷寒少陽證；2、熱入血室證；3 黃疸、瘧疾以及內(nèi)傷雜病而見少陽雜病者

12、 臨床心得：本方為眾方之祖，清熱與溫補(bǔ)并用，祛邪與補(bǔ)虛兼顧，可攻可守，狹義調(diào)和表里，推而廣之，調(diào)和陰陽，臨床變化無窮。治療內(nèi)科疑難雜癥，常以此方加減，收到意想不到的效果。,a,30,柴胡加龍骨牡蠣湯,原文：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。 柴胡加龍骨牡蠣湯方 半夏二合（洗） 大棗六枚 柴胡四兩 生姜一兩半 人參一兩半 龍骨一兩半 鉛丹一兩 桂枝一兩半（去皮） 茯苓一兩半 大黃二兩 牡蠣一兩半（煅*） 上十一味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃切如棋子，更煮一二沸，去滓，溫服一升。,a,31,柴胡加龍骨牡蠣湯,功用：和解清熱，鎮(zhèn)靜安神。適用于柴胡

13、湯證兼有熱擾心神證這。 臨床發(fā)揮：夜煩晝寐，失眠多夢(mèng)，汗出過多，此乃陰陽顛倒，內(nèi)火攻心，柴胡加龍骨牡蠣湯主之，此方本為治少陽證誤用火攻或下法，火邪擾亂心神，今用用治外火之方治內(nèi)火，殊途同歸也。龍骨、牡蠣本鎮(zhèn)驚安神，斂汗攝精，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講題調(diào)整植物神經(jīng)功能紊亂，故應(yīng)用范圍極廣，一切交感神經(jīng)興奮性，包括失眠、汗多、心悸、支氣管痙攣，心臟神經(jīng)官能癥等，應(yīng)用龍骨牡蠣，往往可以取得良效。,a,32,柴胡加龍牡湯治療多汗證,患者楊XX，女，54歲。因“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”住院。入院癥見：汗多，白天為主，伴有口苦，納呆，口干，大便結(jié)，周身頭痛。 舌脈：舌質(zhì)鮮紅，苔薄白，脈弦細(xì)。 證型：少陽郁熱，迫津外出,

14、a,33,柴胡加龍牡湯治療多汗證,治法：和解少陽，清熱止汗 方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯加減 柴胡10 黃芩10 法夏10 白參10 石膏15 全蟲6 生姜 6 甘草6 大棗 5枚 結(jié)果：1劑汗少，3劑汗止，住院期間未再出汗。,a,34,心悸病案分析,張XX，男，65歲，退休干部，住院號(hào)155289，住院時(shí)間：2009.8.26-2009.9.20 主訴：反復(fù)頭昏，頭暈20余年，再發(fā)加重伴心悸1周； 入院診斷：1 繼發(fā)性高血壓（腎上腺腺瘤） 2 心律失常 頻發(fā)室上性心動(dòng)過速,a,35,心悸病案分析,癥狀：陣發(fā)性心慌心悸，以夜間為甚，伴發(fā)熱，手足心熱，汗出，煩躁，白天安靜，口干口苦，飲水不多，夜寐差，

15、納欠佳，二便尚可。 體查：BP 150/100mmHg，雙肺 （-），心界叩診不大，HR 62bpm，律不齊，可聞及早搏10次/分，未聞及雜音，雙下肢不腫。舌嫩紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。,a,36,心悸病案分析,a,37,心悸病案分析,心悸 證型; 陰陽失和，痰熱中阻 治法：調(diào)和陰陽，清熱化痰，寧心安神 方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯加味 柴胡6g 黃芩 6g 黃連3g 白參10g 法夏10g 煅龍骨30g 煅牡蠣30g 炒棗仁30g 大棗15g 生姜6g 炙甘草6g 3副，水煎服，日1劑，分二次溫服,a,38,治療后心電圖,a,39,心悸病案分析,療效： 三劑后，患者心悸，汗出，發(fā)熱，失眠明顯緩解，續(xù)服三

16、劑，基本控制，心電圖偶發(fā)室上性早搏出院。 總結(jié)：清熱，化痰，清心，定悸為治療大法，柴胡加龍骨牡蠣環(huán)環(huán)相扣，不可缺失。,a,40,失眠病案分析,向XX，女，65歲，本院退休中藥師。住院時(shí)間：2010.8.10-2010.8.20 主訴：夜不能寐40年。 癥狀：40年來，入睡困難，輕則易醒多夢(mèng)，重則不能合眼。白天伴頭昏，納差，乏力，困重，口干口苦不欲飲。 既往史：有 高血壓20余年，糖尿病史8年余。血壓，血糖控制不穩(wěn)定。 查體：BP 160/90 mmHg，心肺（-）。舌暗紅，苔薄黃偏膩，脈弦滑。,a,41,失眠案分析,分析：病程日久，痰熱內(nèi)阻，陰陽失和，夜則氣盛，日則陽氣虛，故發(fā)為不寐。治宜化痰

