1、A,1,第七章 保險(xiǎn)精算基礎(chǔ)與產(chǎn)品設(shè)計(jì),A,2,本章學(xué)習(xí)目的,掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)精算概念與原則； 熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)原理和方法； 熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)精算監(jiān)管； 了解商業(yè)健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提； 掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)原則； 掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)中應(yīng)重視的幾個(gè)因素；,A,3,主要內(nèi)容,第一節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算概述 第二節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定與保險(xiǎn)定價(jià) 第三節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金 第四節(jié) 健康保險(xiǎn)的精算監(jiān)管 第五節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā) 附錄：健康保險(xiǎn)管理辦法第五章 精算要求,A,4,測算與精算,精算：是一門以概率論和數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)，結(jié)合人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、金融和保險(xiǎn)理論等多

2、學(xué)科知識，對各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的未來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評估和管理的數(shù)量分析方法。 理論基礎(chǔ): 1.風(fēng)險(xiǎn)理論（概率理論基礎(chǔ)）；2.利息理論；3.衛(wèi)生服務(wù)需求與利用；4.保險(xiǎn)理論。 基本思想:制定保險(xiǎn)費(fèi)遵循：“收支相抵”原則 醫(yī)療保險(xiǎn)精算所要解決的問題包括疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)、準(zhǔn)備金提存、償付能力估計(jì)、盈利能力估計(jì)、新險(xiǎn)種的開發(fā)等。,A,5,醫(yī)療保險(xiǎn)精算的原則,商業(yè)健康保險(xiǎn)精算原則： “收支相抵” 保費(fèi)=純保費(fèi)+附加保費(fèi),1.彌補(bǔ)異常風(fēng)險(xiǎn)損失的附加保費(fèi),2.彌補(bǔ)保險(xiǎn)人經(jīng)營費(fèi)用的附加保費(fèi),3.為保險(xiǎn)人提供利潤的附加保費(fèi),合作醫(yī)療測算原則： “以收定支，量入為出，收支平衡” 醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償基金=

3、 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)+管理費(fèi)+風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金 醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償基金= 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)+管理費(fèi)+風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金,A,6,第一節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算概述,一、商業(yè)健康保險(xiǎn)精算的概念 保險(xiǎn)精算學(xué)是一門以概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、人口和社會(huì)等多學(xué)科知識，主要從數(shù)量方面研究保險(xiǎn)經(jīng)營管理的規(guī)律，為保險(xiǎn)公司或其他各類保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理提供決策依據(jù)和數(shù)量工具的專門學(xué)科。 二、商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算思想 “收支相抵” 三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算任務(wù) 費(fèi)率的厘定（定價(jià)）；賠付率的計(jì)算；準(zhǔn)備金的提取。,A,7,第二節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定與保險(xiǎn)定價(jià),一、商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與費(fèi)率厘定 二、商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià),A,8,一、商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與費(fèi)

4、率厘定,（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與保費(fèi)的概念 （二）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定的基本方法 （三）影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素 （四）幾種常見險(xiǎn)種的費(fèi)率厘定 （五）費(fèi)率調(diào)整,A,9,（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與保費(fèi)的概念,保險(xiǎn)費(fèi)簡稱保費(fèi)，是投保人向保險(xiǎn)人購買保險(xiǎn)時(shí)所支付的價(jià)格，而保險(xiǎn)費(fèi)率是每一元保額應(yīng)收取的保險(xiǎn)費(fèi)。 保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)率之間關(guān)系是： 健康保險(xiǎn)費(fèi)=健康保險(xiǎn)費(fèi)率保險(xiǎn)金額 健康保險(xiǎn)保費(fèi)包括純保費(fèi)和附加保費(fèi)，即： 健康保險(xiǎn)費(fèi)=健康保險(xiǎn)純保費(fèi)+健康保險(xiǎn)附加保費(fèi),A,10,（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定的基本方法,1、純保費(fèi)法 2、損失費(fèi)率法 3、均衡保費(fèi)計(jì)算 4、預(yù)測最終損失損失進(jìn)展法,A,11,1、純保費(fèi)法,健康

5、保險(xiǎn)的純保費(fèi)(Pure Premium)，或稱凈保費(fèi)（Net Premium），指保險(xiǎn)人所收取之保險(xiǎn)費(fèi)恰好補(bǔ)償預(yù)期承保風(fēng)險(xiǎn)成本的保費(fèi)，即索賠的期望損失金額，其數(shù)額依據(jù)損失概率計(jì)算而得。 R每風(fēng)險(xiǎn)單位的（指示）費(fèi)率；P純保費(fèi)；F每風(fēng)險(xiǎn)單位的固定費(fèi)用；V可變費(fèi)用因子；Q利潤。,A,12,2、損失費(fèi)率法,R指示費(fèi)率；A調(diào)整因子（W經(jīng)驗(yàn)損失率；T目標(biāo)損失率）；R0當(dāng)前費(fèi)率。 V=（傭金+稅收，執(zhí)照+其它承保費(fèi)用）/承保保費(fèi)+一般管理費(fèi)用/保費(fèi) V可變費(fèi)用因子，與保費(fèi)直接相關(guān)的費(fèi)用因子；Q利潤；G與保費(fèi)不直接相關(guān)的費(fèi)用與損失之比。 W經(jīng)驗(yàn)損失率；L經(jīng)驗(yàn)損失；E經(jīng)驗(yàn)期內(nèi)的已知風(fēng)險(xiǎn)單位；R0當(dāng)前費(fèi)率。,A,

