1、病例討論,化膿性腦膜炎,臨床藥學(xué) 劉俊保 2015.09.18,病例介紹,姓名：張某某； 性別：女； 年齡：9月； 體重：9.1kg。,既往史,患兒基本信息,雙胞胎之二，既往有間斷發(fā)熱病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，未按時預(yù)防接種疫苗。,主因“發(fā)熱2天，抽搐1次”于2015.7.19入院。,病例介紹,現(xiàn)病史,主訴：,患兒于入院前2天（7.17）無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5，偶有咳嗽，有痰、無流清涕，無打噴嚏等，無吐瀉、無皮疹等，家屬給予口服退燒藥，小兒退熱栓（具體劑量不詳），物理降溫治療，體溫可將至正常，7.19日再次發(fā)熱，于入院前20分鐘左右出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼向上翻、四肢抽動、口周略

2、發(fā)紺，約持續(xù)1-2分鐘，按壓人中穴緩解，當(dāng)時測體溫38.0，為進(jìn)一步診治今來診，門診以“發(fā)熱抽搐原因待查：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？”收住院。發(fā)病以來精神一般，飲食可，大小便正常。,病例介紹,入院查體：,體溫：38.2，脈搏：154次/分，呼吸：32次/分，血壓：80/50mmHg，神清，精神一般，前囟平軟，營養(yǎng)發(fā)育正常，面色紅潤，全身皮膚未見皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖郊t潤，咽充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸強直。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率154次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見腸型及蠕動波，肝脾未

3、觸及腫大，未及包塊。叩鼓，腸鳴音3次/分，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。,初步診斷：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？ 中樞系統(tǒng)感染？,實驗室檢查（7.19）：,血常規(guī) WBC:17.51X109/L NEUT%: 76.9%,診療經(jīng)過,7.19,初步診斷：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？ 中樞系統(tǒng)感染？,藥物治療：青霉素 140萬u bid 熱毒寧 5ml qd,計劃于7.20行腰椎穿刺術(shù),診療經(jīng)過,7.20,患者今日體溫38.3，頸強直?；純耗壳叭蚤g斷發(fā)熱，患兒呈嗜睡狀，精神差，進(jìn)食1次，150ml，二便正常。,藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6,今日行腰椎穿刺

4、術(shù),目前診斷：化膿性腦膜炎,腦脊液培養(yǎng)：陽性球菌感染,腦脊液實驗室檢查：,無色，渾濁，潘氏實驗：弱陽性，白細(xì)胞總數(shù)：3074.00X106/L,診療經(jīng)過,7.21,患兒入院第3天，體溫38，經(jīng)萬古霉素抗感染，甘露醇脫水降顱壓治療1天后，患兒目前仍間斷發(fā)熱，熱峰無明顯降低，患兒呈睡眠狀，吃奶好，尿量好，大便1次，查體前囟略飽滿，雙肺呼吸音粗糙，無羅音，心腹未及異常。,繼續(xù)當(dāng)前治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6,診療經(jīng)過,7.22,患兒目前仍發(fā)熱，熱峰39.3左右，精神、飲食欠佳，二便正常。查體:患兒目前睡眠狀，前囟較前平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，

5、無抵抗，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗糙，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動自如。,藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 頭孢曲松 0.9g qd 地塞米松磷酸鈉 4mg qd,診療經(jīng)過,7.23,患兒目前體溫正常，意識清楚，精神可，飲食較前好轉(zhuǎn)，小便正常，未大便，查體:神清，前囟較前明顯平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸稍軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未及明顯異常。,繼續(xù)當(dāng)前治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 頭孢曲松 0

6、.9g qd 地塞米松磷酸鈉 4mg qd,腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報：肺炎鏈球菌,診療經(jīng)過,藥敏結(jié)果,診療經(jīng)過,7.26,患兒目前體溫正常，意識清楚，精神可，飲食較前好轉(zhuǎn)，小便正常，未大便，查體:神清，前囟較前明顯平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未及明顯異常。,藥物治療： 注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 頭孢曲松 0.9g qd,今日停用地塞米松,診療經(jīng)過,7.27,患兒無發(fā)熱，無吐瀉，無抽搐，意識清晰，精神、食欲好，二便正常，查體:神志清晰，頸軟，無抵抗

7、，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。,繼續(xù)當(dāng)前治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 頭孢曲松 0.9g qd,今日復(fù)查腦脊液,無色，透明，潘氏實驗：弱陽性,診療經(jīng)過,7.31,患兒體溫正常，精神、食欲好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。,藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 頭孢曲松 0.9g qd,今日停用甘露醇,診療經(jīng)過,8.04,患兒體溫正常，精神、飲食好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。,今日停藥萬古霉素 藥物治療： 頭孢曲松 0.9g qd,今日復(fù)

8、查腦脊液,無色，透明，潘氏實驗：陰性,8.06,患兒無發(fā)熱，精神、飲食好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常，于今日出院。,診療經(jīng)過,化膿性腦膜炎, 病因?qū)W 臨床表現(xiàn) 診斷 治療, 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病 變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）； 臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識喪 失、顱壓增高、腦膜刺激征，及腦脊液改變； 迄今病死率（515）和后遺癥發(fā)生率 高，幸存者中1/3有后遺癥； 主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重。,對本病的幾點基本認(rèn)識,腦室的構(gòu)成,以上三個腦室屬正常發(fā)育形成,什么是腦脊液？,腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)、脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下

9、隙內(nèi)的無色透明液體，內(nèi)含無機離子、葡萄糖和少量蛋白，細(xì)胞很少，主要為單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。 腦脊液位于蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間。,腦和脊髓表面有三層被膜和三個潛在的腔隙,骨 膜,腦脊液,第四腦室與脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下腔相通。,腦脊液的循環(huán),病因?qū)W,致病菌,腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 三種菌占小兒腦膜炎2/3以上,病原菌入侵途徑 血源性（絕大多數(shù)）； 鄰近組織器官感染擴(kuò)散； 異常通道直接入侵。,臨床表現(xiàn),診斷, 早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦 膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。 注意幼嬰、新生兒的不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù) 常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞計數(shù)； 生化檢查：糖 蛋白 氯化物 尋找病原菌：涂片Grams染色、 培養(yǎng)（藥敏）,幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變,治療,抗生素治療 治療原則：盡早、足量、足療程，靜脈給藥 選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小 常見病原菌選藥: 經(jīng)驗治療 病原菌明確者應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選 用抗生素,經(jīng)驗治療,不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗抗菌治療,確定致病菌后，推薦抗菌治療方法,指南中說明b型流感嗜血桿菌引起的腦膜炎，