1、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,腦疝病人的護(hù)理與急救,腦疝的急救護(hù)理,5,腦疝的概念,腦疝是由于顱內(nèi)壓增高，尤其是顱內(nèi)占位病變或外傷引起某些部位的顱內(nèi)壓壓力不平衡，造成某部分組織受壓移位，從壓力較高處通過附近的解剖上裂隙（如小腦幕等硬腦膜裂隙）或顱骨生理孔道（如枕骨大孔）向壓力較低處移位、嵌頓。從而壓迫相應(yīng)的腦組織（如腦干）、顱神經(jīng)、血管；另一方面，疝入組織本身亦產(chǎn)生缺血、水腫，壞死等病理改變；而急性發(fā)作（少數(shù)也可亞急性或慢性發(fā)作）產(chǎn)生意識障礙、瞳孔不對稱、肢體運動、感覺障礙以及呼吸障礙等生命體征的異常改變。,腦疝的病因,最常見的是各種原因引起的顱內(nèi)占位病變?nèi)顼B內(nèi)贅瘤、膿腫、肉芽腫、囊腫等 顱腦損傷

2、如顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦挫裂傷、廣泛性顱骨骨折、手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷等 急性腦血管病如高血壓性腦出血、大面積腦梗死等； 顱內(nèi)炎癥如腦炎、腦膜炎等 其他 腦缺氧、中毒等,腦疝的分類,小腦天幕疝 小腦幕切跡疝：又稱天幕裂孔疝、顳葉鉤回疝 小腦幕正中疝 小腦幕裂孔上疝：又稱小腦蚓部疝 枕（骨）大孔疝：又稱小腦扁桃疝 大腦鐮（下）疝：又稱扣帶回疝 蝶骨嵴疝 其他 穿顱疝,腦疝的分類,臨床以小腦天幕疝和枕骨大孔疝多見，尤以小腦幕切跡疝最常見； 大腦鐮疝也頗多見，但臨床癥狀不重，影響不大，所以不被臨床重視 小腦幕裂孔上疝少見，但一旦發(fā)生可嚴(yán)重危害生命 蝶骨嵴疝極罕見，且無嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，因此臨床意義不大 以上四類腦疝有時

3、可以二種或二種以上疝同時形成產(chǎn)生所謂“復(fù)合腦疝”,小腦幕切跡疝,大腦鐮下疝,枕骨大孔疝,腦疝,腦疝的命名：根據(jù)疝發(fā)生的部位命名。,意識的概念,引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因 顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)膿腫 顱內(nèi)寄生蟲及各種慢性肉芽腫 腰穿（應(yīng)高度重視的醫(yī)源性誘因）,小腦幕切跡疝,病理生理 ：當(dāng)幕上一側(cè)占位病變不斷增長引起顱內(nèi)壓增高時，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位。半球上部由于有大腦鐮限制移位較輕，而半球底部近中線結(jié)構(gòu)如顳葉的鉤回等則移位較明顯，形成小腦幕切跡疝（transtentorial herniation），使患側(cè)的動眼神經(jīng)、腦干、后交通動脈及大腦后動腦受到擠壓和牽拉。,小腦幕切跡疝,動

4、眼神經(jīng)損害,動眼神經(jīng)損害（種可能） 腦干變化 1）腦干變形和移位。 2）腦干缺血、水腫和出血 腦脊液循環(huán)障礙 腦疝組織的改變 枕葉梗死,臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高 意識障礙 瞳孔變化 錐體束征 生命體征改變,治療,治療 維持呼吸道通暢； 立即經(jīng)靜脈滴注20%甘露醇溶液250500ml； 病變性質(zhì)和部位明確者，立即手術(shù)切降除病變；尚不明確者，盡快檢查確診后手術(shù)或作姑息性減壓術(shù)（顳肌下減壓術(shù)，部分腦葉切除減壓術(shù)）； 對有腦積水的病人，立即穿刺側(cè)腦室作外引流，等病情緩解后再開顱切除病變或作腦室-腹腔分流術(shù)。,枕骨大孔疝,概述： 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）是 后顱窩占位病變易發(fā)生，幕下壓力高于椎管內(nèi)壓力，小