6、13,3、均衡保費(fèi)計(jì)算,（1）風(fēng)險(xiǎn)單位擴(kuò)展法：對每張保單都用當(dāng)前費(fèi)率重新計(jì)算。 （2）平行四邊形法：該方法假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)在經(jīng)驗(yàn)期內(nèi)均勻分布，并根據(jù)簡單的幾何關(guān)系將各年份的已知保費(fèi)調(diào)整到當(dāng)前費(fèi)率水平。,A,14,4、預(yù)測最終損失損失進(jìn)展法,反映損失變化的一般方法，是對觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行曲線擬合。損失進(jìn)展因子反映了未賠付賠案在進(jìn)展中的索賠額變化，而索賠額趨勢因子表現(xiàn)了損失發(fā)展的趨勢。 在計(jì)算健康保險(xiǎn)純保費(fèi)時(shí)還要考慮趨勢因子（trend factor）和保險(xiǎn)因子（insurance factor）的影響。 趨勢因子指下一年醫(yī)療服務(wù)成本比上一年增加的比例，它反映的是由藥品價(jià)格上漲、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等原因?qū)е碌尼t(yī)療

7、服務(wù)費(fèi)用增加的效應(yīng)。 保險(xiǎn)因子反映的是引進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)制后使被保險(xiǎn)人醫(yī)療需求和費(fèi)用增加或減少的效應(yīng)，簡記為f（R），表示補(bǔ)償比為R時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用是無保險(xiǎn)（即補(bǔ)償比例R）時(shí)醫(yī)療費(fèi)用的f（R）倍。,A,15,（三）影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素,1、索賠總額 2、費(fèi)用 3、等待期及免賠額 4、續(xù)保率或失效率 5、利率 6、安全余量,A,16,1、索賠總額,索賠總額是指預(yù)計(jì)索賠次數(shù)和平均每次索賠金額的乘積，而預(yù)計(jì)索賠次數(shù)又是單個(gè)被保險(xiǎn)人的索賠頻率和生存的被保險(xiǎn)人數(shù)的乘積，用公式表示如下： 索賠總額=預(yù)計(jì)索賠次數(shù)平均每次索賠額 預(yù)計(jì)索賠次數(shù)=單個(gè)被保險(xiǎn)人的索賠頻率生存的被保險(xiǎn)人數(shù) 影響醫(yī)療保險(xiǎn)和殘疾收入保險(xiǎn)的預(yù)計(jì)索賠

8、總額的因素是不同的。,A,17,2、費(fèi)用,在計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)，保險(xiǎn)公司也要考慮其在經(jīng)營中發(fā)生的一些費(fèi)用，如稅金、代理人的傭金、保單的簽發(fā)及管理成本、保險(xiǎn)理賠成本等。 這些費(fèi)用構(gòu)成了健康保險(xiǎn)費(fèi)率中附加費(fèi)率的一部分。通常，這些費(fèi)用可以表現(xiàn)為純費(fèi)率的一定比例或每份保單的分?jǐn)倲?shù)額。,A,18,3、等待期及免賠額,等待期的長短影響到保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的責(zé)任。在其他因素不變的情況下，對于等待期長的險(xiǎn)種，保險(xiǎn)費(fèi)率會(huì)較低，而等待期短的險(xiǎn)種，保險(xiǎn)費(fèi)率就會(huì)較高。 同樣，免賠額的規(guī)定也降低了保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)的責(zé)任和成本。如果保險(xiǎn)公司提高免賠額，就可以降低保險(xiǎn)費(fèi)率。如果降低了免賠額，就必須提高保險(xiǎn)費(fèi)率。,A,19,4、續(xù)保

9、率或失效率,續(xù)保率是指在給定期間內(nèi)，一組保單在應(yīng)繳保費(fèi)日仍然持續(xù)有效的保單數(shù)量與期初有效保單數(shù)量之比。 失效率，它專指在特定時(shí)期內(nèi)，因未繳續(xù)期保費(fèi)而終止的保單數(shù)量與期初保單數(shù)量之比。,A,20,5、利率,利率在健康保險(xiǎn)中的作用，主要體現(xiàn)在殘疾收人保險(xiǎn)等長期險(xiǎn)種中。 對于長期性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司目前多采用均衡費(fèi)率，這樣保險(xiǎn)公司為應(yīng)付未來風(fēng)險(xiǎn)而提取的準(zhǔn)備金進(jìn)行投資的業(yè)績就在很大程度上取決于利率水平。 在我國，由于監(jiān)管方面的原因，保險(xiǎn)公司的資金投資渠道狹窄，受利率的影響更大。而對于殘疾收人保險(xiǎn)而言，保險(xiǎn)金的現(xiàn)值也會(huì)因利率的變化而變化。,A,21,6、安全余量,健康保險(xiǎn)屬于非壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)精算的純保費(fèi)計(jì)算中要

10、考慮意外事件造成的異常損失，根據(jù)具體情況加上一定的安全附加費(fèi)，即所謂的安全余量或安全系數(shù)，一般都需要在純保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上加上10%到30%的安全附加費(fèi)。,A,22,（四）幾種常見險(xiǎn)種的費(fèi)率厘定,1、長期健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定 長期健康保險(xiǎn)的定價(jià)與壽險(xiǎn)定價(jià)方法類似。 2、個(gè)人短期健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定 一年期住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)的計(jì)算公式為： 風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)=住院率平均住院費(fèi)用 而一年期住院津貼保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算公式為： 風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)=住院率平均住院天數(shù)津貼額 3、團(tuán)體短期健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定 團(tuán)體健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)=標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)w1+經(jīng)驗(yàn)保費(fèi)w2 w1和w2分別為根據(jù)團(tuán)體大小確定的標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)和經(jīng)驗(yàn)保費(fèi)在總風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)中所占的

