1、周圍血管的介入治療,劉 媛 廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所,1,動(dòng)脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病,動(dòng)脈粥樣硬化累及全身多處血管 冠心病和卒中是導(dǎo)致高死亡率和致殘率主要亞型，每年超過1千600萬人死亡 心腦血管共病率超過10 防治涉及多學(xué)科,Lancet 1996;348:1329-1339,2,周圍血管的定義,3,流行病學(xué)情況 發(fā)病部位: 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈 主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈 四肢中遠(yuǎn)端動(dòng)脈,周圍動(dòng)脈疾病的介入治療,4,周圍動(dòng)脈疾病的介入治療,病因 病理機(jī)制和危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈粥樣硬化 大動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良等,5,頸動(dòng)脈狹窄的診斷與治療,6,頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中,30%的腦卒中由頸動(dòng)

2、脈病變引起 有癥狀頸動(dòng)脈狹窄 1年腦卒中發(fā)生率為 10, 5年為 40 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄（80%） 每年腦卒中發(fā)生率為 6 嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄, CABG圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為20%,7,頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中風(fēng)險(xiǎn),狹窄 79歲 患心肝腎、腫瘤等疾患生命預(yù)測不足5年 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心絞痛、心梗 患瓣膜病、心律失常有栓子脫落危險(xiǎn) 1個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史 已做過該手術(shù)者,16,1977年，Gruenzig 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù) 1980年，Kerbert 第一例經(jīng)皮頸動(dòng)脈成 形術(shù) 八十年代 經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS),頸動(dòng)脈狹窄介入治療的歷史,17,Complication Learning Cu

3、rve,Procedure Volume,Survey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.Wholey,18,比較CEA和CAS的臨床試驗(yàn),19,介入手術(shù)中極易發(fā)生栓子脫落,血栓碎片包含多種成分 :動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 膽固醇結(jié)晶 泡沫細(xì)胞 壞死組織 血栓形成物質(zhì) 血小板 新鮮血栓 組織凝塊 手術(shù)過程中斑塊脫落,20,使用保護(hù)裝置使患者受益,SAPPHIRE 即時(shí)手術(shù)成功： 成功輸送并回收保護(hù)傘 隨機(jī)支架組=95.6% 注冊(cè)組=91.6% 保護(hù)裝置對(duì)于衡量主要不良事件的發(fā)生率非常重要,Wholey M.H., Fifth update of

4、 Global Carotid Stent Registry and Update of Pittsburgh Vascular Institute, 2003 AET course,全球頸動(dòng)脈支架注冊(cè)試驗(yàn),21,使用腦保護(hù)裝置下CAS,并發(fā)癥顯著降低 Mathias： 42以下（2002） Henry：52以下 （2002）,22,比較CEA和CAS的臨床試驗(yàn),目前還沒有的證據(jù)表明CAS可以取代CEA，成為頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。 未來幾年是對(duì)兩種治療方法進(jìn)行評(píng)價(jià)的關(guān)鍵時(shí)期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在進(jìn)行。 CAS短期和長期療效與CEA相當(dāng)，而圍手術(shù)期并發(fā)癥顯著低于

5、后者，CAS具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。,23,CAS的操作技術(shù),24,CAS適應(yīng)癥 有癥狀病例,60狹窄 無癥狀病例,70狹窄,25,The ten-steps of carotid artery stenting,1. Vascular Access血管入徑 2. Angiographic Evaluation血管造影 3. Guiding Sheath Placement 指引鞘導(dǎo)入 4. Crossing the stenosis with distal protection 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置置入 5. Lesion Predilatation預(yù)擴(kuò)張 6. Stent Deployment

6、支架置入 7. Postdilatation后擴(kuò)張 8. Removal of distal protection device遠(yuǎn)端保護(hù)裝置回收 9. Finnal Angiographic Assessment 術(shù)后血管造影 10. Sheath removal and hemostasis鞘管回收和止血,26,術(shù)前：術(shù)前3天阿司匹林0.1/Qd 及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，減少或停用血管擴(kuò)張劑1天 術(shù)中：IV/IA 肝素5000U，阿托品及阿拉明 術(shù)后: 阿司匹林0.1/Qd 及氯吡格雷75mg/Qd 4周，之后長期阿司匹林0.1/Qd,圍手術(shù)期用藥,27,造影管（Pigtail,

7、JR4,Vitek 等） 導(dǎo)絲（泥鰍導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲、細(xì)導(dǎo)絲） 指引導(dǎo)管（78F MP，7F*90cm抗折鞘） 腦保護(hù)系統(tǒng) 球囊（小球囊、大球囊） 支架,操作器械,28,29,7F/8F,30,31,頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管造影,Four-vessel angiography,32,6F Pigtail,33,主動(dòng)脈弓分型（Myla 1996）,弓上線 左頸總動(dòng)脈線 弓下線,34,Type I,經(jīng)過弓頂端的水平線即弓上線 分支血管起始部鄰近弓上線,35,Type II,陡弓 左頸動(dòng)脈開口位于弓上線與弓下線之間,36,Type III,最陡弓 -無名動(dòng)脈開口 位于弓下線,37,主動(dòng)脈弓造影,目的 為超選擇