5、腦扁桃體經(jīng)枕大孔推擠至椎管內(nèi)。,枕骨大孔疝,枕骨大孔疝,病理生理: 延髓受壓 腦脊液循環(huán)障礙 疝腦組織的改變,臨床表現(xiàn),枕下疼痛、項強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位 顱內(nèi)壓增高 后組腦神經(jīng)受累 生命體征改 與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。,治療,治療原則與小腦幕切跡疝基本相仿： 1.診斷明確者，早手術(shù) 2.癥狀明顯及并發(fā)腦積水者，腦室外引流 脫水手術(shù) 3.呼吸驟停者，插管腦室外引流 脫水手術(shù),病情的觀察,一、意識判斷 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcoma scale Gcs）”，Gcs計分法按睜眼、語言、運動3種反應(yīng)共15項檢查，正常人為1

6、5分，8分以下為昏迷，3分為深度昏迷，計分越低，預(yù)后越差，8分者預(yù)后較好，8分以下者預(yù)后較差，5分者死亡率較高。,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,用格拉斯哥（ Glasgow ）昏迷評分法來判斷病人的意識情況，比較客觀?；杳猿潭纫员犙鄯磻?yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)三者分?jǐn)?shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。,Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn),小腦幕切跡疝,1 、小腦幕切跡疝 表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加重，雙側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)瞳孔初期短暫縮小，繼而進(jìn)行性散大，對光反射遲鈍或消失。病變對側(cè)出現(xiàn)中樞性癱瘓，生命體征嚴(yán)重紊亂，前驅(qū)期病人出現(xiàn)頭痛加劇，嘔吐頻繁，煩躁不安等。,小腦幕切跡疝,2、

7、枕骨大孔疝 通常有急性和慢性兩種。急性者多突然發(fā)生，或在慢性的基礎(chǔ)上由于某種誘因而急性發(fā)作，如用力排便或腰穿致腦疝程度加重。病人常很快出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸停止，雙側(cè)瞳孔縮小，繼之散大，脈搏微弱快速，血壓下降，最終心跳停止，需緊急搶救。慢性病例則表現(xiàn)為顱內(nèi)壓高，枕下部疼痛，頸項強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，生命體征紊亂不明顯。,腦疝病人的急救護(hù)理,1 .對顱內(nèi)壓增高病人，要準(zhǔn)備好搶救物品，隨時觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的改變，及時發(fā)現(xiàn)腦疝，早期治療。一旦發(fā)生腦疝，立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，如20%甘露醇250一500 ml，并配以激素應(yīng)用。有時可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。遵醫(yī)囑迅

8、速細(xì)致地處理，使腦廟癥狀能獲得緩解，如病變部位和性質(zhì)已明確，應(yīng)立即施行手術(shù)清除病灶，同時根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，做好藥物過敏試驗，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。 尚未定位者，協(xié)助醫(yī)生立即進(jìn)行腦血管造影、頭顱CI、或MRI檢查，協(xié)助診斷。對小腦幕切跡疝，若暫時不能明確診斷或未查明原因且病變不能手術(shù)者，可行顳肌下去骨瓣減壓術(shù)。對枕骨大孔疝，除靜脈快速滴注脫水藥外，還應(yīng)立即行額部顱骨鉆孔腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，行腦室持續(xù)引流，待腦疝癥狀緩解后，可開顱切除病變,2 除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素: 迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧; 做好血壓、脈搏、呼

9、吸的監(jiān)測。血壓過高或過低對患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注; 保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實; 高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。,腦疝病人的急救護(hù)理,3 對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救: 保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時行氣管切開;呼吸支持，可行口對口人工呼吸或應(yīng)用簡易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧; 循環(huán)支持:如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能; 藥物支持:根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。,腦疝病人的急救護(hù)理,4 昏迷病人要保持呼吸道通暢，及時吸痰。排痰困難者，可行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。觀察電解質(zhì)平衡的情況，嚴(yán)格記錄出人液量?；疾?d后不