11、權(quán)重，團(tuán)體規(guī)模越大，w2越大；規(guī)模越小，w1越大。在風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)的基礎(chǔ)上加上一定的附加費(fèi)率，就可以計(jì)算出團(tuán)體健康保險(xiǎn)的總保險(xiǎn)費(fèi)了，只是團(tuán)體健康保險(xiǎn)的營業(yè)費(fèi)用率一般較個(gè)人業(yè)務(wù)要低。,A,23,（五）費(fèi)率調(diào)整,對大多數(shù)保險(xiǎn)人來講，向投保人承諾的初始費(fèi)率通常只能維持12個(gè)月，精算師必須不斷監(jiān)測該健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的實(shí)際給付情況和整個(gè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)行狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格各影響因素的變化并提出對健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的調(diào)整。 因此，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品定價(jià)工作是一個(gè)不斷循環(huán)的過程。根據(jù)精算師調(diào)整費(fèi)率的建議，保險(xiǎn)人會(huì)在保險(xiǎn)期滿時(shí)采用新的保險(xiǎn)費(fèi)率，但在目前的市場環(huán)境下，國內(nèi)的保險(xiǎn)人往往會(huì)停售那些需要調(diào)整費(fèi)率的老產(chǎn)品而

12、用一個(gè)新產(chǎn)品取而代之。,A,24,二、商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià),（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)概念和原則 （二）健康保險(xiǎn)定價(jià)的原理 （三）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)數(shù)理基礎(chǔ) （四）保費(fèi)計(jì)算所需的統(tǒng)計(jì)資料,A,25,（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)概念和原則,1、健康保險(xiǎn)定價(jià)的概念 2、健康保險(xiǎn)定價(jià)的基本原則,A,26,（二）健康保險(xiǎn)定價(jià)的原理,1、共濟(jì)原理 2、平衡原理,A,27,（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)數(shù)理基礎(chǔ),1、大數(shù)法則 2、疾病分布與醫(yī)療費(fèi)用分布 3、分布擬合與索賠模型 4、健康保險(xiǎn)定價(jià)時(shí)的精算假定,A,28,（四）保費(fèi)計(jì)算所需的統(tǒng)計(jì)資料,1、外部資料 2、內(nèi)部資料,A,29,第三節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金,一、保險(xiǎn)準(zhǔn)備金與

13、健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金 二、健康保險(xiǎn)中比較重要的準(zhǔn)備金 （一）一年期健康保險(xiǎn)的未滿期責(zé)任準(zhǔn)備金 （二）長期和終身健康保險(xiǎn)的未滿期責(zé)任準(zhǔn)備金 （三）健康保險(xiǎn)未決賠款準(zhǔn)備金,A,30,一、保險(xiǎn)準(zhǔn)備金與健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金,保險(xiǎn)準(zhǔn)備金是保險(xiǎn)人為了承擔(dān)未到期的保險(xiǎn)責(zé)任和處理未決保險(xiǎn)賠款而從保險(xiǎn)費(fèi)收入中提存的一種準(zhǔn)備資金。保險(xiǎn)準(zhǔn)備金的分類很多，如何以按照評估基礎(chǔ)、評估時(shí)間和負(fù)債項(xiàng)目等進(jìn)行劃分。 通常按照負(fù)債項(xiàng)目劃分提存的保險(xiǎn)準(zhǔn)備金有三類：責(zé)任準(zhǔn)備金、未決賠款準(zhǔn)備金和總準(zhǔn)備金等。,A,31,二、健康保險(xiǎn)中比較重要的準(zhǔn)備金,（一）一年期健康保險(xiǎn)的未滿期責(zé)任準(zhǔn)備金 （二）長期和終身健康保險(xiǎn)的未滿期責(zé)任準(zhǔn)備金 （三）健康保險(xiǎn)

14、未決賠款準(zhǔn)備金,A,32,第四節(jié) 健康保險(xiǎn)的精算監(jiān)管,一、健康保險(xiǎn)費(fèi)率的監(jiān)管 二、健康保險(xiǎn)的定價(jià)監(jiān)管 三、健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金提取的法定基礎(chǔ) 四、健康保險(xiǎn)償付能力監(jiān)管的指標(biāo)和方法,A,33,第五節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā),一、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)原則 二、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)考慮的幾個(gè)因素,A,34,一、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)原則,1、市場原則 2、簡明原則 3、互補(bǔ)原則 4、平衡原則,A,35,二、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)考慮的幾個(gè)因素,1.投保范圍 2.保險(xiǎn)責(zé)任 3.責(zé)任免除 4.保險(xiǎn)期限 5.續(xù)保 7.投保人解除合同的處理 8.核保 9.理賠 10.其他因素,A,36,健康保險(xiǎn)管理辦法第五章 精算要求,第三

15、十三條 經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)按照中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定上報(bào)上一年度的精算報(bào)告或準(zhǔn)備金評估報(bào)告，其中應(yīng)詳細(xì)報(bào)告健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金計(jì)算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及對公司償付能力的影響，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。 第三十四條 對已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故并已提出索賠、保險(xiǎn)公司尚未結(jié)案的賠案，保險(xiǎn)公司應(yīng)提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。 保險(xiǎn)公司應(yīng)采用逐案估計(jì)法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。 保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)報(bào)告逐案估計(jì)法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計(jì)方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。 保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人不能確認(rèn)估計(jì)方法的可靠性,或者保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年，應(yīng)按照已經(jīng)提出

16、的索賠金額提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。,A,37,健康保險(xiǎn)管理辦法第五章 精算要求,第三十五條 對已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未提出的賠償或給付，保險(xiǎn)公司應(yīng)提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。 保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，應(yīng)至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法中的兩種方法評估已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評估結(jié)果的最大值確定最佳估計(jì)值。 保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)報(bào)告已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計(jì)算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。 保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人如果判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計(jì)算結(jié)果的可靠性，或者保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年

17、，保險(xiǎn)公司可以按照不低于該會(huì)計(jì)年度實(shí)際賠款支出的10提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。,A,38,健康保險(xiǎn)管理辦法第五章 精算要求,第三十六條 對短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。 短期健康保險(xiǎn)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取，應(yīng)當(dāng)采用下列方法之一：（一）二十四分之一毛保費(fèi)法（以月為基礎(chǔ)計(jì)提）；（二）三百六十五分之一毛保費(fèi)法（以天為基礎(chǔ)計(jì)提）；（三）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。 第三十七條 短期健康保險(xiǎn)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)不低于以下兩者中較大者：（一）預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費(fèi)用扣除相關(guān)投資收

