1、a,1,關(guān)于臨床實(shí)踐中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜狹窄的建議,指南與規(guī)范,歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)與美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì),a,2,一級(jí)推薦：適合所有瓣膜狹窄的評(píng)估； 二級(jí)推薦：臨床上某些病人有特殊需要時(shí)可以選用； 三級(jí)推薦：對(duì)于日常臨床工作一般不推薦使用，但因科研需要或罕見的臨床病例中可以選用。,瓣膜狹窄嚴(yán)重程度的分級(jí)需要整合所有多普勒和二維的數(shù)據(jù)，而不是單靠某一個(gè)特定的測(cè)量。由于流速和壓差的測(cè)量受到負(fù)荷狀態(tài)的影響，故這些參數(shù)可隨著患者心輸出量的高低而有所改變。 心律失常也會(huì)影響瓣膜狹窄嚴(yán)重程度的評(píng)估。 同樣的多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)于瓣膜狹窄的評(píng)估并不是適用于每一個(gè)患者，超聲心動(dòng)圖對(duì)于瓣膜狹窄的測(cè)量必須結(jié)合病人

2、的臨床背景資料。,a,3,主動(dòng)脈瓣狹窄,A. 主動(dòng)脈瓣狹窄的病因和解剖,二葉主動(dòng)脈瓣合并鈣化/三葉瓣瓣膜鈣化/ 風(fēng)濕性瓣膜病,短軸、長(zhǎng)軸明確瓣葉的數(shù)量，觀察其活動(dòng)度、厚度和鈣化情況 多普勒定位觀察瓣上、瓣葉及瓣下水平血流的受阻情況,a,4,二葉瓣,左、右冠瓣尖的融合較大的前葉和較小的后葉（80%） 右冠瓣與無冠瓣融合 較大的右葉和較小的左葉（20%） 左冠瓣與無冠瓣融合,a,5,三葉主動(dòng)脈瓣鈣化- 各瓣葉中央部分、結(jié)合點(diǎn)融合缺失，形成一個(gè)星狀收縮期孔,鈣化程度： 輕度小面積的強(qiáng)回聲同時(shí)伴有輕微的聲影 中度或重度 瓣葉廣泛的變厚，同時(shí)有明顯增強(qiáng)的聲影,風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄 沿瓣膜邊緣增厚、鈣化融合

3、，形成一個(gè)三角形收縮期瓣口/二尖瓣,瓣上、瓣下狹窄（CDFI, PW, CW） 瓣下型梗阻（肥厚性心肌?。?收縮中-晚期，形成了一晚高峰速度曲線，負(fù)荷狀態(tài)而改變，心室容量變小或心室收縮力增加時(shí)，梗阻加重 瓣上狹窄（先天性心臟病如Williams 綜合征）,主動(dòng)脈瓣環(huán)徑,a,6,B. 如何評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣射流速度 跨主動(dòng)脈瓣平均壓差 連續(xù)方程測(cè)量的瓣口面積,B.1.推薦的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)推薦，適用于所有主動(dòng)脈瓣狹窄的患者）,a,7,B1.1 射流速度,CW 多個(gè)聲窗對(duì)于高速射流進(jìn)行測(cè)定（心尖、胸骨上窩、胸骨旁） 患者體位、探頭位置及角度至關(guān)重要 CDFI 避免偏心二尖瓣反流干擾 聲束

4、與血流的夾角保持在15以內(nèi)，低估的程度將小于最高值的5% “角度矯正”不應(yīng)使用,a,8,記錄到一個(gè)外緣濃密、清晰平穩(wěn)的最大速度曲線，測(cè)量外圍邊緣較強(qiáng)的信號(hào)以獲取最大速度,細(xì)微信號(hào) 模糊信號(hào),竇性節(jié)律：3個(gè)或更多心動(dòng)周期的平均值 心律失常：至少連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期，仔細(xì)選擇具有代表性連續(xù)心動(dòng)，避免期外收縮后的心動(dòng),a,9,CW的形狀 區(qū)別梗阻的水平及嚴(yán)重程度/有助于確定梗阻是否固定或是動(dòng)態(tài)的,相對(duì)輕度的梗阻，峰值發(fā)生在收縮早期，速度曲線呈三角形 較嚴(yán)重的狹窄，峰值發(fā)生于收縮中期 梗阻更嚴(yán)重，峰值發(fā)生于收縮晚期，較高且貫穿整個(gè)收縮期的跨瓣壓差,瓣下梗阻：晚峰的速度曲線，通常伴隨一個(gè)早期收縮凹向上的曲線

