1、惡性前置胎盤(pán)，發(fā)表者：王蘭單位：牡丹人民醫(yī)院，惡性前置胎盤(pán)是災(zāi)害性產(chǎn)科并發(fā)癥，1 .孕婦有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤(pán)附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口，多伴有胎盤(pán)移植3 .容易引起產(chǎn)科出血，泌尿系統(tǒng)有腸道損傷和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥， 前置胎盤(pán)與剖腹產(chǎn)關(guān)系密切1，剖腹產(chǎn)前置胎盤(pán)發(fā)生率為2.54% 2，剖腹產(chǎn)后置胎盤(pán)發(fā)生率為3，1次剖腹產(chǎn)后置胎盤(pán)發(fā)生的概率為無(wú)剖腹產(chǎn)歷史的5.3倍4，2次剖腹產(chǎn)后妊娠前置胎盤(pán)發(fā)生的概率為39% 5， 前置胎盤(pán)和胎盤(pán)移植的發(fā)生率也隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而倍增(1)剖宮產(chǎn)后的發(fā)生率為11%27% (2)剖宮產(chǎn)后的發(fā)生率在4次以上達(dá)到67%，危險(xiǎn)型前置胎盤(pán)和胎盤(pán)移植者中止妊娠時(shí)多發(fā)致命出血1，平

2、均出血量為30005000ml 2， 約90%的患者術(shù)中出血量超過(guò)3000 ml 3，10 %的患者超過(guò)10000ml 4，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%以上，惡性前置胎盤(pán)的診療現(xiàn)狀1、剖腹產(chǎn)史2、妊娠28周后的超聲波或MRI檢查可以初步診斷3、剖腹產(chǎn)術(shù)可以根據(jù)胎盤(pán)位置診斷4， 術(shù)后病理診斷中胎盤(pán)移植情況明確5，超聲波診斷中胎盤(pán)移植特異性較高，但對(duì)胎盤(pán)浸潤(rùn)程度的敏感度為MRI 6，MRI中穿透性胎盤(pán)移植的診斷精度高，特別是對(duì)后壁胎盤(pán)和肥胖患者彩色超聲波典型胎盤(pán)移植的超聲波音像為1，廣泛的胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔間隙血流， 胎盤(pán)與子宮肌層或?qū)m頸組織邊界不清楚，如瑞士奶酪狀2、病灶胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔間隙血流3、膀胱子宮漿膜交

3、界面出現(xiàn)過(guò)剩血管4，胎盤(pán)基底出現(xiàn)明顯靜脈叢5、胎盤(pán)基底血流信號(hào)消失，胎盤(pán)移植的MRI診斷maldje等人提出了胎盤(pán)移植的MRI分類(lèi)法： (1) o型：子宮肌層形態(tài)，厚度正常(2)1型：胎盤(pán)粘連部子宮肌層變薄或不規(guī)則，未見(jiàn)胎盤(pán)侵入(3)2型：胎盤(pán)侵入肌層，肌層與胎盤(pán)組織融合(4)3型：胎盤(pán)穿過(guò)肌層，侵入鄰接器官結(jié)構(gòu)，根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度將胎盤(pán)子宮界面設(shè)為3層： 如果內(nèi)側(cè)的低強(qiáng)度信號(hào)層局部缺損，子宮肌層顯著侵入，胎盤(pán)附著部位的子宮肌層變薄或中斷就能確定診斷，手術(shù)處理子宮方案的個(gè)體性，危險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的手術(shù)處理方法主要有子宮切除和子宮保留的保守治療兩種方法，是否需要子宮切除術(shù)， 是否需要保留子宮的保守治療，取

4、決于胎盤(pán)移植的程度、各臨床數(shù)據(jù)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)生命支援設(shè)備的情況和患者的意志，目前世界上沒(méi)有統(tǒng)一的臨床處理指南，必須個(gè)性化。 從上次剖宮產(chǎn)的原因、方式、時(shí)間、胎盤(pán)位置和孕婦年齡等方面評(píng)價(jià)病情風(fēng)險(xiǎn)，其他產(chǎn)前檢查如完善膀胱鏡，充分評(píng)價(jià)胎盤(pán)移植程度，調(diào)整分娩時(shí)期、地點(diǎn)、設(shè)備、輸血和進(jìn)入ICU等的準(zhǔn)備和產(chǎn)期。 促進(jìn)胎兒肺成熟后，懷孕34周適當(dāng)，麻醉：全身麻醉，硬外麻醉孕婦術(shù)前需要監(jiān)測(cè)連續(xù)性動(dòng)脈血壓的CVP心電圖監(jiān)測(cè)器時(shí)，術(shù)前膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管設(shè)置加溫加壓輸血器，建立23條有效靜脈通道，充分準(zhǔn)備血液制品，使用紅細(xì)胞(RBC)20U， 對(duì)于含新鮮凍血將(FFP)20U、血小板2袋、冷沉淀10U的產(chǎn)后大

5、出血，用RBC/FFP 1:1注射預(yù)約介入血管阻斷措施，預(yù)防產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)約管術(shù)前介入科診斷右大腿動(dòng)脈穿刺，將5F導(dǎo)管插入腹主動(dòng)脈下段，髂總動(dòng)脈及其骨性標(biāo)志囊壓調(diào)整為2.8氣壓，將造影劑逐漸注入氣囊，阻斷腹主動(dòng)脈下段血流，拔出氣囊，用固定家氣囊和鞘管、右肥胖動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫手術(shù)室，將髂內(nèi)動(dòng)脈氣囊暫時(shí)留置于危險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用， 球囊切斷髂骨內(nèi)動(dòng)脈的最佳時(shí)間為24小時(shí)有問(wèn)題(1)剖腹產(chǎn)術(shù)中有大出血的可能性(2)髂骨內(nèi)動(dòng)脈和下肢深靜脈血栓縮短球囊的留置時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生剖腹產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦出血等的球囊導(dǎo)管存在于髂骨內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，因此在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中選擇性血管阻斷技術(shù)在妊娠晚期穿

