1、Page 1,糖尿病及代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變,南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院 田成功,Page 2,目 錄,一 糖尿病的診斷 二 代謝綜合征的診斷 三 糖尿病及代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變,Page 3,一、 糖尿病的診斷,Page 4,普通人群中空腹及2小時血漿糖水平的頻率分布,頻率 %,Page 5,糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正?；虍惓５姆指铧c(diǎn)則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度 隨著血糖水平對人類健康影響研究的深化，對糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)會不斷進(jìn)行修正,Page 6,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（Chinese Diabetes Society, CDS)推薦在中國人中采

2、用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),Page 7,糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),Page 8,診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值 空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入 任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進(jìn)餐時間及食物攝入量 OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克),Page 9,口服OGTT試驗,早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克） 試驗過程

3、中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動，無需臥床 從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）,Page 10,血糖測定,Page 11,糖尿病診斷注意點(diǎn),在無高血糖危象時，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測核實。如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查,Page 12,糖尿病診斷注意點(diǎn),流行病學(xué)調(diào)查最好進(jìn)行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查，但是僅2小時血糖增高的糖尿病

4、者會被遺漏,Page 13,糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,Page 14,糖調(diào)節(jié)受損 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài),Page 15,Page 16,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) （靜脈血漿糖值）,Page 17,IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),血糖濃度(mmol/L(mg/dl),血漿,全血,7.0(126) 11.1(200),6.1(110) 11.1(200),6.1( 110) 10.0(180),糖尿病 空腹 或 負(fù)荷后2小時 或 兩者,7.0(12

5、6) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 6.7(120) -10.0(180),糖耐量受損(IGT) 空腹(如行檢測) 及 負(fù)荷后2小時,6.1(110) -7.0(126) 7.8(140),5.6(100) -6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),空腹血糖受損(IFG) 空腹 及 負(fù)荷后2小時(如行檢測),6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),正常 空腹 負(fù)荷后2小時,靜脈,毛細(xì)血管,靜脈,-6.1(110

6、),Page 18,二、代謝綜合癥的診斷,Page 19,MS定義的演變及IDF全球共識的背景 IDF關(guān)于代謝綜合征定義的全球共識,Page 20,代謝綜合癥,Page 21,早在糖尿病發(fā)病之前的較長過程中，心血管改變與代謝惡化在同步啟動。就兩者的發(fā)病因素及后果而言，心血管疾病與糖尿病的關(guān)系密切，共處在一個包含了多種臨床前期異常參數(shù)的狀態(tài)，即所謂的“共同土壤”之中。,Page 22,在探索心血管疾病和糖尿病兩者各自的發(fā)病病因、危險因素及其并發(fā)征預(yù)防和治療的進(jìn)程中，人們充實和豐富了對MS的認(rèn)識，從而使這一概念得到進(jìn)一步的完善。,Page 23,MS的臨床特征,Page 24,MS/胰島素抵抗綜合

7、征診斷標(biāo)準(zhǔn)比較,Page 25,MS/胰島素抵抗綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)比較,* MS高危人群：年齡40歲、非白種人群、BMI25 （kg/cm2）（或腰圍102 cm （男），88 cm （女）、靜息生活者、有妊娠糖尿病或糖耐量受損者、有T2DM、高血壓或心血管病家族史者及已確診為心血管病、高血壓、多囊卵巢綜合征、非酒精性脂肪肝或黑棘皮病者,Page 26,Prevalence* of the metabolic syndrome according to different definitions in an Australian non-diabetic population,Page 27,CD

8、S建議MS診斷標(biāo)準(zhǔn),Page 28,代謝綜合征發(fā)病高危人群,Page 29,糖尿病和代謝綜合征流行病學(xué)調(diào)查,1980、1994、1996、2002調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患病率低于4% 0708年CDS全國14個省市進(jìn)行了糖尿病患病率調(diào)查： DM-11.28%，男性患病率高達(dá)12.91%；IGR-15% MS14%，男性患病率高于女性 診斷率、知曉率： 未診斷率逐年下降 農(nóng)村未診斷率高于城市67.64%,Page 30,2004年5月，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）建立一個統(tǒng)一的MS全球工作定義而組織了一個國際性的專家研討會，經(jīng)過充分磋商、討論，基本達(dá)成了關(guān)于MS新定義的共識。 2005年4月份在德國德

