1、.,急性心力衰竭時 正性肌力藥物的臨床應用,韋丙奇 國家心血管病中心 中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院 心力衰竭中心-心衰監(jiān)護病房 2014年9月,.,內(nèi)容提要,心衰治療現(xiàn)狀 急性心衰時正性肌力藥的應用 米力農(nóng)的臨床應用,.,內(nèi)容提要,心衰治療現(xiàn)狀 急性心衰時正性肌力藥的應用 米力農(nóng)的臨床應用,.,心衰是復雜的臨床綜合征,心衰,心衰的生物標志物 BNP/NT-proBNP,胸部X光表現(xiàn) 肺部淤血/水腫、胸腔積液、心臟擴大,癥狀：氣短、乏力（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）,體征：呼吸急促、肺部濕啰音、心臟擴大、頸靜脈充盈、肝臟大、水腫、末梢濕冷,心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客觀表現(xiàn)：心電

2、圖、UCG、 MRI、MDCT、核素心肌顯像、Holter、CAG及左右心室造影、 HFrEF/HFpEF,各系統(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測,.,心衰的自然病程（AHA心衰分期）,A期 各種危險因素 高血壓糖尿病高血脂風濕熱,B期 危險因素 + 心臟損害 無心衰癥狀 心肌梗死 心臟擴大 心肌肥厚 LVEF,C期 危險因素+ 心臟損害 + 心衰癥狀 + 治療有效,D期 晚期心衰 常規(guī)治療難以控制 需持續(xù)靜脈正性肌力藥、機械輔助、心臟移植,NYHA 級,NYHA 、級,器質(zhì)性心臟病,NYHA 級,臨床心衰階段,.,心力衰竭5年生存率低于30%,.,慢性收縮性心衰的治療 （2012ESC心衰指南）,抑制神經(jīng)

3、內(nèi)分泌過度激活的心肌修復時代,.,竇性心律心衰是否應用地高辛？,DIG 研究：1991-1993年，美國和加拿大302個醫(yī)療中心。隨機雙盲、安慰劑對照。入選：竇性心律、EF小于45%的慢性心衰患者，基礎(chǔ)治療是利尿劑和ACEI。 一級終點是總死亡率；二級終點是心血管原因的死亡、心衰惡化死亡、心衰惡化住院、其它原因的住院（地高辛中毒）,.,竇性心律心衰是否應用地高辛？ DIG研究結(jié)果（1991-1993）,6800例，平均隨訪37個月，總死亡率兩組無差別（地高辛組和安慰劑組分別為34.8%和35.1%）,N Engl J Med 1997; 336, 525533,.,N Engl J Med 1

4、997; 336, 525533,因心衰惡化導致的死亡和住院人數(shù)明顯減少,(30.6%),(37.9%),.,竇性心律心衰是否應用地高辛？ DIG研究結(jié)果：地高辛增加其他原因的心臟性死亡,N Engl J Med 1997; 336, 525533,.,JAMA 2003;289:871-878,安慰劑組(36.2%),0.5-0.8ng/ml (29.9%),0.9-1.1ng/ml (38.8%),1.2ng/ml (48.0%),地高辛的使用：血藥濃度決定療效和安全性,DIG研究資料的深度分析：依據(jù)隨訪1月時的地高辛血濃度分組與安慰劑對照。地高辛組1171例，安慰劑組2611例。,.,慢

5、性收縮性心衰的治療 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的聯(lián)合應用,ACEI + 受體阻滯劑 + 螺內(nèi)酯（A） ARB + 受體阻滯劑 + 螺內(nèi)酯（A） 不推薦用：ACEI + ARB +螺內(nèi)酯（C）,.,急性心衰的ESC臨床分類,急性 肺水腫,心源性 休克,AHF是65歲以上患者住院的首位原因 AHF的病因： 冠心病50-60%，高血壓75% 住院病死率4%（ADHERE研究，住院 7天 ） 6個月內(nèi)的再住院率50% 5年內(nèi)病死率高達60%,.,急性肺水腫,嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達3050次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；

6、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 合并型或型呼吸衰竭,.,心源性休克,1. 持續(xù)低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅60 mmHg，且持續(xù)30min以上。 2. 組織低灌注狀態(tài)：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速110次/min；尿量顯著減少（20ml/h），甚至無尿；意識障礙：煩躁不安、焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg時，可出現(xiàn)神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸意識模糊甚至昏迷。 3. 低氧血癥和代謝性酸中毒。 4. 血流動力學障礙：心臟指數(shù)(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛細血管楔壓18mmHg，由單純右心衰引起者，肺毛細血管楔

