1、針刺損傷與 危險穴的安全針刺方法 周 建 偉,第一部分 針刺損傷 第二部分 危險穴的安全針刺方法,一、針刺損傷的概述 二、國內(nèi)針刺損傷文獻回顧 三、針刺損傷的原因 四、針刺損傷的預(yù)防,一、針刺損傷的概述 （一）針刺損傷的概念 （二）針刺損傷的分類 （三）討論針刺損傷的意義,（一）概念 針刺損傷，是指在針刺治療過程中，由于操作者或患者的原因，造成病人機體的意外損傷。,（二）分類,反應(yīng)性損傷 機械性損傷,針刺不當而引起的意外損傷，盡管其臨床表現(xiàn)多種多樣，但就其病理本質(zhì)而言，可分為：,化學性損傷 生物性損傷,1.反應(yīng)性損傷 針刺時由于患者精神緊張、疲勞、饑餓、醉酒、體虛、體質(zhì)過敏等因素，或針刺強度過

2、大而引起病人機體生理機能的紊亂，稱為反應(yīng)性損傷。,其次，尚有,其臨床最常見的是 暈針,針刺疼痛 過敏反應(yīng) 經(jīng)絡(luò)不良反應(yīng) 癔癥樣反應(yīng) 激光針反應(yīng)等。,2.機械性損傷 針刺時由于針刺角度或深度錯誤、手法運用不當、胡亂提插等因素，通過針具的機械作用而造成人體組織或器官解剖完整性的破壞，稱為機械性損傷。,3.化學性損傷 針刺時在穴內(nèi)注入了某些化學藥物，由于藥物的理化刺激作用而引起機體的損傷，稱為化學性損傷。,4.生物性損傷 針刺時由于消毒不嚴，病原微生物（細菌、病毒、寄生蟲等）通過針孔植入病人機體而引起的感染性損傷，稱為生物性損傷。,（三）討論針刺損傷的意義 針刺造成患者機體的損傷尤其是機械性損傷，往

3、往被列入醫(yī)療事故的范疇，常引起醫(yī)療糾紛。在當今新的醫(yī)療事故處理條例和舉證責任倒置的頒布和實施，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的壓力越來越大，因此必須小心從事，防患于未然。所以今天我們來討論針刺損傷及其預(yù)防，具有非常重要的現(xiàn)實意義。,二、國內(nèi)針刺損傷文獻回顧 （一）統(tǒng)計資料 （二）典型病例 （三）針刺損傷的特點,（一）統(tǒng)計資料 統(tǒng)計19501992年國內(nèi)公開刊物發(fā)表的文獻，共計214篇次，累積案例878例次（死亡23例）。其中男性534例，女性344例；最大年齡69歲，最小年齡4歲（表1）。,損傷類別 文獻篇次 發(fā)生例數(shù) 死亡例數(shù) 針具異常斷針 7 16 反應(yīng)性損傷 33 182 1 暈針 15 121 過敏反

4、應(yīng) 6 8 1 經(jīng)絡(luò)不良反應(yīng) 8 49 其它反應(yīng) 4 4,表1 19501992年國內(nèi)公開刊物發(fā)表針刺損傷的文獻統(tǒng)計,機械性損傷 109 239 22 腦組織損傷 5 99 8 蛛網(wǎng)膜下腔出血 12 31 1 脊髓損傷 2 2 1 心臟損傷 4 4 4 血管損傷 14 28 2 氣管損傷 1 1 1 創(chuàng)傷性氣胸 37 110 5,續(xù)表1 19501992年國內(nèi)公開刊物發(fā)表針刺損傷的文獻統(tǒng)計,損傷類別 文獻篇次 發(fā)生例數(shù) 死亡例數(shù),肝臟損傷 1 1 脾臟損傷 4 4 腎臟損傷 3 5 膽囊損傷 7 8 胃部損傷 3 4 腸道損傷 9 17,續(xù)表1 19501992年國內(nèi)公開刊物發(fā)表針刺損傷的文獻

5、統(tǒng)計,損傷類別 文獻篇次 發(fā)生例數(shù) 死亡例數(shù),化學性損傷 17 367 軟組織化學性損傷 4 290 周圍神經(jīng)化學性損傷 9 71 血管化學性損傷 4 6,續(xù)表1 19501992年國內(nèi)公開刊物發(fā)表針刺損傷的文獻統(tǒng)計,損傷類別 文獻篇次 發(fā)生例數(shù) 死亡例數(shù),生物性損傷 15 90 針刺感染 10 44 耳郭感染 3 11 肝炎傳播 1 34 包蟲移植 1 1 合 計 175 878 23,續(xù)表1 19501992年國內(nèi)公開刊物發(fā)表針刺損傷的文獻統(tǒng)計,損傷類別 文獻篇次 發(fā)生例數(shù) 死亡例數(shù),（二）典型病例 汪，男，15歲。1986年6月22日晚8時就診。患者當天下午因“感冒”由其兄針風池、風府、

6、外關(guān)、合谷等，在針風池并捻針催氣時，病人驚叫，繼之頭痛欲裂，注射“安痛定”無起色，10余分鐘后倒地不省人事，遂急診。,查見深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左0.35cm，右0.15cm，左眼底視乳頭明顯水腫，四肢肌力無法查，雙側(cè)腱反射消失，頸強直，克氏征陽性，錐體束征未引出，疑腦疝形成，立即予以挽救，但效果欠佳，半小時后死亡，做小腦延髓池穿刺，抽出鮮紅色腦脊液，證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血。,（三）針刺損傷的特點,（1）針刺損傷涉及的范圍廣，除個別臟器外，全身幾乎所有的器官和組織，都有被針刺致傷的報道。 （2）以針刺引起腦、脊髓和內(nèi)臟損傷的后果為嚴重，其中尤以腦和心臟損傷的后果最為嚴重，每可致死。,（3）以軟