18、入之后的余額；（二）在責(zé)任準(zhǔn)備金評估日假設(shè)所有保單退保時(shí)的退保金額。 當(dāng)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足時(shí)，應(yīng)提取保費(fèi)不足準(zhǔn)備金，提取的保費(fèi)不足準(zhǔn)備金應(yīng)能彌補(bǔ)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和上述兩者較大者之間的差額。 第三十八條 保險(xiǎn)期限超過一年的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提辦法應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,A,39,本章小結(jié),保險(xiǎn)精算學(xué)是一門以概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、人口和社會(huì)等多學(xué)科知識，主要從數(shù)量方面研究保險(xiǎn)經(jīng)營管理的規(guī)律，為保險(xiǎn)公司或其他各類保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理提供決策依據(jù)和數(shù)量工具的專門學(xué)科。健康保險(xiǎn)精算所要解決的問題包括疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)、健康保險(xiǎn)定價(jià)、準(zhǔn)備金提存、償付能力估計(jì)、盈利能力

19、估計(jì)、新險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)開發(fā)等。 保險(xiǎn)費(fèi)是投保人向保險(xiǎn)人購買保險(xiǎn)時(shí)所支付的價(jià)格，而保險(xiǎn)費(fèi)率是每一元保額應(yīng)收取的保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)率之間的關(guān)系是：保險(xiǎn)費(fèi)=保險(xiǎn)費(fèi)率保險(xiǎn)金額。 商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算工作主要分為三大部分：費(fèi)率的厘定、賠付率的計(jì)算和準(zhǔn)備金的提取。其中主要任務(wù)就是費(fèi)率的厘定，即所謂的定價(jià)。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)是健康保險(xiǎn)精算中最重要的一項(xiàng)工作，定價(jià)工作貫穿于業(yè)務(wù)管理工作的始終，是健康險(xiǎn)經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作之一。定價(jià)是否恰當(dāng)，關(guān)系到保單的銷售以及后期賠付率的高低和公司經(jīng)營的穩(wěn)健與否。 保費(fèi)和費(fèi)率根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)有多種劃分方式。例如，可將費(fèi)率劃分為純費(fèi)率和附加費(fèi)率，法定費(fèi)率、協(xié)會(huì)費(fèi)率和市場費(fèi)率，個(gè)人健康險(xiǎn)

20、費(fèi)率和團(tuán)體健康險(xiǎn)費(fèi)率，合理費(fèi)率、充足費(fèi)率和公平費(fèi)率等。,A,40,本章小結(jié),定價(jià)是由精算師根據(jù)健康保險(xiǎn)的精算原理，利用一定的統(tǒng)計(jì)資料確定健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的過程。健康保險(xiǎn)的定價(jià)必須遵循保費(fèi)充足、合理、有競爭性和公平的原則。平衡原則是商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算中的主要原則，應(yīng)用中形成了自然保費(fèi)、平準(zhǔn)保費(fèi)和等級保費(fèi)等幾種保費(fèi)制度。在定價(jià)中，精算師需要應(yīng)用到概率論、大數(shù)法則和利息理論等許多數(shù)學(xué)原理和公式，有時(shí)數(shù)據(jù)的需要借助于電子計(jì)算機(jī)來完成。健康保險(xiǎn)定價(jià)比人壽保險(xiǎn)更為復(fù)雜，定價(jià)中要考慮多種因素，包括索賠總額、費(fèi)用、等待期、免賠額、保單的續(xù)保率或失效率、利率及安全余量等。在團(tuán)體健康保險(xiǎn)定價(jià)中，還要考慮該團(tuán)體的

21、規(guī)模和理賠經(jīng)驗(yàn)，然后精算師可以確定對該團(tuán)體采取手冊費(fèi)率法、經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率法或是混合費(fèi)率法。 在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)之前必須作出一系列精算假定，在進(jìn)行一年期健康保險(xiǎn)定價(jià)時(shí)需要作出的精算假定包括疾病率、風(fēng)險(xiǎn)邊際、費(fèi)用率和利潤等。在進(jìn)行長期和終身健康保險(xiǎn)定價(jià)時(shí)，還必須對被保險(xiǎn)人的死亡過程，投資收益率、退保率和醫(yī)療費(fèi)用的長期趨勢作出假定。,A,41,本章小結(jié),在計(jì)算個(gè)人健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，首先要根據(jù)損失發(fā)生率和損失額度計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，在此基礎(chǔ)上引入一定的安全邊際計(jì)算純保費(fèi)，加上附加保費(fèi)就可以確定毛保費(fèi)了。團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保費(fèi)計(jì)算過程與個(gè)人健康保險(xiǎn)略有差異，特別是附加保費(fèi)部分較個(gè)人健康保險(xiǎn)要低，同時(shí)往往還需要根據(jù)團(tuán)體

22、的大小和經(jīng)驗(yàn)給付情況對按上述方法計(jì)算出的標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)加以調(diào)整。 準(zhǔn)備金計(jì)算是健康保險(xiǎn)精算中另一項(xiàng)重要的工作，健康保險(xiǎn)中比較重要的準(zhǔn)備金主要有一年期健康保險(xiǎn)的未滿期責(zé)任準(zhǔn)備金、長期和終身健康保險(xiǎn)的未滿期責(zé)任準(zhǔn)備金、健康保險(xiǎn)未決賠款準(zhǔn)備金等。健康保險(xiǎn)精算與人壽保險(xiǎn)精算有較大的差異，與其他非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的精算也不相同。 鑒于保險(xiǎn)定價(jià)在保險(xiǎn)經(jīng)營的重要性，世界各國對保險(xiǎn)費(fèi)率都存在不同程度的監(jiān)管。,A,42,本章小結(jié),險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)是對保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限等重要內(nèi)容進(jìn)行不同組合，從而形成滿足消費(fèi)者需求的保險(xiǎn)商品的過程。保險(xiǎn)公司往往投入大量的人力和物力從事險(xiǎn)種開發(fā)工作。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)遵循