17、清熱，調(diào)和陰陽，方用柴胡加龍骨牡蠣湯和酸棗仁湯： 柴胡6 法夏10 黃芩10 黨參10 川芎5 炒棗仁30 茯苓15 知母10 生龍骨30 生牡蠣30 大棗15 生姜6 炙甘草6 1副藥，即能安睡，未服用安定，共 服用10副，中間曾反復(fù)1次，出院后隨訪未再復(fù)發(fā)。,a,42,對(duì)苓桂術(shù)甘湯思考,原文：傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方 茯苓四兩（味甘平） 桂枝三兩（去皮，味辛熱） 白術(shù)二兩（昧苦甘溫） 甘草二兩（炙，味甘平） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。,a,43,苓桂術(shù)甘湯（續(xù)）,功用：溫

18、陽化飲，健脾利濕。 臨床應(yīng)用：本方應(yīng)用于慢支、心源性水腫、慢性腎病、梅尼爾病等屬于飲停中焦者。 臨床心得：其人素有水飲，峻利小便，舌紅少苔，口渴不欲飲，狀若陰虛，實(shí)則水飲，仍以苓桂術(shù)甘湯再進(jìn)。對(duì)于高血壓伴有心衰者，見于頭暈者，用本方加減，療效顯著。,a,44,苓桂術(shù)甘湯治療心衰眩暈案,錢XX，女，84歲。高血壓并左心衰患者，因頭暈?zāi)垦?天入院。 癥見：頭暈?zāi)垦?，起床加重，心悸，胸悶，不饑不食，口干不欲飲?舌脈：舌體胖大邊有齒痕，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈沉細(xì)而弦。 證型：陽虛水停，凌心射肺,a,45,苓桂術(shù)甘湯治療心衰眩暈案（續(xù)）,治則：溫陽化飲，寧心定悸 方藥：苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減 茯苓

19、15 g 桂枝3g 白術(shù)10g 澤瀉10g 杏仁6g 葶藶子10g 生姜6g 大棗10g 炙甘草6g 結(jié)果：3劑后，頭暈、心悸緩解十之七八，續(xù)服5劑，好轉(zhuǎn)帶藥出院。,a,46,大承氣湯,原文：陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。 大承氣湯方 大黃四兩（苦寒，酒洗） 厚樸半斤（苦溫，炙，去皮） 枳實(shí)五枚（苦寒，炙） 芒硝三合（咸寒） 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。,a,47,對(duì)大承氣湯的思考,功用：峻下熱結(jié)。 臨床應(yīng)用：

20、本方常用于急性腸道、膽道梗阻，以及某些熱性病過程中出現(xiàn)高熱、神昏譫語、驚厥、發(fā)狂而見大便不通、苔黃脈實(shí)者。 臨床心得：諸病狂躁，諸喘嘔吐，諸風(fēng)頭眩，諸痛瘡癢，當(dāng)審其大便通與否，若大便不通，腑氣不通，濁氣上攻，承氣湯系列即可隨證用之，使邪有出路，中病即止，不宜多服。,a,48,大承氣湯治療頭痛案,黃XX，男，35歲。頭痛劇烈1天。 癥狀：春節(jié)回家探親，多食辛辣煎炸之品，加上成天烤火，突發(fā)頭痛劇烈，目赤，口渴欲飲，大便3天未解。 舌脈：舌鮮紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 證型：腑氣不通，風(fēng)熱上攻。,a,49,大承氣湯治療頭痛案（續(xù)）,治則：瀉熱通腑，引火下行 方藥：大承氣湯加味 生大黃10 玄明粉10 枳實(shí)10 厚樸10 夏枯草15 苦丁茶10 薄荷10 甘草6 結(jié)果：1劑后，大便通頭痛亦止，囑其喝涼茶以善其后，未再復(fù)發(fā)。,a,50,對(duì)芍藥甘草湯思考,原文：腳攣急若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。 思考：芍藥甘草酸酐化陰，舒筋緩急，治療陰液不足之經(jīng)脈拘攣。書中僅僅描