7、組織、血管、周圍神經(jīng)干的化學性損傷案例最多，且?guī)缀醵际且蜓ㄎ蛔⑸洳划斔?；而單純由針灸針引起的損傷中，則以創(chuàng)傷性氣胸最為常見。 （4）針刺所致?lián)p傷，均為閉合性損傷。 （5）針刺損傷的發(fā)生率，以農(nóng)村和基層最高，占 80%以上。,三、針刺損傷的原因 （一）腧穴危險性 （二）操作原因 （三）患者原因,（一）腧穴危險性 人體的腧穴，包括既有穴名又有位置的經(jīng)穴（共361穴名）、奇穴（常用4050個穴名）及以痛為腧不能計數(shù)的阿是穴，按最保守的計算，也有800900個，可謂遍布全身。,其中位于人體重要組織和器官如眼、腦、脊髓、內(nèi)臟、周圍神經(jīng)干、大血管等部位的腧穴，據(jù)筆者粗略統(tǒng)計，有130150個穴名，250

8、280個穴位。,這些腧穴由于處于人體的要害部位，針刺時就不可避免地存在著刺傷其深面重要組織或器官的危險，這就是腧穴的危險性，它是由腧穴所處的特殊位置決定的。,（二）操作原因 1.責任心不強，業(yè)務(wù)水平低 操作者責任心不強，臨證操作時注意力不集中，或考慮其他問題，或與旁人言談，則往往出現(xiàn)差錯，造成損傷。醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平低，認識不到針刺損傷的嚴重性，不熟悉解剖結(jié)構(gòu)，操作時心中無數(shù)，不能有意識地避免，也是引起意外損傷的重要原因。,2.針具選擇不當 針具銹蝕，針身彎曲，針柄松動，針尖倒鉤等，若未注意剔除而繼續(xù)使用，容易引起彎針、斷針，甚至內(nèi)臟損傷等事故。,3.消毒不嚴 針具、穴位皮膚、術(shù)手等消毒不嚴，或

9、隔衣針刺或用嘴溫針，或針后針孔未很好保護而接觸污物、污水等，都有可能使病原微生物從針孔進入體內(nèi)繁殖，引起感染，造成損傷。,4.針刺角度和深度錯誤，手法運用不當 這是導(dǎo)致針刺損傷最重要的操作原因。對于重要組織和器官部位的腧穴，針刺時若未避開要害，進針方向錯誤；或為求效果，一味深刺；或大幅度提插，重插猛提等，均可使針尖與重要組織、器官接觸，導(dǎo)致其解剖完整性被破壞。,5.穴位注射選藥不當，操作不慎 在運用穴位注射療法時，由于藥物選擇不當，刺激性過強或濃度過大，常導(dǎo)致軟組織損傷，引起肌肉攣縮畸形。操作時方法不當，針尖刺傷周圍神經(jīng)干或血管，并將藥物注入神經(jīng)干或血管中，常引起周圍神經(jīng)干損傷或血栓閉塞性脈管

10、炎等。,6.電針療法運用不當 使用電針療法時，電針儀不合格，或頻率、波形選擇不當，或刺激量過大，或通電時間過長，都可引起機體損傷。,（三）患者原因 1.情緒和機能狀態(tài)不良 主要指病人緊張、恐懼或情緒激動，饑餓、醉酒、疲勞、體虛、體質(zhì)過敏等，在此不良狀態(tài)下針刺，容易引起機體損傷。,如初次接受針刺治療的病人，帶有緊張、畏懼情緒，此時針刺較易出現(xiàn)暈針等反應(yīng)性損傷；當機體處于饑餓、疲勞、體虛等虛弱狀態(tài)下，加上針刺的刺激，則易致暈厥；有過敏體質(zhì)的人，又很容易在針刺過程中或針刺后出現(xiàn)不良反應(yīng)。,2.臟器病理狀態(tài) 人體臟器特別是胸腹腔內(nèi)臟的病理狀態(tài)，也是引起針刺損傷特別是機械性損傷重要的原因之一。,如病人臟

11、器因病理性體積長大、表面粗糙、組織結(jié)構(gòu)疏松等，而此種情況又常易被操作者忽視，使在正常情況下較為安全的腧穴，此時則易誤傷臟器；又如有血液病或凝血機制障礙的病人，針刺時若刺傷血管，則最易引起血出不止。,3.病人配合失誤 病人在針刺或留針過程中，突然改變體位或生理節(jié)律（主要指呼吸）驟變，或出現(xiàn)劇咳、噴嚏等突發(fā)性動作，常可導(dǎo)致針具改變位置，引起機體損傷。,四、針刺損傷的預(yù)防 （一）加強醫(yī)務(wù)人員的責任心 （二）提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平 （三）做好針刺前的心理準備 （四）嚴格無菌操作 （五）嚴格遵循操作規(guī)程 （六）體會針下阻力、指導(dǎo)針尖應(yīng)變 （七）爭取患者正確配合,對于針刺損傷，重點應(yīng)放在預(yù)防上，但如何防患