23、1、市場原則；2、簡明原則；3、互補(bǔ)原則；4、平衡原則。健康保險(xiǎn)市場需求具有逆選擇傾向，產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)務(wù)求定位準(zhǔn)確，避免道德風(fēng)險(xiǎn)。 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)考慮1.投保范圍；2.保險(xiǎn)責(zé)任；3.責(zé)任免除；4.保險(xiǎn)期間；5.續(xù)保；6.保險(xiǎn)費(fèi)；7.投保人解除合同的處理；8.核保；9.理賠；10.年齡、性別、職業(yè)等其他因素。,A,43,本章復(fù)習(xí)思考題,簡述商業(yè)健康保險(xiǎn)精算的基本概念？ 簡述商業(yè)健康保險(xiǎn)精算的基本思想？ 商業(yè)健康保險(xiǎn)精算的基本任務(wù)是什么? 什么是商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)？定價(jià)的基本原則有哪些？ 商業(yè)簡述健康保險(xiǎn)的定價(jià)過程 什么是商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率？影響費(fèi)率厘定主要因素包括哪些? 簡述商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定

24、的基本方法? 簡述商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)的數(shù)理基礎(chǔ)? 平衡原理定價(jià)的保費(fèi)制度有哪幾種？ 商業(yè)健康保險(xiǎn)一年期產(chǎn)品和長期（或終身）產(chǎn)品定價(jià)時(shí)有哪些主要精算假定？ 什么是商業(yè)健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金？有哪幾種類型？ 常見的健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金有哪幾種主要形式？ 簡述商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的原則？ 商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮哪些因素？,A,44,案 例,新型農(nóng)村合作醫(yī)療測算,A,45,主要內(nèi)容,一、測算的基本思想 二、測算所需基本信息及收集（基線資料與費(fèi)用資料） 三、影響農(nóng)村新型合作醫(yī)療測算的因素 四、測算的方法與步驟 1、保大病的測算方式 2、保大病和保門診的測算方式 3、合作醫(yī)療運(yùn)行中的費(fèi)用調(diào)整,A,46,測算的基本

25、思想,1、目標(biāo)、目的和意義 2、測算與精算 3、測算的原則 4、新型合作醫(yī)療模式選擇與測算,A,47,測算與精算,新型農(nóng)村合作醫(yī)療測算： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療測算是在明確的政策目標(biāo)和原則指導(dǎo)下，以保證專門籌集的合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收支平衡” ，并實(shí)現(xiàn)該專門基金保障農(nóng)民不會(huì)“因病致貧、因病返貧”的政策目標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用平衡計(jì)算方法。其原理是“尋求人群疾病發(fā)生次數(shù)（N）和不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中次均支付額度（T）分布”所引起的醫(yī)藥費(fèi)用與專門保險(xiǎn)基金之間如何保持平衡關(guān)系。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用測算是為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與決策服務(wù)。,A,48,測算與精算,精算：是一門以概率論和數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)，結(jié)合人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)

26、學(xué)、金融和保險(xiǎn)理論等多學(xué)科知識，對各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的未來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評估和管理的數(shù)量分析方法。 理論基礎(chǔ): 1.風(fēng)險(xiǎn)理論（概率理論基礎(chǔ)）；2.利息理論；3.衛(wèi)生服務(wù)需求與利用；4.保險(xiǎn)理論。 基本思想:制定保險(xiǎn)費(fèi)遵循：“收支相抵”原則 醫(yī)療保險(xiǎn)精算所要解決的問題包括疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)、準(zhǔn)備金提存、償付能力估計(jì)、盈利能力估計(jì)、新險(xiǎn)種的開發(fā)等。,A,49,新型農(nóng)村合作醫(yī)療測算的原則,商業(yè)健康保險(xiǎn)精算原則： “收支相抵” 保費(fèi)=純保費(fèi)+附加保費(fèi),1.彌補(bǔ)異常風(fēng)險(xiǎn)損失的附加保費(fèi),2.彌補(bǔ)保險(xiǎn)人經(jīng)營費(fèi)用的附加保費(fèi),3.為保險(xiǎn)人提供利潤的附加保費(fèi),合作醫(yī)療測算原則： “以收定支，量入為出

27、，收支平衡” 醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償基金= 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)+管理費(fèi)+風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金 醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償基金= 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)+管理費(fèi)+風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金,A,50,新型合作醫(yī)療模式選擇與測算,合作醫(yī)療保障模式選擇自助互保型 “保大”與“保小”。 “大”指住院/大額費(fèi)用； “小”指門診服務(wù)/小額費(fèi)用 取決于籌資的水平和政策目標(biāo)： 可及性？反貧困？它們之間的權(quán)衡 保險(xiǎn)方案決定測算方式的選擇 測算的原理是基于“尋求農(nóng)村人群疾病發(fā)生次數(shù)（N）和不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中次均支付額度（T）分布”所引起的醫(yī)藥費(fèi)用與專門保險(xiǎn)基金之間保持平衡關(guān)系的數(shù)學(xué)計(jì)算過程。,A,51,幾種醫(yī)療保險(xiǎn)模式比較,A,52,幾種醫(yī)療保險(xiǎn)方案比較,A,53,保險(xiǎn)方案確定決定