9、累斯頓再次組織了一個包括中國專家在內(nèi)的共識研討會，正式發(fā)布了IDF關(guān)于MS全球工作定義的共識聲明。,Page 31,1)建立一個統(tǒng)一的定義使不同人種和國家的人群能夠研究并相互比較， 2)定義要求簡單實用，能夠幫助臨床醫(yī)師通過日常臨床檢測手段識別MS個體， 3)新定義應(yīng)當(dāng)能夠反映并預(yù)報心血管風(fēng)險， 4)新定義能夠反映MS的主要潛在病因。,IDF共識目的,Page 32,MS定義的演變及IDF全球共識的背景 IDF關(guān)于代謝綜合征定義的全球共識,Page 33,供臨床使用的全球定義,Page 34,2005 IDF 新定義(2005),TG 水平升高： 150mg/dl（1.7mmol/L），或已經(jīng)

10、進(jìn)行針對此項血脂異常的治療 HDL-C 減 低： 男性40mg/dl（1.0mmol/L）， 女性50mg/dl（1.3mmol/L）， 或已經(jīng)進(jìn)行針對此項血脂異常的治療 血 壓 升 高： 收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg，或已經(jīng)診斷高血壓并開始治療 空腹血糖升高：100mg/dl（5.6mmol/L），或已經(jīng)診斷為2型糖尿病 若 FPG 高于 5.6mmol/L，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行OGTT檢查， （但OGTT檢查對診斷代謝綜合征并非必要）,中心性肥胖（歐洲男性腰圍94cm，歐洲女性80cm，其他人種有各自特定的數(shù)值）為先決條件，加上以下4個因素中的任意2項:,Page 35,中心性（腹型）

11、肥胖,中心性（腹型）肥胖，通過腰圍即可確定，且與其他每個代謝綜合征組份、包括胰島素抵抗獨(dú)立相關(guān)，在此新定義中它是診斷代謝綜合征的必需的危險因子。胰島素抵抗在日常臨床實踐中難以測定，不作為必要條件。,Page 36,不同種族的腰圍切點(diǎn),不論是流行病學(xué)研究還是單個人的診斷，所屬同一種族的人應(yīng)該使用各自的種族特異性切點(diǎn)。 以后在歐洲裔流行病學(xué)研究當(dāng)中，應(yīng)該分別用歐洲人和北美人的腰圍切點(diǎn)計算患病率，以利于比較。,Page 37,不同種族的腰圍異常值,Page 38,致動脈粥樣變-血脂異常,致動脈粥樣變血脂異常包括甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，以及載脂蛋白B（ApoB）升高

12、、小而密LDL及小HDL顆粒，所有這些因素都有獨(dú)立致動脈粥樣硬化作用，且常見于2型糖尿病和代謝綜合征患者。低HDL-C和高TG常與胰島素抵抗伴存，不管有無糖尿病，二者均為冠心病（CHD）危險因子。,Page 39,三、糖尿病及代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變,Page 40,診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變史,糖尿病的臨床表現(xiàn)早在2000年前已被描述。30年前由WHO專家委員會通過了第一個被國際普遍接受的糖尿病定義。 血糖的診斷閾值，OGTT不同的葡萄糖負(fù)荷量和時間點(diǎn)在1985、1997、2006年重新修訂，2010年再次對診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類進(jìn)行討論。這源于我們對糖尿病潛在的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的不斷深入以及對血葡萄糖與微血管/大

13、血管并發(fā)癥認(rèn)識的不斷深入。,Page 41,為什么定義糖尿病診斷切點(diǎn)如此困難呢? 因為要求切點(diǎn)恰到好處，低于切點(diǎn)則糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險為0，高于切點(diǎn)則糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險遞增。但這樣的切點(diǎn)可能并不存在。因為并發(fā)癥的風(fēng)險不僅僅是血糖，還伴隨著血壓、膽固醇等其他相關(guān)危險因素。 根據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是以微血管并發(fā)癥對確診糖尿病似乎更為特異。最近DETECT-2數(shù)據(jù)庫對48418例受試者分析顯示血葡萄糖和HbA1C存在一個切點(diǎn)，與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率相關(guān)。,Page 42,最近WHO、IDF、ADA、EASD等組織和世界多個國家提議：修改糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出與血糖（FPG和PPG）相比，HbA1