12、于未然，是針灸臨床工作者面臨的重要課題。筆者在分析現(xiàn)代引起損傷原因的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己長期從事針灸臨床工作的經(jīng)驗，認為要減少甚至避免針刺損傷的發(fā)生應(yīng)從以下幾方面入手。,（一）加強醫(yī)務(wù)人員的責任心 針刺損傷的發(fā)生，不少與操作人員責任心不強、態(tài)度粗心大意有關(guān)。因此醫(yī)務(wù)人員在臨證操作時，必須本著高度負責的精神，加強責任心，提高道德修養(yǎng)，關(guān)心病人，態(tài)度和藹，并充分認識到針刺損傷的嚴重性，并引起高度重視，臨證時注意力要集中，時刻保持清醒頭腦，謹慎、細心地處理每一個病人。正如素問針解：“如臨深淵，手如握虎，神無營于眾物?！睒擞馁x指出：“目無外視，手如握虎，心無內(nèi)幕，如待貴人。”,（二）提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平

13、 鑒于我國絕大多數(shù)針刺損傷案例都發(fā)生在基層和農(nóng)村的現(xiàn)實狀況，筆者認為加強基層和農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他們的素質(zhì)和醫(yī)療水平，對預(yù)防針刺損傷的發(fā)生起著決定性的作用。應(yīng)該對上述人員進行醫(yī)學基礎(chǔ)知識和針灸學知識正規(guī)、系統(tǒng)的培訓(xùn)，讓他們知悉和掌握人體解剖、經(jīng)脈循行、腧穴定位和針刺操作規(guī)程等基本知識，提高其臨床操作技能。只有這樣，才能有效地避免針刺損傷的發(fā)生。,（三）做好針刺前的心理準備 包括患者和操作者兩方面的心理準備。在病人方面，初次接受針刺治療的病人，或平素對痛覺敏感的患者，往往產(chǎn)生畏針心理，精神較為緊張，此時醫(yī)者應(yīng)態(tài)度和藹，熱情對待，向病人解釋和交待清楚針刺的過程和可能出現(xiàn)的感覺，消除其緊張

14、、畏懼心理，使之與醫(yī)生主動配合，適應(yīng)針刺治療。,在操作者方面，重要的是了解病人的狀況，以便于在醫(yī)者心理上做好避咎、應(yīng)急的準備。一是應(yīng)仔細了解病人的情緒和機能狀態(tài)，當處于饑餓、疲勞、體虛等不良狀態(tài)時，應(yīng)做好緩針或即使用針、刺激量也宜輕的準備。二是應(yīng)仔細查體，了解病人組織、器官的狀況，特別是臟器因病理性體積增大時，操作時應(yīng)比平時更謹慎，只有這樣，才能做到病者精神松弛，醫(yī)者心中有數(shù)，臨證不亂、有所顧忌、謹慎操作，以保證針刺治療的順利完成，而不致出現(xiàn)危險。,（四）嚴格無菌操作 嚴格地進行無菌操作，是預(yù)防醫(yī)源性感染的關(guān)鍵措施。因此，在針刺治療過程中，應(yīng)樹立嚴格的消毒觀念，嚴格無菌操作，對針具、穴區(qū)皮膚和

15、術(shù)手均應(yīng)徹底消毒；應(yīng)杜絕隔衣針刺或用嘴溫針的傳統(tǒng)方法；鐘后要保護好針孔，避免接觸污水和污物；對于一些特殊的針刺療法如穴位注射、穴位埋置、穴位結(jié)扎等，更應(yīng)注意每一個環(huán)節(jié)的無菌操作問題。,（五）嚴格遵循操作規(guī)程 1.重視針具選擇 針刺治療前，應(yīng)重視檢查和選擇針具，如針具有質(zhì)量問題（針尖卷毛倒鉤、針柄松動、針身變細銹蝕等），應(yīng)剔除不用。,2.掌握正確的針刺角度和深度 正確的針刺角度和深度是避免針刺損傷的關(guān)鍵。位于人體重要組織、器官部位的危險穴，必須熟悉這些穴位的解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，針刺時選擇避開這些重要組織或器官的角度進針，特別是在臟器病理性腫大的情況下尤應(yīng)注意。對于針刺深度，在掌握傳統(tǒng)針刺深度的基

16、礎(chǔ)上，應(yīng)及時學習和了解國內(nèi)外已有的對腧穴安全針刺深度的數(shù)據(jù)資料。并用于指導(dǎo)臨床。,3.正確運用針刺手法 針刺手法問題，歷來都是針灸學的重要內(nèi)容。掌握得好，運用得當，對于針下得氣、取得更好的療效，都具有決定性作用。如果運用不當，也最易引起損傷，造成事故。因此，必須正確運用針刺手法，操作時動作輕柔適度，切忌粗暴；對位于重要組織或器官都位的腧穴，應(yīng)緩慢推送進針，禁止大幅度提插捻轉(zhuǎn)，禁止搗針。,4.掌握水針、電針療法的操作規(guī)程 鑒于國內(nèi)水針療法開展以來已引起大量化學性損傷的狀況，在運用水針療法時，應(yīng)特別強調(diào)按規(guī)程操作。如盡量避免選擇刺激性過強的藥物；針刺入穴內(nèi)，若病人有麻木、觸電樣感覺，或針下疼痛，倒

17、抽空針有回血時，應(yīng)將針頭退后一定距離后再推注藥物；盡量避免在合谷穴使用水針療法。,使用電針療法時，應(yīng)經(jīng)常檢修電針儀，去除脈沖電中的直流成分；電針輸出的電流、頻率及通電時間，都要嚴格控制，避免刺激量過大或通電時間過長。,（六）體會針下阻力、指導(dǎo)針尖應(yīng)變 1.人體組織的物理特性 任何物質(zhì)都具有相應(yīng)的物理特性，人體內(nèi)各種組織也不例外，針刺時針尖接觸到這些不同的組織，就必然會產(chǎn)生不同的阻力。如：,皮膚：由表皮和真皮構(gòu)成，前者主要是上皮組織，后者則為致密結(jié)締組織，其性致密而柔韌，針尖接觸時阻力感較大。 皮下組織和肌層：主要由疏松結(jié)締組織、脂肪組織、大量的肌纖維組織構(gòu)成，其性疏松而柔軟，針下阻力感較小。,