28、測算方式,政策目標(biāo)價(jià)值取向決定了保險(xiǎn)方案選擇 保險(xiǎn)方案選擇決定了基金分配 1、基金籌集 農(nóng)民個(gè)人繳納，集體支持和政府補(bǔ)助 基金籌集單位以縣（市）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位 2、基金使用分配 按用途分為醫(yī)療基金、風(fēng)險(xiǎn)基金和儲(chǔ)備基金 按級別分為村基金、鄉(xiāng)基金和縣基金 3、基金的補(bǔ)償與支付 分為補(bǔ)償內(nèi)容和補(bǔ)償比 分為項(xiàng)目付費(fèi)、單元付費(fèi)和病種付費(fèi) 基金總量影響測算方式,A,54,測算的基本模式基金分配,超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金,合作醫(yī)療總補(bǔ)償費(fèi)用構(gòu)成,管理費(fèi),上一級 縣（市） 鄉(xiāng) 村,上一級 縣(市) 鄉(xiāng),上一級 縣（市） 鄉(xiāng) 村,門診補(bǔ)償費(fèi)用,住院補(bǔ)償費(fèi)用,其他費(fèi)用,A,55,測算的基本模式基金測算,總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用=門診補(bǔ)

29、償費(fèi)用+住院補(bǔ)償費(fèi)用+超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金 門診補(bǔ)償費(fèi)用 = （村級門診次均費(fèi)用村級年門診率村級門診補(bǔ)償比村級門診保險(xiǎn)因子）+（鄉(xiāng)級門診次均費(fèi)用鄉(xiāng)級年門診率鄉(xiāng)級門診補(bǔ)償比鄉(xiāng)級門診保險(xiǎn)因子）+（縣級門診次均費(fèi)用縣級年門診率縣級門診補(bǔ)償比縣級門診保險(xiǎn)因子）+（縣級以上門診次均費(fèi)用縣級以上年門診率縣級以上門診補(bǔ)償比縣級以上門診保險(xiǎn)因子） 該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù) 住院補(bǔ)償費(fèi)用= （鄉(xiāng)級住院次均費(fèi)用鄉(xiāng)級年住院率鄉(xiāng)級住院補(bǔ)償比鄉(xiāng)級住院保險(xiǎn)因子）+（縣級住院次均費(fèi)用縣級年住院率縣級住院補(bǔ)償比縣級住院保險(xiǎn)因子）+（縣級以上住院次均費(fèi)用縣級以上年住院率縣級以上住院補(bǔ)償比縣級以上住院保險(xiǎn)因子）該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)?/p>

30、口數(shù) 超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金 = 總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的5%8%,A,56,幾個(gè)關(guān)于測算有關(guān)的概念,1、 保險(xiǎn)因子 衡量隨補(bǔ)償比變化引起醫(yī)藥費(fèi)用增加程度的一個(gè)指標(biāo)。 f(R)=1+BR 其中： f(R)就是保險(xiǎn)因子，B是待定系數(shù)，R有效補(bǔ)償比。,A,57,如何確定保險(xiǎn)因子,1、 鄉(xiāng)級門診保險(xiǎn)因子 =1+1.96（鄉(xiāng)級門診補(bǔ)償比-0.2） 2、 縣級門診保險(xiǎn)因子 =1+1.31（縣級門診補(bǔ)償比-0.2）,3、 鄉(xiāng)級住院保險(xiǎn)因子 =1+1.19（鄉(xiāng)級住院補(bǔ)償比-0.2） 4、 縣級住院保險(xiǎn)因子 =1+1.10（縣級門診補(bǔ)償比-0.2）,A,58,幾個(gè)關(guān)于測算有關(guān)的概念,2、 補(bǔ)償比 對參加新型合作醫(yī)療農(nóng)村居民發(fā)生

31、醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例。,A,59,補(bǔ)償比例確定依據(jù),政策價(jià)值取向 補(bǔ)償方案設(shè)計(jì) 農(nóng)村居民發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn) 疾病發(fā)生的頻度 疾病的嚴(yán)重程度,A,60,一般而言，不同級別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例是不同的。 針對合作醫(yī)療而言，一般級別越低的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，門診或住院的補(bǔ)償比例越高（引導(dǎo)患者在基層就診，同時(shí)節(jié)約費(fèi)用）； 也可以采取級別越高的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，補(bǔ)償比例越高(保大病，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))。具體采取何種方式，取決于醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。,A,61,幾個(gè)關(guān)于測算有關(guān)的概念,3、 增加系數(shù) 對下一年度總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用測算需考慮增加系數(shù)。即： 當(dāng)期醫(yī)療補(bǔ)充費(fèi)=基期總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用增加系數(shù) 考慮增加系數(shù)因素：醫(yī)藥價(jià)格

32、正常增長、保險(xiǎn)因子影響等 對已開展合作醫(yī)療，進(jìn)行方案設(shè)計(jì)與補(bǔ)償比調(diào)整非常重要。 補(bǔ)償比的確定可以按照經(jīng)驗(yàn)法（粗估法）、平衡法、精算法（數(shù)學(xué)模型）等方法確定。,A,62,三、影響農(nóng)村新型合作醫(yī)療測算的因素,1、政策目標(biāo)與方案選擇 補(bǔ)償范圍確定：基本醫(yī)療服務(wù) 2、合作醫(yī)療管理機(jī)制與管理水平 3、醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平 4、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療費(fèi)用水平 5、當(dāng)?shù)亟】禒顩r（需求與利用） 6、文化與心理,A,63,測算的方法與步驟,(一)資料收集 1、收集數(shù)據(jù)的內(nèi)容主要收集農(nóng)民收入狀況和近幾年（最好不低于3年）農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用及門診、住院費(fèi)用調(diào)查。 當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與農(nóng)民收入狀況 人口學(xué)資

