1、門脈高壓的病理生理及麻醉處理,1,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)于門靜脈,門靜脈提供肝臟總血流量的75%及總氧量的60%,2,學(xué)習(xí)交流PPT,胃腸道 脾臟 胰腺,腸系膜上靜脈 脾靜脈,門靜脈 （75%),肝竇,肝動脈 (25%),下腔靜脈,肝靜脈,竇前性,竇性,竇后性,3,學(xué)習(xí)交流PPT,正常門靜脈壓為1.27-2.35 kpa (13-24 cmH2O)，平均壓力為18 cmH2O（比下腔靜脈壓高45mmHg），若超過25 cmH2O ，則稱為門脈高壓。,門靜脈高壓 概念,4,學(xué)習(xí)交流PPT,門靜脈高壓癥 病因,血流量增加（少見） 血流阻力增加（常見） 1.肝內(nèi)本身疾?。ǔＲ姡?2.脾靜脈或門靜脈阻塞（

2、罕見） 3.肝靜脈流出受阻（罕見）,5,學(xué)習(xí)交流PPT,壞死性肝炎、肝硬變； 竇性、竇后性梗阻。 血吸蟲肝硬變； 竇前性阻塞。,門脈高壓 肝臟病因,6,學(xué)習(xí)交流PPT,病理,脾腫大、脾亢：脾竇充血，纖維組織增生；脾髓細(xì)胞再生，全血減少 交通支擴(kuò)張：重要的是胃底、食管下段交通支； 腹水：壓力高，肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降；腎上腺皮質(zhì)和醛固酮的作用；鈉水潴留 （門靜脈高壓性胃病） （肝性腦?。??？衫^發(fā)肝昏迷，血氨 200微克/分升。誘發(fā)因素有低血壓、高蛋白飲食、胃腸道出血、感染、藥物影響等，應(yīng)予防治。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,四個重要的交通支 胃底、食道下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下

3、端、奇靜脈與上腔靜脈相通； 前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通； 直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通； 腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,9,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)治療,門體分流術(shù)：脾-腔或脾-腎靜脈分流術(shù) 門奇斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)最有效 脾切除術(shù),10,學(xué)習(xí)交流PPT,11,學(xué)習(xí)交流PPT,麻醉處理,12,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)前評估,肝功能分級： 目前采用的肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)有三種，即： 1）Child-Turcotte分級 2）Child-Pugh分級 3）武漢會議分級。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,A級：56分 B級：79分 C級：10

4、分(包括10分）,Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn) （改良后）,14,學(xué)習(xí)交流PPT,級病人死亡率極高，不宜手術(shù)；-級的病人，術(shù)前也必須進(jìn)行良好 的準(zhǔn)備，特別要加強(qiáng)護(hù)肝治療和改善全身情況。,門脈高壓癥肝功能分級,15,學(xué)習(xí)交流PPT,據(jù)報道，肝功能 I、級術(shù)后死亡率為5而肝功能級者則術(shù)后死亡率極高 。Garrlmn等報道合并肺或心功能不全的肝硬化患者術(shù)后死亡率極高 ，分別為 100%和 92 %。 在出血、腹水等情況時，肝功能往往較差，為止血而急診手術(shù)者預(yù)后一般不良。有報道，急診手術(shù)者死亡率達(dá)241，而擇期者死亡率僅 28,16,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前改善患者全身情況和肝功能。即使是急診手

5、術(shù)，也應(yīng)力爭準(zhǔn)備得完善一些。 當(dāng)血漿蛋白低于 3gL，會引起水腫腹水或肺間質(zhì)水腫，故應(yīng)補(bǔ)充 白蛋 白、血漿。白細(xì)胞和血小板減少、貧血者，應(yīng)輸新鮮血，并給維生素 K 1。當(dāng)腹水量多并有呼吸障礙時可在術(shù)前 12h適量抽取腹水，但大量放腹水可發(fā)生肝腎功能不全及體克 。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,擇期手術(shù) 禁忌,肝病急性期：此類病人極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳。 重度肝功能不全者：（晚期肝硬化、有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病）危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù),18,學(xué)習(xí)交流PPT,麻醉選擇,硬膜外麻醉 全身麻醉 全身麻醉聯(lián)合