18、韌帶、肌腱、筋膜：其成分主要是大量的彈性纖維和膠原纖維，性質(zhì)堅韌而富有彈性，針下阻力感較大。 血管：血管的組織成分較為復(fù)雜，包括內(nèi)皮組織、結(jié)締組織、平滑肌組織等，其性質(zhì)柔軟而富有彈性，針尖接觸時有柔韌之感，病人可覺針下疼痛（因血管壁上含豐富的神經(jīng)末梢）。,神經(jīng)：由神經(jīng)纖維構(gòu)成，性質(zhì)柔韌，針尖接觸時韌性阻力感也較大，且病人還有麻木或觸電樣放射感。 骨組織：幾乎都由鈣質(zhì)組成，針尖碰到時針下堅硬，阻力感最大。,2.根據(jù)針下阻力應(yīng)變 由于針刺時針尖接觸到以上不同的組織具有不同的阻力，操作者手下就定會有不同的感覺。根據(jù)這些手下的不同感覺，就可以判斷針尖可能已達到某層結(jié)構(gòu)，從而有意識地指導(dǎo)針尖進行應(yīng)變：或

19、留針，或出針，或改變方向再刺。,據(jù)筆者在長期臨床工作中摸索出來的經(jīng)驗，針刺時由淺入深可遇到以下幾種阻力：首先，針尖接觸皮膚，針下緊韌，阻力感較大，必須借助一定的指力才能刺破；其次，針尖穿過皮下組織和肌層，針下柔松，阻力感較小，比較容易通過；,再次，針至深層，針下阻力突然增大，有堅韌或堅硬之感，提示針尖已接觸到肌鍵、韌帶、筋膜，或骨骼等組織，針尖至此深層基本上已達到了安全針刺深度的極限，此時或留針，或出針，不可再進針。,若操作者不明，再繼續(xù)深刺，針下阻力突然變小，具有落空感，且病人覺針下疼痛，或有觸電樣放射感，或大聲驚叫等，提示針尖可能已刺中重要組織或器官，應(yīng)立即起針，密切觀察，及時處理。,（七

20、）爭取患者正確配合 在針刺或留針過程中，醫(yī)者應(yīng)向病人認真交待注意事項，以取患者主動配合。如不能隨意變更體位；呼吸宜平穩(wěn)，不要驟然深呼吸；不要驟作劇咳、噴嚏等動作，實在忍不住，應(yīng)告訴醫(yī)者速將針尖提至皮下，待其咳嗽、噴嚏平息之后，再將針刺入。,第二部分 危險穴的安全針刺方法,一、概述 二、常用危險穴的安全針刺方法,一、概述 （一）危險穴的概念 （二）危險穴的危險性 （三）危險穴的安全針刺方法,（一）危險穴的概念 危險穴，顧名思義，是指針刺時易引起損傷的腧穴。這類腧穴由于位置特殊，居重要組織器官部位，其本身就具有固有的危險性。,（二）危險穴的危險性 危險穴的危險性，在于針刺時容易引起機體損傷。在針刺

21、損傷中，反應(yīng)性損傷和生物性損傷無危險性特異性可言，即每個腧穴都有引起這類損傷的危險。,重要組織器官的機械性和化學性損傷，則與腧穴的位置有明顯的關(guān)系，即由于腧穴所處的特殊解剖位置，其本身在接受針刺治療時，或多或少都存在著導(dǎo)致深層組織器官損傷的危險。因此，危險穴的危險性，就在于引起相應(yīng)組織器官的機械性（包括化學性）損傷。,（三）危險穴的安全針刺方法 總體上，危險穴的安全針刺方法同針刺損傷的預(yù)防。但由于針刺危險穴時主要引起重要組織器官的機械性損傷，因此其安全針刺方法側(cè)重于以下三個方面。,1.安全的針刺角度和深度 安全的針刺角度：可避免針尖正對重要組織器官。安全的針刺深度：可避免針尖接觸重要組織器官。

22、 2.正確的針刺手法 總體上，手法應(yīng)輕柔適度，緩慢推送進針，多捻轉(zhuǎn)，少提插，忌動作粗暴、大幅度提插捻轉(zhuǎn)。 3.根據(jù)針下阻力應(yīng)變 同針刺損傷的預(yù)防。,二、常見危險穴的 安全針刺方法,（一）腦脊區(qū)危險穴 （二）胸肺區(qū)危險穴 （三）心區(qū)危險穴 （四）肝區(qū)危險穴,（五）脾區(qū)危險穴 （六）胃、腸、膀胱 區(qū)危險穴 （七）腎區(qū)危險穴 （八）眼部危險穴,（一）腦脊區(qū)危險穴 1.危險穴及危險性 枕項部腧穴如風府、啞門、風池、安眠、翳明等穴深面正對頸髓、延髓、小腦和小腦后下動脈、小腦延髓池等重要結(jié)構(gòu)；督脈腧穴及夾脊穴深面正對或鄰近脊髓及動脈，針刺稍有不慎（針刺過深、方向錯誤、手法過重等）即可進入枕骨大孔或椎管，損