5、,a,10,B.1.2 平均跨瓣壓差,收縮期左心室和主動(dòng)脈之間壓力的差異，或主動(dòng)脈跨瓣壓差,跨瓣的平均壓差發(fā)生于整個(gè)收縮期 雖然峰值壓差和平均壓差之間有很好的相關(guān)性，但兩者之間的關(guān)系取決于速度曲線的形狀，隨狹窄的嚴(yán)重程度和流量而改變,當(dāng)近端流速超過1.5m/s或主動(dòng)脈速度3.0m/s，應(yīng)該使用最高速度和壓差評(píng)估瓣膜狹窄的嚴(yán)重程度,a,11,B.1.3 瓣口面積,多普勒對(duì)于流速和壓差的測(cè)定依賴于血流；當(dāng)瓣口面積不變時(shí)，其速度和壓差的增減隨著跨瓣血流量的增減而改變。瓣膜的開啟在一定程度上隨流量變化，當(dāng)流量很低或是非常高是，則需要計(jì)算有效瓣口面積。,用CW測(cè)量的主動(dòng)脈瓣狹窄跨瓣射血速度 LVOT直徑

6、用以計(jì)算LVOT橫截面積 PW測(cè)量LVOT血流速度,a,12,LVOT直徑：收縮中期、胸骨旁長(zhǎng)軸切面，主動(dòng)脈瓣口平面的下方0.5-1.0cm處，測(cè)量由室間隔內(nèi)膜面到二尖瓣前葉間的距離,a,13,B.2 嚴(yán)重瓣膜狹窄可選擇的測(cè)量方法（二級(jí)推薦：對(duì)于某些患者需要額外信息時(shí)）,B.3 實(shí)驗(yàn)性描述瓣膜狹窄程度（三級(jí)推薦：不推薦常規(guī)臨床使用）,簡(jiǎn)化的連續(xù)方程 速度比率 主動(dòng)脈瓣口面積測(cè)量法,a,14,B.4 影響瓣膜狹窄程度評(píng)估的合并癥,B.4.1 伴有左心室收縮功能障礙 “低血流，低壓差性主動(dòng)脈瓣狹窄”,有效瓣口面積小于1.0cm2 LVEF低于40% 平均跨瓣壓差小于30-40mmHg,多巴酚丁胺負(fù)

7、荷試驗(yàn),a,15,a,16,如果瓣膜面積有所增加并且最終的瓣膜面積大于1.0cm2，表明狹窄不嚴(yán)重 假設(shè)瓣口面積在任何流量下都不超過1.0cm2而且狹窄流速超過4.0m/s或者平均壓差超過40mmHg，此時(shí)認(rèn)定為嚴(yán)重狹窄 盡管瓣膜置換可以改善左室功能和預(yù)后，但對(duì)于沒有收縮儲(chǔ)備（每搏量或射血分?jǐn)?shù)增加小于20%）的患者，其外科手術(shù)的死亡率較高且預(yù)后較差,多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)： 主動(dòng)脈狹窄處的速度、平均壓差、瓣膜面積和射血分?jǐn)?shù),a,17,B.4.2 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖,B.4.3 左心室肥厚,B.4.4 高血壓,對(duì)于一個(gè)給定的瓣膜面積，由于狹小的室腔和較低的左室每搏量，即使是嚴(yán)重的瓣膜狹窄，其血流速度

8、和平均壓差可能比預(yù)期的都要低。 連續(xù)方程,壓力負(fù)荷的增加可能導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)及流量的改變,a,18,B.4.5 主動(dòng)脈瓣反流,提供準(zhǔn)確的瓣膜狹窄和反流程度有利于臨床決策： 中度主動(dòng)脈瓣狹窄伴有中度反流被認(rèn)為是嚴(yán)重的瓣膜疾病,a,19,B.4.6 二尖瓣疾病,嚴(yán)重的二尖瓣反流，跨主動(dòng)脈瓣的流量降低，跨瓣壓差減低/ 瓣膜面積 容易將同樣遠(yuǎn)離心尖的高流速二尖瓣反流信號(hào)誤認(rèn)為是主動(dòng)脈瓣狹窄的流速信號(hào) 二尖瓣反流持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),a,20,B.4.7 高心輸出量,血液透析、貧血、主動(dòng)脈瓣瘺或其他一些高流量的狀態(tài)，相對(duì)的高跨瓣壓差導(dǎo)致輕或中度的主動(dòng)脈瓣狹窄 連續(xù)多普勒速度曲線的早期高峰,B.4.8 升主動(dòng)脈縮窄,C