6、硬膜外麻醉：近年來我們采用硬膜外加氣管內(nèi)全麻。取其具有麻醉單一用藥量小副反應(yīng)少，并可減輕氣管插管及手術(shù)中刺激的應(yīng)繳反應(yīng)，機(jī)械通氣可充分供氧，因肌松劑用量小恢復(fù)呼吸及拔管提早，蘇醒快，以及有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)中注意事項(xiàng),手術(shù)對肝、腎功能的影響往往比麻醉更為顯著。主要因?yàn)槭中g(shù)對肝血流或腹腔臟器血管阻力的影響。 現(xiàn)知目前常用的麻醉藥一般都不致引起肝臟器質(zhì)性損害或長期肝功能影響。芬太尼在肝硬化病人體內(nèi)的消 除半衰期與正常人無差別。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,不論吸入麻醉還是局部麻醉，在無手術(shù) 刺激的情況下 ，肝血流量減少 2030，其 原因被認(rèn)為是肝灌注壓降低所致。腰麻和硬膜外

7、麻醉 時，肝血流量隨血壓降低呈比例地減少。其次 ，手術(shù)操作引起內(nèi)臟血管阻力增加，肝血流量減少。上腹部手術(shù)使肝血流量減少比下腹手術(shù)為甚 。安氟醚和異氟醚主要經(jīng)肺排泄，適用于肝硬化的麻醉，特別是后者在體內(nèi)幾乎不代是最適用的藥物。動物試驗(yàn)也證實(shí)，在相同麻醉深度時異氟醚與氟烷 相比，前者不減少肝血流量 。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,應(yīng)注意在血液中膽紅素濃度明顯升高的情況下，可使迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，易出現(xiàn)膽心反射，嚴(yán)重可導(dǎo)致心臟停搏。 黃疸病人術(shù)后更易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。重癥門脈高壓病人常伴發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或少尿。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,凡有肝實(shí)質(zhì)病變、黃疸的病例，術(shù)中、術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙

8、： 1）. 凝血因子缺乏：首先受影響的是維生素K依賴性因子、，病變嚴(yán)重時凝血因子、也減少 2）. 纖溶酶原合成下降，易于發(fā)生DIC 3）. 抗纖溶酶和抗纖溶酶原活化素的合成減少，可引起原發(fā)性纖溶。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,肝功能低下時，藥物的降解和消除速率減慢，藥物時效延長。血漿白蛋白水平下降，藥物游離部分增多，藥效增加。應(yīng)適當(dāng)減少麻醉用藥。 肝臟對低血壓和缺氧的耐受性極差，麻醉期間應(yīng)充分給氧和防治低血壓。常溫下肝門阻斷時間不超過20分鐘。 術(shù)中如有大量失血，最好及時補(bǔ)充新鮮全血，避免使用大量庫存血。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)中應(yīng)維持暢通的上肢靜脈通路。 對巨脾者，合適者可回收脾血。 乳酸林格液有預(yù)防急性腎小管壞死的作用，但不可過量。510葡萄糖注射液有發(fā)生水中毒的危險，不宜用 。 在血容量充足者但尿量少，可適當(dāng)使用利尿劑（慎用）；如同時血壓偏低可選用多巴胺（多巴胺具有抗醛固酮、增加腎血流和利尿的作用 ）。術(shù)中測定血電解質(zhì)及滲透壓決定輸液種類 。尿量維持在 50mlh。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后管理,(一 ) 呼 吸管 理： 胸腹部大 手術(shù) 后 ，很 多 患 者須 用呼 吸器 管理 呼吸。正壓 呼 吸和 PEEP可引起胸內(nèi)壓升高 ，又間接引起 CVP 升高，導(dǎo)致肝血流量減少。因此要參考術(shù)前血 氣分析，若全身情況改善后盡早脫離呼吸機(jī)。 (二)