23、傷上述重要結(jié)構(gòu)。,2.安全針刺方法 （1）風池穴 【安全角度及深度】 對風池穴的針刺角度，目前國內(nèi)大多數(shù)認為應(yīng)向?qū)?cè)眼球方向針刺。,但據(jù)筆者的觀察，本穴的安全角度應(yīng)向鼻尖方向進針，此方向正好避開枕骨大孔椎動脈及延髓、小腦等結(jié)構(gòu)所在部位，不易發(fā)生危險。而向?qū)?cè)眼球方向進針的觀點是不正確的，因為此方向正好與上述結(jié)構(gòu)對應(yīng)，稍有不慎即可發(fā)生意外（圖1）。,風池穴的針刺深度，一般認為0.50.8寸。筆者在尸體上測量了本穴皮膚至環(huán)枕后膜的距離，其最大值為48.5mm，最小值為41.6mm。另外有人的研究結(jié)果也與此類似.,其統(tǒng)計學數(shù)據(jù)為： 男性：左風池 41.213.82mm， 右風池 41.213.66m

24、m； 女性：左風池 43.884.61mm， 右風池 43.194.71mm， 都超過了40mm。,說明本穴的安全針刺深度以在1.5寸（約等于40mm）以內(nèi)為宜，結(jié)合筆者臨床休會，風池穴的針刺深度在1.01.5寸，一般不會發(fā)生意外，但不應(yīng)超過1.5寸。,（2）督脈腧穴 督脈經(jīng)穴中，以風府、啞門最危險，經(jīng)研究，此兩穴的針刺角度與深度有密切關(guān)系，國內(nèi)有人進行了研究，如表2所示，針向口及下頜方向的安全深度最長，故此方向最安全（圖2）。,表2 風府、啞門針刺角度與深度的關(guān)系(mm) 例數(shù) 直刺 針向鼻尖 針向口及下頜 風府 男 35 36.836.78 42.204.43 44.434.47 女 17

25、 30.967.76 40.906.62 44.465.26 啞門 男 35 40.594.83 42.424.06 44.925.49 女 17 37.435.31 40.995.32 43.334.19,其余腧穴應(yīng)以直刺為宜，此時針尖進入深層后一般抵在下一椎棘突上，不會進入椎管內(nèi)，而目前較公認的向上斜刺的針法，筆者認為值得商榷。因為椎體的棘突都向下有一定的傾斜，若向上斜刺，則針尖正好順著傾斜的棘突間最易刺入椎管內(nèi)（圖3）。,筆者進行的尸體測量結(jié)果如表3所示，按保守估計，其針刺深度在1.2寸（30mm）以內(nèi)應(yīng)是安全的。,表3 督脈腧穴安全針刺深度（皮膚至椎管邊緣的距離）(mm) 腧穴 深度

26、大椎 38.433.25 陶道 36.423.12 身柱 37.492.87 神道 33.572.84 靈臺 31.321.89 至陽 30.253.14 筋縮 30.922.45 中樞 31.442.07 脊中 33.562.31 懸樞 34.382.41,（3）夾脊穴 針尖應(yīng)向骶棘肌中針刺，一般認為夾脊穴針向脊柱方向較安全，但不應(yīng)偏斜太過。 夾脊穴的針刺深度，無測量數(shù)據(jù)，一般進針的深度，以不超過1.O寸為宜（圖4）。,【針下應(yīng)變】 （1）風池穴 針刺風池穴，針尖經(jīng)過皮膚皮下組織斜方肌與胸鎖乳突肌之間頭夾肌頭半棘肌頭后大直肌與頭上斜肌之間。其深層有環(huán)枕后膜、枕骨大孔、硬膜外腔、硬腦（脊）膜、

27、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓后動脈、椎動脈及延髓下段、小腦等重要結(jié)構(gòu)。,當針尖接觸皮膚，針下緊韌，阻力感較大，必須依靠一定的指力才能刺入； 針尖通過皮下組織和肌層，針下柔松，阻力感較小，比較容易通過；,繼續(xù)進針，針尖可接觸到環(huán)枕后膜或環(huán)枕后弓，此時針下堅韌或堅硬，阻力感大。 當針尖至穴位深層，突遇堅韌或堅硬的阻力時，基本上達到了安全針刺深度的極度，此時或留針，或出針，不可再進針。,若再繼續(xù)深刺，針尖就有可能穿過環(huán)枕后膜及與之緊貼的硬腦（脊）膜而進人枕骨大孔，引起針刺意外： 當病人感覺針下疼痛，醫(yī)者手下有輕微搏動時，提示可能刺傷椎動脈或脊髓后動脈，應(yīng)立即起針，壓迫針孔，并密切觀察，及時處理；,當病人

28、有觸電樣感覺向四肢放射，甚至驚叫、休克、呼吸心跳驟停等，提示可能刺傷延髓、小腦等，也應(yīng)立即起針，進行搶救。,（2）督脈腧穴及華佗夾脊穴 針刺督脈腧穴，針尖通過之層次結(jié)構(gòu)為：皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶及斜方肌起始部（督脈經(jīng)穴）或皮膚皮下組織腰背筋膜骶棘肌（華佗夾脊穴）。,因此，針督脈經(jīng)穴時，針過皮膚和皮下組織后，即是韌帶和椎骨。 若直刺針下堅硬，向上斜刺針下堅韌，此時不應(yīng)再進針。 若繼續(xù)進針（需用力），針下明顯落空感，提示針已進入椎管內(nèi)，則切勿再刺，應(yīng)退針。,針刺華佗夾脊穴，若按正確的角度進針，針下阻力較小且無明顯變化可以針刺深度來指導(dǎo)應(yīng)變； 若向內(nèi)傾斜角度偏大，針下阻力變大（堅韌或堅硬）時，