33、料 分市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的醫(yī)療總費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成 不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門診、住院醫(yī)藥費(fèi)；處方費(fèi)用、床日費(fèi)用；不同病種支付費(fèi)用 分級住院人群分段醫(yī)療費(fèi)用,A,64,2、收集數(shù)據(jù)方法及其優(yōu)缺點(diǎn) 從衛(wèi)生服務(wù)提供者處收集 縣（市）醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表 主管部門 從病人處收集 普查： 抽樣調(diào)查：抽樣方法與樣本量確定 分層隨機(jī)抽樣，總體的15或按公式 農(nóng)村居民的入戶調(diào)查和對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查 對農(nóng)民收入和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)情況的調(diào)查 出院人數(shù)的10%抽樣 從第三方收集 保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu),A,65,（二）計(jì)算居民住院（門診）服務(wù)利用的頻度及每次住院費(fèi)用（鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院分別測算） （三）設(shè)定鄉(xiāng)衛(wèi)生院

34、、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院住院的補(bǔ)償比 （四）初步測算補(bǔ)償費(fèi)用 （五）估計(jì)保險(xiǎn)因子或利用已有的保險(xiǎn)因子 （六）估計(jì)增加系數(shù) （七）利用保險(xiǎn)因子和增加系數(shù)，對第四步得到的結(jié)果做進(jìn)一步的調(diào)整 （八）如認(rèn)為有必要，設(shè)定起付點(diǎn)和封頂線，對扣除了起付點(diǎn)以下和封頂限以上的費(fèi)用后，再作測算，以求得收支平衡。,A,66,測算所需基本信息及收集,疾病頻率疾病發(fā)生次數(shù)及分布 疾病發(fā)生離散型分布 分布形式：二項(xiàng)分布、泊松分布、負(fù)二項(xiàng)分布 疾病嚴(yán)重程度每次賠付額度 醫(yī)療費(fèi)用分布個(gè)體模型與聚合模型,A,67,A,68,A,69,不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用情況,單位：元,時(shí)間可以是月、季、年,A,70,不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)

35、用構(gòu)成情況,單位：元,時(shí)間可以是月、季、年,A,71,某年不同年齡住院病人醫(yī)療費(fèi)用支付情況,單位：元,注明不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品費(fèi)用。,A,72,不同病種醫(yī)療費(fèi)用支付情況,單位：元,注明不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品費(fèi)用。,A,73,不同醫(yī)療費(fèi)用段支付情況,單位：元,低端2.5%或5%人數(shù),高端2.5%或5%人數(shù),低端2.5%或5%的費(fèi)用,高端2.5%或5%的費(fèi)用,受益人口（覆蓋率） 費(fèi)用構(gòu)成比重,A,74,某縣（鄉(xiāng)）不同月份醫(yī)療費(fèi)用支付情況,單位：元,注明不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品費(fèi)用。,A,75,四、測算實(shí)例 方法與步驟,A,76,1、保大病的測算模型,某市農(nóng)村人口60萬人。19962002年度，村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣市三

36、級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付情況見下表，現(xiàn)計(jì)劃按戶為單位，每人籌集10元醫(yī)療費(fèi)用，財(cái)政撥付20元/每人進(jìn)行互助式新型合作醫(yī)療，并計(jì)劃于2003年啟動(dòng)，保證合作醫(yī)療基金能夠收支平衡，合作醫(yī)療能夠順利運(yùn)行，試對該市開展新型合作醫(yī)療的補(bǔ)償比比例進(jìn)行測算。提出可能還需要些什么資料?,A,77,資料,表1.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況（1） (萬元) 表2.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況（2） 表3.某縣（市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者各費(fèi)用段情況,A,78,表1.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況(1),單位：萬元,A,79,表2.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況(2),單位：元,A,80,可以分不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì),A,

37、81,不同起付線可能補(bǔ)償?shù)娜巳悍秶?A,82,A,83,不同起付線可能補(bǔ)償?shù)娜巳悍秶?A,84,測算思路,方案選擇：保大病+健康體檢 合作醫(yī)療基金分配： 總專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)：1800萬元 健康體檢費(fèi)（ 4元/人60萬人 = 240萬） 超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金（1800萬元5% = 90萬元)。 醫(yī)療藥品補(bǔ)償費(fèi)（ 余額: 1470萬元） 測算就在于如何把1470萬元醫(yī)療費(fèi)用，按照政策目標(biāo)，在“收支平衡”原則下，科學(xué)合理地補(bǔ)償給發(fā)生住院的農(nóng)村參保居民?,兼有風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金作用，同時(shí)可用于特殊大額疾病的補(bǔ)償,A,85,分段支付補(bǔ)償比例的測算,單位：萬元,A,86,小結(jié),政策目標(biāo)和保障方案的選擇，直接影響醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例

38、的測算結(jié)果。 本結(jié)果是在現(xiàn)有資料和確定了保障方案基礎(chǔ)上的測算方式，是一個(gè)比較粗略的測算，但對確定較為合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比，保持基金平衡，具有一定的參考價(jià)值； 按照合作醫(yī)療保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)（大病）和該市2002年醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行情況，要實(shí)現(xiàn)運(yùn)行基金的“收支平衡”，除外設(shè)置住院費(fèi)用起付線（800元）和封頂線(20000元)外，補(bǔ)償比的設(shè)計(jì)用上表中的分段補(bǔ)償比例為恰當(dāng)；,A,87,總費(fèi)用中藥品費(fèi)用所占比例較高，提示在醫(yī)療服務(wù)中對藥品費(fèi)用的控制將對“收支平衡”意義是十分重要的； 對于當(dāng)期年度的醫(yī)療費(fèi)用測算應(yīng)注意增長系數(shù)的確定?？傎M(fèi)用一般要比基期年度高1020%左右費(fèi)用； 在費(fèi)用測算中保險(xiǎn)因子的作用必須予以考慮。