7、壓18mmHg 。,.,急性心衰的綜合治療,.,急性肺水腫的基本治療選擇 （2012 ESC 心衰指南）,靜脈襻利尿劑,缺氧,焦慮和緊張,監(jiān)測收縮壓,擴張血管藥,正性肌力藥,吸氧,嗎啡靜脈注射,不用血管活性藥物,85mmHg,85-110mmHg,110mmHg,.,AHF常規(guī)治療無效者的治療選擇 （2012ESC心衰指南）,用無擴血管作用的正性肌力藥或升壓藥 機械循環(huán)支持,常規(guī)吸氧無效時 無創(chuàng)呼吸機 或有創(chuàng)呼吸機,留置導尿管 增加利尿劑劑量 血液濾過,重新評估患者的狀況,SpO290%,sBP85mmHg,尿量20ml/h,治療效果,.,急性心衰處理流程 （中國心力衰竭診斷和治療指南2014

8、）,.,J Am Coll Cardiol 2006;47:7684,ADHERE大型注冊研究：AHF藥物治療,.,2011美國急性心力衰竭處理科學聲明,.,急性心衰的治療藥物 正性肌力藥作用機制和應用指征,作用機制：通過增加心肌收縮力而增加心輸出量，從而改善血流動力學，緩解外周灌注不足和體/肺循環(huán)淤血的癥狀。 應用指征：有低心排綜合癥的心衰患者，表現(xiàn)為血壓低（收縮壓85mmHg），組織低灌注表現(xiàn)，體循環(huán)和肺循環(huán)淤血的表現(xiàn) 。,.,內(nèi)容提要,心衰治療現(xiàn)狀 急性心衰時正性肌力藥的應用 米力農(nóng)的臨床應用,.,急性心衰時正性肌力藥物的推薦,（中國心力衰竭診斷和治療指南2014） 適應癥：低心排血流綜

9、合癥，如伴有癥狀性低血壓（85mmHg）或心搏量降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應,.,急性心衰的正性肌力藥 （中國心力衰竭診斷和治療指南2014）,多巴胺（ a類，C級）： 小劑量（3gkg-1min-1）時通過多巴胺受體發(fā)揮擴張腎動脈和促進利尿作用 大劑量（5gkg-1min-1）通過1受體和1受體發(fā)揮正性肌力和血管收縮作用，劑量個體差異大 臨床效果：升高血壓，保證心、腦、腎等重要器官的血流灌注；心率增快，心肌耗氧量增加，快速心律失常,.,急性心衰的正性肌力藥 （中國心力衰竭診斷和治療指南2014）,多巴酚丁胺（ a類，C級）：為1受體激動劑，增加cAMP

10、產(chǎn)生而發(fā)揮正性肌力作用；還激動2受體（擴張外周動脈）和1受體（收縮外周動脈）。對外周血管輕度擴張或不變。短期應用增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。 用法：220gkg-1min-1靜脈滴注。 常見不良反應有室性和房性心律失常、心動過速，可加重心肌缺血。對重癥心衰患者連續(xù)靜脈應用可增加死亡風險。 正在服用受體阻滯劑的患者，其作用受限。,.,Ca2+增敏作用-增加心肌收縮力 ATP敏感性K+通道開放作用-血管擴張 輕度抑制磷酸二酯酶作用,類正性肌力藥物左西孟旦,中國心力衰竭診斷和治療指南2014. 中華心血管病雜志，2014，42（2）:98,作用特點： 不增加心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度 不引起心肌

11、細胞鈣超載和耗氧量增加 不引起惡性心律失常 不影響心室舒張功能 不增加遠期死亡率,.,PORTLAND,左西孟旦的臨床研究,SURVIVE,REVIVE-1 REVIVE-2,RUSSLAN,CASINO,LIDO,國內(nèi)研究,左西孟旦在歐美國家應用近十年，能改善失代償性急性心衰癥狀及血液動力學，不增加死亡率。作為第一個被指南推薦的鈣離子增敏劑，將成為心衰藥物治療中的一個重要選擇,2002年,2002年,2005,2004,2007,2004年,2004年,LveoRep,2013,.,增加射血分數(shù)、每搏輸出量和心輸出量；改善患者癥狀和神經(jīng)內(nèi)分泌（降低BNP 等）；降低肺動脈楔壓、體循環(huán)阻力和肺