29、提示針尖已接觸椎間韌帶或椎骨，不可再深刺。,若繼續(xù)進針，針尖可穿過硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜而進入脊髓，此時病人立即有觸電樣感迅速放散，甚至恐慌、驚叫等現(xiàn)象； 若再加之針刺手法不當，大幅度提插捻轉(zhuǎn)，可造成嚴重的脊髓或脊髓后動脈損傷，引起持久的脊髓功能障礙，甚至死亡。,（二）胸肺區(qū)危險穴 1.危險穴及危險性 任脈天突， 腎經(jīng)步廊至俞府6穴， 胃經(jīng)氣舍至乳根8穴， 脾經(jīng)周榮至大包5穴，,膽經(jīng)肩井、淵液、輒筋3穴， 肝經(jīng)期門， 膀胱經(jīng)大杼至膽俞9穴、附分至陽綱8穴， 小腸經(jīng)肩貞、肩外俞、肩中俞等， 皆位于肺臟體表投影區(qū)內(nèi)，都有損傷胸膜、肺而引起氣胸的危險。,其中天突穴位置特殊，其深面有氣管

30、、頭臂干、左頸總動脈；前下方深面有主動脈弓、無名靜脈；左右深面有肺尖及鎖骨下動脈，針刺不當（針刺方向錯誤、針刺過深、手法過重等）可刺傷上述重要組織器官。,臨床常易忽略而尤需強調(diào)的是： 肺尖和胸膜頂高出胸部上界，突出至頸根和鎖骨內(nèi)側(cè)半上23cm，因此位于肩部的腧穴如肩井、巨骨、天鼎等，直刺過深則有損及肺尖的危險。,肩胛部靠近脊柱線的腧穴如曲垣、秉風等，看似位于肩胛骨上，無進入胸腔危險，但當上臂移動特別是上抬時，肩關(guān)節(jié)活動牽扯肩胛角外移，使正常情況下確定的上述腧穴位置因肩胛骨外移而出現(xiàn)空虛，此時針刺則也有進入胸腔的危險。,肺下緣活動度較大，據(jù)觀察，中等度呼氣時，肺下緣可下移與第6肋軟骨下極、乳中線

31、第7肋軟骨上極、第11胸椎棘突同水平，此時針刺脾俞、胃俞、意舍、胃倉等穴，也有傷肺之危險。,據(jù)文獻報道，因針刺已造成過氣胸的腧穴有曲垣、魄門、定喘、新扶突、大杼、風門、肺俞、心俞、膈俞、膈關(guān)、膏肓俞、肩中俞、肩貞、幽門、神藏、云門、中府、大包、缺盆、期門、肩井等。,2.安全針刺方法 【安全角度及深度】 天突穴 目前國內(nèi)外基本公認的安全針刺角度是：先直刺0.20.3寸，然后向下沿胸骨柄后緣、氣管前緣進針。切忌直刺過深，也切忌向前下或向下左右斜刺過深（圖5）。,天突穴的針刺深度，據(jù)筆者體會，按正確角度進針，深度控制在1.0寸以內(nèi)，一般不會出危險。,肩井穴 肩井穴下方有肩胛骨，可抵擋針尖進入肺尖，故

32、以向正下方或后下方針刺較安全； 不宜向前下方針刺，因此刺道上已無肩胛骨，若過深則易刺傷肺尖（圖6）。 肩井穴的針刺深度，以1.0寸以內(nèi)為宜，不可過深。,胸部腧穴 平刺為安全（圖7）。,胸部腧穴的針刺深度，有人測量人體前胸壁的組織厚度， 乳頭以上成人1.21.5cm，兒童0.50.8cm； 乳頭以下成人0.8l.0cm，兒童 0.50.8cm。,側(cè)胸壁的組織厚度， 成人為0.60.8cm， 兒童為0.50.7cm。 故胸部諸穴的垂直深度在0.30.5寸，直刺較危險，臨床一般主張平刺0.50.8寸。,背部腧穴 第一側(cè)線：以稍向內(nèi)側(cè)斜刺較安全，直刺應(yīng)控 制深度，勿向外斜刺過深。,第二側(cè)線：向內(nèi)或向外

33、斜刺或平刺較安全， 勿直刺過深（圖8）。,背部腧穴的針刺深度，也有人對其所在胸壁的厚度進行了測量，其數(shù)據(jù)列表如下（表4），可作為針刺深度的參考。 第一側(cè)線最短32mm（1.2寸）；第二側(cè)線最短20mm（0.8寸）。,表4 背部膀胱經(jīng)諸穴厚度表（cm） 穴名 左 右 大杼 6.291.11 6.011.10 風門 4.99 1.O7 5.01 1.O4 肺俞 4.390.85 4.301.09 厥陰俞 4.01O.66 4.05O.33 心俞 3.670.85 3.770.72 督俞 3.541.11 3.950.86 膈俞 3.341.73 3.650.77,肝俞 3.400.72 3.560

34、.58 膽俞 3.330.64 3.320.97 脾俞 3.360.72 3.250.39 胃俞 3.421.33 3.410.45 附分 4.611.10 4.571.15 魄戶 3.521.17 3.670.81 膏肓 2.920.91 3.060.89,續(xù)表4 背部膀胱經(jīng)諸穴厚度表（cm） 穴名 左 右,神堂 2.410.71 2.540.77 噫嘻 2.230.53 2.110.65 膈關(guān) 2.050.47 2.O30.47 魂門 1.980.39 1.990.35 陽綱 2.050.36 2.090.17 意舍 2.270.46 2.160.36 胃倉 2.430.64 2.370.