39、補(bǔ)償比過高，會(huì)引起醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的增加。 隨著合作醫(yī)療的開展，相關(guān)信息的收集對測算，乃至精算都有十分重要的意義。因此，注重原始資料的積累十分重要。,A,88,例2：2003年某縣300，000人參加合作醫(yī)療，以家庭為單位，人均年籌資10元，各級政府對參保農(nóng)民共補(bǔ)助20元/人。該縣擬選擇只補(bǔ)住院的模式。據(jù)基線調(diào)查的數(shù)據(jù)，可算得：農(nóng)民在鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院率為1.8%，在縣醫(yī)院的住院率為2.0%；鄉(xiāng)衛(wèi)生院的次均住院費(fèi)為400元，縣醫(yī)院的次均住院費(fèi)為1100元；鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費(fèi)超過80元/次的病人占95%，縣醫(yī)院住院費(fèi)超過200元/次的病人占95%，醫(yī)療費(fèi)超過10000元為病人的2%。當(dāng)?shù)氐娜司兪杖霝?50

40、0元。,A,89,基金分配,合作醫(yī)療管理委員會(huì)決定：農(nóng)民的l0元存入個(gè)人帳戶，用來支付門診費(fèi)用，并用30萬元建立風(fēng)險(xiǎn)基金。因而，可用于補(bǔ)償住院的基金只有570萬元。,A,90,補(bǔ)償比計(jì)算與確定,設(shè)定縣級住院補(bǔ)償比為60% 縣級保險(xiǎn)因子=1+1.10（0.60-0.20）=1.440 設(shè)定鄉(xiāng)級住院補(bǔ)償比為70% 鄉(xiāng)級保險(xiǎn)因子=1+1.19（0.70-0.20）=1.595,總住院醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用= （鄉(xiāng)級住院次均費(fèi)用鄉(xiāng)級年住院率鄉(xiāng)級住院補(bǔ)償比鄉(xiāng)級住院保險(xiǎn)因子）+（縣級住院次均費(fèi)用縣級年住院率縣級住院補(bǔ)償比縣級住院保險(xiǎn)因子）+（縣級以上住院次均費(fèi)用縣級以上年住院率縣級以上住院補(bǔ)償比縣級以上住院保險(xiǎn)因子

41、）該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù) = （4000.0180.501.595）+（11000.0200.401.440） 300000 = 5524200,A,91,補(bǔ)償住院的基金只有：570萬元， 總補(bǔ)償費(fèi)為： 552.42萬元 這一方案基本是可行的。,A,92,若設(shè)定起付點(diǎn)：鄉(xiāng)級為80元，縣級為200元；設(shè)封頂線為10000元。這時(shí)，需要： (1)將在縣醫(yī)院住院且費(fèi)用低于200元的病人、在鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院且費(fèi)用低于80元的病人，從調(diào)查的樣本中剔除； (2)把超過16866元的病人的費(fèi)用只算做16866元(因?yàn)?6866-200=16666元，按60%的補(bǔ)償比正好是l0000元)； (3)然后，重新計(jì)

42、算平均住院費(fèi)， (4)將這一平均數(shù)減80元(對鄉(xiāng)級)，或減200元(對縣級)，把這樣求得的差作為鄉(xiāng)、縣的次均住院費(fèi)；,A,93,作業(yè),如果將鄉(xiāng)、縣住院率分別減小5%，即分別為l.71%和1.9%； 用這些數(shù)據(jù)按公式再計(jì)算一次。根據(jù)計(jì)算結(jié)果，按收支平衡的原則判斷是否需要調(diào)整。,A,94,2、保大病和保門診的測算模型,測算思路、方法與“保大病/高額醫(yī)療費(fèi)用” 的測算思路和方法基本一致。在基金分配上，劃分出門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償額度，并按照收支平衡原則，確定門診的補(bǔ)償內(nèi)容和補(bǔ)償比例即可。,A,95,五、幾個(gè)其它參考的測算案例 保險(xiǎn)費(fèi)調(diào)整、補(bǔ)償比調(diào)整,例1. 眉山縣廣濟(jì)鄉(xiāng)衛(wèi)星村，擬于1989年試行健康保險(xiǎn)

43、，入保者在村衛(wèi)生站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的門診、住院醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行四種不同的補(bǔ)償法，如下表第欄。為了測算保險(xiǎn)費(fèi)，1988年1012月對擬入保的1463人屬保險(xiǎn)范圍的醫(yī)藥費(fèi)作了登記，得下表第(2)欄的人均月醫(yī)藥費(fèi)(由于三個(gè)月的住院人數(shù)少，人均月醫(yī)藥費(fèi)不穩(wěn)定，故用附近條件相近的四個(gè)村合計(jì)的每人月均醫(yī)藥費(fèi)代替)，估計(jì)醫(yī)藥價(jià)格月增長率為2%，擬提取8%的保險(xiǎn)費(fèi)作管理費(fèi)，超常風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)暫不考慮，試估計(jì)每人應(yīng)交多少保險(xiǎn)費(fèi)？若廣濟(jì)鄉(xiāng)各村的健康保險(xiǎn)費(fèi)都是每人7元，試估計(jì)衛(wèi)生村的收支結(jié)余情況。,A,96,調(diào)整人均月補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)的計(jì)算,人均年補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)=調(diào)整人均月補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)(1+p)t+n-(1+p)t/p,A,97,提取8%的管理費(fèi)后： 1989年每人的保險(xiǎn)費(fèi)=5.4254/（1-0.08）=5.8971（元） 若每人收保險(xiǎn)費(fèi)7元，估算衛(wèi)星村l989年將結(jié)余保險(xiǎn)費(fèi)： (7(元)-5.8971(元)1463(人)=1613.54元，相當(dāng)于總保險(xiǎn)金的7(元)-5.8971(元)/7(元)=15.8%,A,98,原有農(nóng)村健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的調(diào)整,例3：簡陽縣賈家鎮(zhèn)團(tuán)河村，1989年擬在