6、透性胎盤(pán)治療中的應(yīng)用價(jià)值，穿透性胎盤(pán)患者術(shù)中平均出血量為3813ml，子宮切除率為73.3%(11/15 )。 最近并發(fā)癥的發(fā)生率為20.0 % (包括3/15，凝血功能障礙2例和下肢血栓形成1例)，長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率為0； 血管阻斷平均出血量為2512ml，子宮切除率為62.5%(5/8)，血管未阻斷組的平均出血量為5549ml，子宮切除率為85.7%(6/7)。 兩組平均出血量和子宮切除率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05 )。 預(yù)防應(yīng)用組平均出血量和子宮切除率也顯著低于治療應(yīng)用組(1350ML VS 3600ML，60.0% VS 66.7%，P0.05 )。 剖腹產(chǎn)術(shù)前當(dāng)天，介入手術(shù)室行髂

7、內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)留置術(shù)，在兩側(cè)股動(dòng)脈入路放置6F動(dòng)脈鞘，用兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈用稀釋對(duì)比劑將5F雙腔血栓球囊導(dǎo)管充滿球囊后，造影發(fā)現(xiàn)球囊位于兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)， 確認(rèn)對(duì)比度劑滯留在髂骨內(nèi)動(dòng)脈的各分支內(nèi)，球囊位置滿足后立即拔出球囊，將球囊導(dǎo)管的體外段固定在體表， 立即在產(chǎn)科手術(shù)室對(duì)患者進(jìn)行剖腹產(chǎn)術(shù)胎兒產(chǎn)后胎盤(pán)分離前，填充氣球剖腹產(chǎn)術(shù)后24小時(shí)的空氣球內(nèi)比較劑，觀察患者的無(wú)出血表現(xiàn)20min后，患者如有出血表現(xiàn)，立即充滿氣球，阻斷兩側(cè)髂骨內(nèi)動(dòng)脈， 如有無(wú)出血現(xiàn)象，拆除雙側(cè)球囊導(dǎo)管和股動(dòng)脈鞘雙下肢加壓繃帶，記錄剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血情況，選擇性血管阻斷技術(shù)在妊娠末期透射胎盤(pán)治療中的應(yīng)用價(jià)值為，透射胎盤(pán)患者術(shù)中平

8、均出血量為3813ml，子宮切除率為73.3%(11/15 )，最近并發(fā)癥的發(fā)生率為20.0%(3/15 ) 血管陰斷組平均出血量為2515ml，子宮切除率為62.5%(5/8)的血管未切斷組平均出血理5549ml，子宮切除率為85.7%(6/7)。 兩組平均出血量和子宮切除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05 )預(yù)防性應(yīng)用組平均出血量和子宮切除率也顯著低于治療性應(yīng)用組(1350ml VS 3600ml，60.0% VS 66.7%，P0.05 )。 聯(lián)合產(chǎn)科、婦科、麻醉科、血管介入科、外科等制定診療計(jì)劃，惡性前置胎盤(pán)手術(shù)的關(guān)鍵是減少術(shù)中出血，1、建立惡性前置胎盤(pán)處理流程，有效止血方法的選擇3，手術(shù)

9、處理子宮方案的個(gè)體性，手術(shù)切口：選擇腹部縱向切開(kāi)，根據(jù)胎盤(pán)附著部位選擇子宮切開(kāi)，橫斷當(dāng)選擇自由曲線，切口用胎盤(pán)(胎盤(pán)穿孔)手術(shù)處理子宮方案避免個(gè)體性子宮切除時(shí)，通常打開(kāi)韌帶前葉推膀胱的困難者，可以包括打開(kāi)韌帶后葉，從子宮切口下緣膀胱頸部推上膀胱(后路法)難治性產(chǎn)科出血的其他方法的綜合應(yīng)用。保留子宮的手術(shù)技術(shù)，各種縫合止血法的應(yīng)用，充分下壓膀胱(1)頭頂法(2)頭頂法，避免胎盤(pán)切開(kāi)剖宮產(chǎn)，介入科醫(yī)生向腹主動(dòng)脈球囊注入8ml生理鹽水，腹主動(dòng)脈阻滯根據(jù)胎盤(pán)移植的程度決定剝離胎盤(pán)或子宮切除子宮切除術(shù)， 介入科醫(yī)生提取氣球內(nèi)液體阻滯，胎盤(pán)移植到子宮瘢痕周?chē)鷷r(shí)，面積1/3者很難成功保存子宮，為了減少出血量，盡快切除子宮切除術(shù)的術(shù)式包括單純?nèi)訉m切除術(shù)的單純?nèi)訉m切除術(shù)和全子宮切除部分膀胱切除術(shù)， 保守子宮的保守治療方案適用于術(shù)中出血少、生活質(zhì)量要求高隨訪條件的患者，根據(jù)需要用MTX化療移植面積小的患者，可移植部位可移植子宮楔形切除， 或者保留少量胎盤(pán)組織術(shù)后并用中藥、米非司酮和MTX化療的某些惡性前置胎盤(pán)手術(shù)不能剝離胎盤(pán)，出血少，術(shù)后可以在腹腔鏡下進(jìn)行全子宮切除術(shù)，有效的止血方法是術(shù)前骨盆血管閉塞， 18mm球囊閉塞腎下腹主動(dòng)脈暫時(shí)球囊閉塞髂總動(dòng)脈不考慮氣囊閉塞