35、37,續(xù)表4 背部膀胱經(jīng)諸穴厚度表（cm） 穴名 左 右,【針下應(yīng)變】 天突 天突穴的進針層次結(jié)構(gòu)為：皮膚皮下組織左右胸鎖乳突肌腱之間（兩胸骨頭之間）胸骨柄頸靜脈切跡上方左右胸骨甲狀肌之間氣管前間隙。本穴按前述安全角度進針，針尖穿行在氣管前間隙中，針下柔松，阻力感較小，其針尖應(yīng)變當以深度來控制。,若針刺角度錯誤，直刺過深，針下阻力較大，有堅硬而兼輕度彈性之感，患者出現(xiàn)咽癢欲咳，可能已刺中氣管，應(yīng)立即退針；,若向前下斜刺過深，針下遇柔韌而富彈性的阻力，且針下疼痛而有搏動感，提示可能刺中主動脈、主動脈弓、頭臂干、無名靜脈等重要血管，也應(yīng)迅速退針；,若向下左右斜刺過深，針下阻力突然減小具有落空感，同

36、時換針下疼痛，提示可能刺中胸膜及肺，當立即起針，并密切觀察。,其余腧穴 其進針層次結(jié)構(gòu)為：皮膚皮下組織肌層。按前述安全角度和深度進針，針尖大都在軟組織中穿行，故針下柔松，多無大的阻力變化。,若針刺過深，因大部分腧穴位于肋間隙中，故從皮下至肌層，甚至達肺組織，也無大的阻力出現(xiàn)，但由于胸膜腔為空腔，相對于肌層等軟組織而言，針尖接觸時仍有阻力變化， 因此，當針下柔松而突然有落空感，且病人針下疼痛（刺中胸膜）時，提示針尖已進人胸腹腔，此時應(yīng)立即退針，切忌不能再進入，以免發(fā)生危險。,（三）心區(qū)危險穴 1.危險穴及危險性 （1）生理情況下胸部心臟投影區(qū)內(nèi)的腧穴，針刺時刺傷心臟的危險性最大。臨床常見的穴位有

37、左神藏、雙靈墟、雙神封、雙步廓、左屋翳、左膺窗、左乳中、左乳根、左期門等。,（2）病理情況下，當心臟因病而出現(xiàn)體積長大時，引起針刺損傷的危險穴則可明顯增加，位于心臟正常投影區(qū)周圍的腧穴如鳩尾、巨闕、左梁門、左不容、左承滿等，則有可能進入其病理投影區(qū)內(nèi)，成為危險穴。,（3）心臟背靠食道、脊柱，兩側(cè)又有肺臟間隔，故位于心臟背部投影區(qū)內(nèi)的腧穴如雙側(cè)心俞、督俞、膈俞及左側(cè)譩嘻、膈關(guān)等，其刺傷心臟的可能性要小得多。只有當針刺很深時才可能傷及，且常常是心肺同時損傷。,2.安全針刺方法 【安全角度及深度】 胸部腧穴：以沿肋間隙平刺最安全，深度以0.50.8寸為宜；。若直刺，則應(yīng)嚴格控制深度，以0.30.5寸

38、為宜（圖9）。,背部腧穴：向脊柱骶棘肌方向斜刺最安全，深度1.01.5寸； 上腹部腧穴：應(yīng)向下斜刺或平刺，深度不超過1.0寸（圖10）。,【針下應(yīng)變】 心區(qū)胸部腧穴的進針層次結(jié)構(gòu)為：皮膚皮下組織胸大肌； 腹部腧穴為：皮膚皮下組織腹白線（腹直肌鞘前壁）腹直肌。,針刺上述腧穴破皮后，針下阻力一般較小，無提示停止進針的明顯安全標志，故主要應(yīng)以安全針刺深度作為針尖的應(yīng)變依據(jù)。如若不慎，針至深層突然落空，病者疼痛，醫(yī)者手下搏動感明顯，且眼見針尾節(jié)律搏動，提示針尖已接觸心臟部位，應(yīng)急速退計不殆。,（四）肝區(qū)危險穴 1.危險穴及危險性 （1）由于肝臟后面緊鄰左縱溝與食管，從背部至肝后緣的距離較遠，故導(dǎo)致肝臟

39、損傷的腧穴主要在腹外側(cè)壁。位于腹外側(cè)前壁肝臟投影區(qū)內(nèi)的腧穴，都存在著損傷肝臟的危險。,臨床上較易導(dǎo)致意外的腧穴有： 鳩尾、巨闕、上脘、幽門、腹通谷、不容、承滿、梁門、右日月、右京門、右期門、右章門、右食竇、右腹哀、右大包等。,(2)病理情況下，肝臟因病變?nèi)绺窝住⒏斡不?、肝癌、肝囊腫、血吸蟲病等，均可出現(xiàn)病理性體積增大。其上可抬膈肌至第3、4肋間隙，下可增至很大，甚可達臍水平，這樣使損傷肝臟的危險穴數(shù)目明顯增多。,除上述腧穴以外，任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)的其他腧穴如中脘、下脘、水分、膺窗、關(guān)門、太乙、滑肉門、天樞、大橫、胸鄉(xiāng)，天溪等，也有傷及肝臟的危險。,(3)右期門、右日月、不容、承滿、梁門等穴