14、C可能是更好的糖尿病診斷指標(biāo)，更適合于作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,Page 43,采用HbA1C診斷DM的可能性,早在1980年WHO專家委員會報告用HbA1C來診斷DM，1985年尚未獲得證據(jù)，1997年ADA專家委員會首次提出糖尿病與視網(wǎng)膜病變相關(guān)性，和FPG/PPG與并發(fā)癥之間的相關(guān)性十分相似。但HbA1C測定的方法沒有標(biāo)準(zhǔn)化。 直到國際臨床化學(xué)聯(lián)盟（IFCC）與ADA和EASD共同提供了一種標(biāo)準(zhǔn)化的方法，才使這一可能性得以實現(xiàn)。,Page 44,采用HbA1C診斷DM的優(yōu)點(diǎn),糖尿病漏診是大多數(shù)國家的主要問題，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示有30%50%的糖尿病患者被漏診。 FPG受每天日?；顒佑绊?，

15、且如歐洲有1/3漏診者FPG未達(dá)標(biāo)。 OGTT耗時、費(fèi)用貴、不方便。 HbA1C（1）可在一天中任何時間進(jìn)行； （2）抽血后可在當(dāng)?shù)販y定或送到另一地方測，結(jié)果不影響。 測定血漿葡萄糖，抽血后血樣需要立即儲存于冰水中，并在3060分鐘內(nèi)離心以分離血漿。 如果血樣未進(jìn)行處理，血液中的細(xì)胞能繼續(xù)依賴葡萄糖存活，因而葡萄糖濃度將下降，平均至少0.5mmol/L。 FPG的個體差異約為12%15%，PPG的個體變異度更大，這就是為什么診斷DM需兩次葡萄糖陽性的原因。而HbA1C的個體差異度僅為2%。,Page 45,使用HbA1C診斷DM的困擾,（1）HbA1C測定比血糖昂貴，世界上至少部分地區(qū)不能負(fù)擔(dān)

16、。 （2）HbA1C測定的正確性和標(biāo)準(zhǔn)化。目前HbA1C測定方法的正確性和精確性至少與葡萄糖測定相似。 （3）對中、低收入國家目前繼續(xù)使用當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)，直到可以進(jìn)行并負(fù)擔(dān)得起。 （4）所有有血紅蛋白異常的患者不能采用HbA1C測定來診斷糖尿病。 （5）紅細(xì)胞周期有改變（如溶血性貧血、慢性瘧疾、大量失血或輸血）將影響HbA1C測定的結(jié)果。 對上述HbA1C水平有問題的個體仍必須采用傳統(tǒng)的以葡萄糖為基礎(chǔ)的診斷方法。,Page 46,Diagnosing DiabetesTime for a change?,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是不斷發(fā)展的： FPG的標(biāo)準(zhǔn)7.8mmol/L7.0 mmol/L PPG的標(biāo)準(zhǔn)

17、11.1 mmol/L11.1 mmol/L HbA1C的標(biāo)準(zhǔn)6.5%2010 ADA頒布診斷標(biāo)準(zhǔn)5.7%作為DM篩查標(biāo)準(zhǔn)之一 如何形成結(jié)論? 當(dāng)前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)是血葡萄糖與視網(wǎng)膜病變的關(guān)聯(lián)，如何更好地診斷DM的爭論仍在繼續(xù),Page 47,1、上海交大附屬醫(yī)院賈偉平教授在英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ2010,340：c2249）發(fā)表了根據(jù)社區(qū)人群研究結(jié)果： HbA1C診斷切點(diǎn)6.3% 效率等同于FPG7.0 mmol/L 在糖尿病高危人群中（包括年齡45歲，BIM24kg/m2）中HbA1C6.3%的診斷效率顯著優(yōu)于FPG7.0 mmol/L也優(yōu)于HbA1C6.5%。 2、楊文英教授對該研究同

18、期發(fā)表了述評（BMJ2010，340：c2262）。,Page 48,最新的診斷標(biāo)準(zhǔn),2009年12月29日ADA發(fā)表了新修訂的糖尿病指南，刊登于Diabetes Care 2010年1月增刊上。要點(diǎn)如下： 1推薦HbA1C作為更快、更簡易的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，切點(diǎn)為6.5%。 2早期診斷囊性纖維化相關(guān)性糖尿病，聯(lián)合胰島素的強(qiáng)化治 療，有助于縮小DM與非DM囊性纖維化患者的死亡率差距，并 能消除死亡率的性別差異。因此，指南新增了“囊性纖維化 相關(guān)DM”一節(jié)。 3“DM早期診斷”一章，被更名為“DM風(fēng)險升高的類型”， HbA1C為5.7%6.4%與IFG和IGT一起，被列為DM風(fēng)險升高的范 疇。,Page 49,4篩查GDM應(yīng)采用危險因素分析和OGTT。GDM婦女應(yīng)在產(chǎn)后612周內(nèi)接受后續(xù)篩查，以明確