9、T或者M(jìn)RI,a,21,主動(dòng)脈瓣瓣膜狹窄程度分級(jí)評(píng)估,a,22,a,23,a,24,二尖瓣狹窄,A. 病因和解剖形態(tài),風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化主要發(fā)生在瓣葉尖部 退行性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化以瓣葉根部為主 先天性二尖瓣狹窄：瓣下裝置的異常 其他：炎癥性疾?。⊿LE），浸潤(rùn)性病變，類癌樣心臟病，以及藥物導(dǎo)致的瓣膜病 瓣葉增厚和運(yùn)動(dòng)受限，罕見有瓣膜交界區(qū)融合,a,25,a,26,B. 如何評(píng)估二尖瓣狹窄,B.1 狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo),B.1.1 壓力階差（一級(jí)推薦）,舒張期跨二尖瓣口的壓力階差,CW PW（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的左室一側(cè)） 心尖部,平均跨瓣壓較之最大跨瓣壓與血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)

10、系更為密切。,a,27,一例嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)平均跨瓣壓差的檢測(cè)結(jié)果。平均壓差與舒張期血流時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。當(dāng)舒張時(shí)間較短時(shí)為8mmHg（A）而舒張時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)為6mmHg（B）。,a,28,取決于二尖瓣口面積 影響跨二尖瓣流量的因素（心率、心輸出量以及是否伴有二尖瓣反流） 平均跨二尖瓣壓差對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后有一定價(jià)值（二尖瓣球囊擴(kuò)張治療后）,a,29,B.1.2 二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)二尖瓣口面積（一級(jí)推薦）,直接對(duì)二尖瓣口邊緣作軌跡勾畫，胸骨旁短軸切面，包括開放的交界區(qū)，確保二尖瓣口的軌跡勾畫是在瓣尖水平,在一個(gè)心動(dòng)周期中測(cè)量二尖瓣口面積的最佳時(shí)相是舒張中期,a,30,B.1.3 壓力降半時(shí)間（一級(jí)

11、推薦）,壓力降半時(shí)間（T1/2）的定義是二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲髩毫﹄A差自峰值開始下降到達(dá)該壓力階差值一半所用的時(shí)間，以ms為單位。 舒張期跨二尖瓣血流速度的下降與二尖瓣口面積（MVA，cm2）呈反比,a,31,a,32,B.1.4 連續(xù)方程（二級(jí)推薦）,B.1.5 近端等流速表面面積法（二級(jí)推薦）,B.1.6 其他（三級(jí)推薦） 二尖瓣阻力,類似于對(duì)主動(dòng)脈瓣口面積的評(píng)估，連續(xù)方程是基于質(zhì)量守恒原理，在二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期通過二尖瓣口的流量等于主動(dòng)脈的博出量。,a,33,B.2 超聲心動(dòng)圖評(píng)估二尖瓣狹窄的其他要素,B.2.1 瓣膜的解剖形態(tài),評(píng)估二尖瓣結(jié)構(gòu)形態(tài)的Wilkins積分法,評(píng)估二尖瓣結(jié)構(gòu)形態(tài)的Cormier積分法,a,34,B.2.2 繼發(fā)性的病理改變,左心房大小，左心耳血栓,合并二尖瓣反流（中度的二尖瓣反流） 輕度以上的二尖瓣反流是二尖瓣球囊擴(kuò)張治療的相對(duì)禁忌癥,與其他瓣膜病變合并存在 二尖瓣狹窄可減小主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，每搏量減低，低估主動(dòng)脈瓣狹窄（瓣口面積） 嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，壓力減半時(shí)間方法評(píng)估二尖瓣狹窄 三尖瓣是否受風(fēng)濕病變累及，功能性關(guān)閉不全,a,35,B.3 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（二級(jí)推薦）,a,36,