40、針刺不當，尚有損傷膽囊的危險。,2.安全針刺方法 【安全角度及深度】 肝區(qū)穴位，無論位于肋間隙，還是腹部，仍以平刺或斜刺最為安全（圖11）。,胸部穴沿肋間隙平刺，上腹部穴向前下斜刺。若要直刺，則應(yīng)嚴格掌握針刺深度，胸部以0.30.5寸為宜，上腹部以1.0寸以內(nèi)為宜。進針時也應(yīng)緩慢推針，小幅度提插捻轉(zhuǎn)，動作宜輕。,【針下應(yīng)變】 肝區(qū)胸部腧穴的進針層次結(jié)構(gòu)為：皮膚皮下組織胸大??； 肝區(qū)腹部腧穴為：皮膚皮下組織腹白線（腹直肌鞘前壁）腹直肌。,肝臟投影區(qū)內(nèi)，胸部腧穴平刺時，可遇到堅硬的阻力，這是針尖接觸肋骨之故，并無危險。 當直刺胸部、腹部穴位時，從破皮后至規(guī)定的安全深度，針下始終柔松（腹部正中任脈經(jīng)

41、穴例外，因深層為腹白線，故有堅韌之感）。 但若繼續(xù)進針，有輕微落空感后，提示針尖可能接觸肝臟，應(yīng)將針外提或去針另選穴再刺。,（五）脾區(qū)危險穴 1.危險穴及危險性 從脾臟的體表投影看，嚴格地說在其區(qū)域內(nèi)并無腧穴分布。盡管如此，左京門、章門位于肺臟下界邊緣，也存在著損傷脾臟的危險，特別是在病理狀態(tài)下，脾臟因某些疾病如瘧疾、黑熱病、血吸蟲病等而腫大，其體積可顯著增加，上可抬頂膈肌，下可伸入右上腹，甚至到達左髂部和右腹腔。,此時腹部某些腧穴如左側(cè)期門、腹哀、大橫、上脘、中脘、梁門、乳根、不容、承滿等刺傷脾臟的危險性也隨之出現(xiàn)。由于脾臟腫大，壓迫腹壁，使腧穴的安全針刺深度縮短，針刺時損傷的機會也相應(yīng)增加

42、。臨床上最易導(dǎo)致脾臟損傷的腧穴有鳩尾、梁門（左）、期門（左）、章門（左）等。,2.安全針刺方法 【安全角度及深度】 生理情況下，脾區(qū)內(nèi)無腧穴分布，但其下界邊緣的京門、章門等穴，不可向內(nèi)上斜刺或深刺。病理情況下脾臟長大時，其區(qū)域內(nèi)的腧穴，宜采用斜刺或平刺，深度以針尖不超過肌層為宜，一般應(yīng)在l.5寸以內(nèi)。,【針下應(yīng)變】 左上腹腧穴，針尖通過之層次結(jié)構(gòu)為：皮膚皮下組織腹白線（腹直肌鞘前壁）腹直肌。 針刺時針下一般都柔松，阻力較小，一進入腹腔時有落空感。由于脾臟借其周圍的腹膜皺褶形成多條韌帶以支持固定，,故當針下先落空又遇韌性較強的阻力，甚或病人有疼痛感時，提示針尖可能接觸脾之韌帶和脾臟，應(yīng)立即退針，

43、不得有誤，否則易出危險。,（六）胃、腸、膀胱區(qū)危險穴 1.危險穴及危險性 胃腸區(qū) （1）由于胃在排空、充盈或胃下垂時，其體表投影較難固定。從較大范圍而言，位于腹部臍水平以上任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)之腧穴，針刺時都存在刺傷胃部的危險。,常見的腧穴有：上脘、中脘、建里、下院、水分、神闕、腹通谷、商曲、石關(guān)、陰都、梁門、關(guān)門、太乙、滑肉門、天樞、承滿、腹哀等。,（2）位于腹腰部的大部分腧穴（包括任脈、脾經(jīng)、腎經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)二側(cè)線的腧穴），針刺時都存在損傷腸腔的危險性，特別是臍周穴位，其危險性更大。臨床上較易導(dǎo)致腸道損傷的腧穴有：天樞、神闕、關(guān)元、梁門、橫骨、大橫、氣沖、府舍、沖門等。,膀胱區(qū)

44、膀胱空虛時，其全部位于盆腔內(nèi)，針刺時不易傷及。當膀胱充盈時，位于下腹部的腧穴則有刺傷膀胱的危險。臨床較易導(dǎo)致膀胱損傷的腧穴有：曲骨、中極、關(guān)元、氣穴、大赫、橫骨、水道、歸來、氣沖等。,針刺胃、腸、膀胱區(qū)腧穴，其損傷胃、腸、膀胱后的嚴重后果為腔內(nèi)容物外溢致腹膜炎和盆腔感染。 臨床針刺時只要輕柔、緩慢推送進針，一者由于胃腸蠕動滑膩，可避讓針具；二者即使針尖接觸到上述器官，由于針孔較小，一般不致腔內(nèi)容物外溢。 但如果針具較粗如毫針、火針、芒針等，操作時動作粗暴、胡亂提插、強力捻轉(zhuǎn)，則往往使損傷針孔變大，內(nèi)容物外溢，引起嚴重后果。,2.安全針刺方法 基于以上分析，筆者體會，針刺胃、腸及膀胱區(qū)腧穴時，其針刺角度和深度可不作嚴格要求，而關(guān)鍵在于掌握的針刺手法：在保證得氣的基礎(chǔ)上，盡量緩慢推送進針，切忌動作粗暴、胡亂提插、強力捻轉(zhuǎn)。,（七）腎區(qū)危險穴 1.危險穴及危險性 由于腎臟隱藏在腹膜之后，前