1、a,1,社區(qū)獲得性肺炎,劉捷克,太和縣中醫(yī)院集團界首市中醫(yī)院,a,2,基本信息,姓名：李賽賽,性別：男,年齡：25歲,發(fā)病季節(jié)：冬至,職業(yè)：電子廠工人,戶籍：本地,a,3,主訴：發(fā)熱半月余 現病史：患者半月前受涼后出現發(fā)熱，最高體溫38.2，無畏寒寒戰(zhàn)，無四肢酸痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐等不適，伴有咳嗽，為刺激性干咳，偶有咳痰，痰白粘，不易咳出，無痰中帶血等。于當地衛(wèi)生院治療（具體方案不詳）1天后，外出務工（3天），期間自覺持續(xù)低熱，無明顯規(guī)律性，多次測體溫均為37.4，有夜間盜汗2次，稍感倦怠乏力，無午后潮熱，12.13于界首市人民醫(yī)院就診，查胸片示：支氣管感染，予“左氧氟沙星片”,病史簡介

2、,a,4,“肺力咳合劑”口服后，咳嗽、咳痰較前好轉，仍有持續(xù)低熱，體溫仍波動在37.4。昨于界首市人民醫(yī)院復診，查胸部CT提示：雙肺感染，為明確病因，特來我院門診就診，現為求進一步診治，門診擬“肺部感染”收入我科。追問病史，發(fā)病來曾于防疫站行痰找抗酸桿菌3次，均陰性。病程中飲食可，夜眠一般，二便如常，近三月體重下降約3斤。,a,5,體格檢查,既往史、個人史及家族史,既往體健，否認“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支氣管炎”及“肺結核”等病史。有吸煙史3年，每天3-4支，目前戒煙中。否認酗酒史。,體格檢查,T37.3 P64次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 神清，精神可，口

3、唇不紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率：64次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下未及，劍突下壓痛（-），雙下肢無水腫，NS（-）。,a,6,輔助檢查,2016-12-12,界首市人民醫(yī)院胸片示：支氣管感染,2016-12-20,界首市人民醫(yī)院胸部CT示： 雙肺感染,a,7,2016-12-12,a,8,12-20胸部CT (2-4層面),a,9,胸部CT（5-8層面）,a,10,初步診斷,支氣管肺炎,a,11,輔助檢查,2016-12-22,我院血常規(guī)+CRP： WBC 3.28*109/L 、NE% 38.7% 、RBC 3.83*1012/L 、HB 140

4、g/L、PLT 227*109/L、超敏C反應蛋白 0.5 mg/L、CRP 5.0 mg/L；,2016-12-24,復查血常規(guī)+CRP： WBC 3.62*109/L、NE% 43.7% 、RBC*3.55*1012/L 、HB 133.00 g/L、PLT 208*109/L、C-反應蛋白 10109/L或小于4109/L，伴或不伴細胞核左移。,3、胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。 符合1、3及2中的任何一項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性非間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診

5、斷。,a,27,CAP嚴重程度評估,1、如果處于院外或不方便進行生化檢查的醫(yī)療機構，推薦CRB-65，即意識障礙、呼吸、血壓及年齡是否超過65歲，具體評分每項1分： 意識障礙； 呼吸頻率30 次/min； 收縮壓90 mmHg或舒張壓60 mmHg； 年齡65歲。評分： 0分:低危，門診治療；1-2分：中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療； 3分：高危，應住院治療。 2、CURB-65以其簡潔、敏感性高，易于臨床操作而較為常用，與CRB-65相比，多一項尿素氮7 mmon/l，其余相同。平復死亡風險時每項1分： 0-1分低危，原則上門診治療； 2分中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療； 3-5分高

6、危，應住院治療。3、此外還有PSI評分、CURXO評分及SMART-COP評分。4、重癥CAP診斷標準（1）主要標準： 需要氣管插管性機械通氣治療； 膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。（2） 呼吸頻率30 次/min； 氧合指數250 mmHg； 多肺葉浸潤； 意識障礙和（或）定向障礙； 血尿素氮 ； 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復蘇。符合以上1項主要標志或3項次要標準可診斷重癥CAP。,a,28,CAP病原學診斷方案選擇,a,29,確定病原體的方法,1、痰培養(yǎng) 2、經纖維鏡或人工氣道吸引(受口腔部細菌污染的機會較咳痰少) 3、防污染樣本毛刷 4、支氣管肺泡灌洗 5、經皮

7、細針吸檢和開胸肺活檢 6、血和胸腔積液培養(yǎng) 7、尿抗原試驗（軍團菌和肺炎鏈球菌抗原） 8、血清學檢查（測定特異性IgM抗體滴度，支、衣原體、嗜肺軍團 菌和病毒感染等，多為回顧性診斷）,方法雖多，但仍有高達40%-50%的肺炎不能確定致病菌,a,30,經驗性治療,1、首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用的同時進行鑒別診斷。 2、門診輕癥CAP，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。 3、對于需住院治療的CAP患者推薦單用-內酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素/大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮類。與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少且不需要皮試。 4、對于需入住ICU的無基礎病青壯年重癥CAP患者，

8、推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，老年或有基礎病者推薦聯(lián)合用藥。 5、對有誤吸風險的CAP患者優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。 6、年齡 65歲或有基礎疾病的住院CAP患者，應進一步評估ESBL感染風險，高風險患者經驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等,a,31,7、對于懷疑病毒感染者，應積極抗病毒治療，不必等病原學檢查結果，同時應注意繼發(fā)細菌感染的可能。 8、抗感染治療一般可于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停

9、藥，但應視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用藥物的指征。 通常輕、中度CAP療程5-7天，重者適當延長； 非典型病原體療程延長至10-14天； 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，療程可延長至14-21天。 9、獲得病原學結果后，進行有針對性的抗感染治療，即目標性治療。,a,32,輔助治療,1、 監(jiān)測血氧，出現低氧血癥者推薦鼻導管或面罩吸氧以維持血氧飽和度在90%以上。2、對于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建議采用無創(chuàng)通氣（NIV）。 3、 存在ARDS者建議氣管插管后，采取小潮氣量機械通氣，重癥CAP合并ARD

10、S，常規(guī)機械通氣不能有效改善時，可考慮體外膜肺氧合（ ECMO ）。 4、糖皮質激素 降低合并感染性休克CAP患者的死亡率；推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時停藥，用藥一般不超過7天,a,33,a,34,a,35,a,36,a,37,重癥肺炎的診斷標準,符合下列1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療。,主要標準： （1）需要氣管插管行機械通氣治療； （2）膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。 次要標準： （1）呼吸頻率30次min; （2）氧合指數250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺葉浸潤； （4