12、循環(huán)阻力，其血流動力學反應可維持數(shù)日（半衰期80小時），不增加死亡率，有可能改善患者的預后 對于圍手術(shù)期左室功能不全患者，應用左西孟旦能夠改善心功能、改善血流動力學，減少兒茶酚胺類藥物使用量和機械性循環(huán)支持的需要，減少病危護理時間，改善患者的預后,左西孟旦用于急性心力衰竭患者,.,內(nèi)容提要,心衰治療現(xiàn)狀 急性心衰時正性肌力藥的應用 米力農(nóng)的臨床應用,.,米力農(nóng)的血流動力學作用,血流動力學作用： 1、 通過減少cAMP降解而增加心肌細胞內(nèi)cAMP，發(fā)揮正性肌力作用。 2、擴張外周動脈，降低外周血管阻力和左心室后負荷 3、擴張肺動脈，降低右心室后負荷。 常規(guī)劑量時改善血流動力學的效果： CI 24

13、%42%、PCWP 24% 33%、外周血管阻力 24% 33%增加心輸出量，改善外周灌注，緩解臨床癥狀。 該效應呈劑量依賴性；基礎(chǔ)血流動力學狀況越差，改善越明顯,.,米力農(nóng)與受體激動劑比較,.,米力農(nóng)的藥代藥動學,起效快速：靜脈注射后，2min顯效，5min達峰 半衰期短：心衰患者靜脈注射，2.3h 代謝路徑: 主要經(jīng)肝臟代謝,代謝產(chǎn)物70經(jīng)腎 臟排出,個體差異不大,.,米力農(nóng)的用法,米力農(nóng)25-75ug/kg稀釋后在10-20分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以0.375-0.75ug/kg/min 的滴速維持，3-7d 為避免引起低血壓，可采用直接靜脈滴注，二不用推注負荷劑量 米力農(nóng)絕大多數(shù)通過腎臟排

14、泄，腎功能衰竭時，米力農(nóng)應減量 米力農(nóng)罕見引起血小板減少,.,腎功能不全患者輸注劑量需調(diào)整,.,米力農(nóng)的循證醫(yī)學研究,長期口服米力農(nóng)，增加慢性心衰患者的死亡率,Packer M,Carver JR,etal. N Engl . J Med. 1991,325(21):1468-75,The PROMISE Study,多（28個）中心，隨機雙盲安慰劑對照研究，1088 例 NYHA/級心衰患者 每日口服米力農(nóng)40mg 21個月,.,米力農(nóng)與多巴酚丁胺 治療終末期心衰患者預后對比,對象：D期心衰患者，N=112 方法：米力農(nóng)組（0.40.2g/kg/min） 多巴酚丁胺組(5.42.5g/kg/

15、min),多巴酚丁胺治療D期心衰患者的死亡發(fā)生率與米力農(nóng)相似，甚或更高,隨訪中位時間130d， 比較死亡率,Circ Heart Fail. 2009 Jul;2(4):320-4,.,米力農(nóng)用于等待心臟移植者的支持治療,等待心臟移植的患者（n=60） 在家中靜脈泵入米力農(nóng) 結(jié)果： 46例（76%）患者成功等到心臟移植術(shù) 平均等待時間59.5d，一年生存率83%。 14例(24%)患者后期加用了左室輔助裝置 平均等待時間112d，一年生存率71%。,J Cardiac Fail 2008;14:839-843,.,米力農(nóng)在心外科的應用,低心排綜合癥（LCOS） 肺動脈高壓（PH） 心臟術(shù)后引起

16、的右心衰 改善移植血管痙攣 心臟術(shù)后的心臟抑制,.,米力農(nóng)在心外科的應用,圍手術(shù)期低心排綜合癥引起的原因： 麻醉藥物對心肌的抑制 靜脈麻醉藥通過降低心肌細胞Ca2+量，使心肌在收縮過程中得不到足夠的Ca2+，從而產(chǎn)生心肌抑制作用1 吸入麻醉藥可以對心肌的收縮力產(chǎn)生抑制作用，它主要通過降低電壓依賴性L-型Ca2+通道電流，縮短動作電位時程，使收縮蛋白對Ca2+的敏感性下降，減少肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的含量，以及使肌漿網(wǎng)對部分Ca2+釋放減少而引起作用2。 1 靜脈麻醉藥心肌抑制作用機制。張鐵錚 王鳳學 2000 2 吸入麻醉藥對心肌收縮力的抑制作用。宋小星 彭章龍 于布為 2006,.,米力農(nóng)在心外科的應用,圍手術(shù)期低心排綜合癥引起的原因： 手術(shù)因素使體內(nèi)RAAS系統(tǒng)和血管加壓素分泌異常 開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、血容量的變化都會是人體產(chǎn)生應激，從而激活ras系統(tǒng)使血壓升高，增加后負荷導致心排血量降低。 腹腔鏡手術(shù)促使血管加壓素分泌增加，而血管加壓素對心臟也有抑制作用，從而導致低心排。,.,米力農(nóng)小結(jié),短期快速改善血液動力學 急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作期應用 右心功能不全首選（強心+擴張血管） 心衰時洋地