8、頸動(dòng)脈作入徑圖 發(fā)現(xiàn)弓上大動(dòng)脈開口部位病變 發(fā)現(xiàn)弓和弓上動(dòng)脈的解剖變異 發(fā)現(xiàn)弓和弓上動(dòng)脈的迂曲和程度 發(fā)現(xiàn)弓本身病變,38,主動(dòng)脈弓造影,技術(shù) 6F 豬尾巴導(dǎo)管 置升主動(dòng)脈，無名動(dòng)脈開口近端 左前斜位，45度,39,頸動(dòng)脈造影JR4 技術(shù),40,頸動(dòng)脈造影VITEK 技術(shù),41,頸動(dòng)脈造影,頸動(dòng)脈分叉：至少兩個(gè)角度 顱內(nèi)血管：常規(guī)側(cè)位湯氏位,42,43,頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）,44,指引鞘/導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)(1),45,46,指引鞘/導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)(2),47,Warning！,48,腦保護(hù)裝置,遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置,濾網(wǎng)裝置,近端球囊阻斷裝置,49,遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置,PercuSurge(Gu

9、ardWire) Medtronic,50,濾網(wǎng)裝置,Emboshield (MedNova) EPI (BSC),Angioguard (J 98:2866-2872,75,PTA療效,約1/3血清肌酐有改善 近1/3腎功能惡化 對(duì)腎功能的保護(hù)尚無定論,76,RAS介入與藥物治療的比較,77,腎動(dòng)脈支架植入術(shù) 技術(shù)操作,78,血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS,腎動(dòng)脈管腔狹窄70% 血管造影示5070%的狹窄,為臨界范圍內(nèi)狹窄, 以下檢查具有補(bǔ)充價(jià)值 測量跨病變壓力階差 5F導(dǎo)管，SBP20mmHg /m10mmHg,79,RAS的臨床標(biāo)準(zhǔn) I,高血壓： 進(jìn)行性加重的高血壓(以前控制良好的高血壓突然惡化

10、)； 頑固性高血壓(應(yīng)用3種以上的不同種類降壓藥物仍難以控制血壓，包括一種利尿劑)； 惡性高血壓； 對(duì)藥物治療不能耐受的高血壓。,80,RAS的臨床標(biāo)準(zhǔn) II,挽救腎功能： 不能解釋的腎功能的突然惡化； 繼發(fā)于抗高血壓藥物的腎功能損害，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑； 不能用其他原因解釋的腎功損害。,81,RAS的臨床標(biāo)準(zhǔn) III,心臟功能紊亂綜合征： 反復(fù)發(fā)作的肺水腫與左室功能損害不成比例; 存在顯著的RAS情況下的不穩(wěn)定性型心絞痛。,82,RAS排除標(biāo)準(zhǔn),(1)嚴(yán)重氮質(zhì)血癥(Cr353.6 molL)，此時(shí)腎實(shí)質(zhì)多已發(fā)生不可逆損傷； (2)腎活檢提示腎單位已嚴(yán)重硬化；

11、(3)患腎嚴(yán)重萎縮，腎臟長徑70 cm。,83,腎動(dòng)脈支架術(shù) Renal Artery Stenting, RAS,管腔直徑5mm 開口處（5mm）狹窄，推薦支架治療 管腔直徑 95%): 腎動(dòng)脈開口下緣距 瘤體上緣有15-20mm非擴(kuò)張的主動(dòng)脈 Juxtarenal近腎動(dòng)脈型 腎上型 胸腹主動(dòng)脈瘤 20%的腹主動(dòng)脈瘤合并有髂動(dòng)脈瘤 (髂總髂內(nèi)),127,AAA危險(xiǎn)因素,高齡：年齡65歲 性別：男性女性(3:1) 家族史： 20%病人其一代親屬存在AAA表現(xiàn) 吸煙 外周動(dòng)脈瘤： 股動(dòng)脈瘤，腘動(dòng)脈瘤，胸主動(dòng)脈瘤 高血壓 糖尿病 白種人AAA的發(fā)生率較高,128,AAA臨床表現(xiàn)和診斷,大多數(shù)AAA

12、無臨床癥狀 常在查體時(shí)或檢查其它疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn) 動(dòng)脈瘤在擴(kuò)張過程中可出現(xiàn)腹部搏動(dòng)感、腹部疼痛或疼痛向腰背部傳導(dǎo)等癥狀。有癥狀的AAA應(yīng)盡快接受治療。 物理檢查 敏感性和特異性20-90% 根據(jù)物理檢查確定AAA的大小是不準(zhǔn)確的 篩查方式：彩超,129,AAA臨床表現(xiàn)和診斷,有癥狀的AAA 可以是沒有破裂的 也可能是已經(jīng)破裂的 癥狀=即將破裂 緊急專科會(huì)診,130,AAA-真性動(dòng)脈瘤,131,AAA-真性動(dòng)脈瘤,132,AAA破裂原因,以下因素增加破裂的危險(xiǎn)： - 瘤腔直徑大 - 高血壓 - 慢性阻塞性肺部疾病 - 并發(fā)癥的程度,133,AAA破裂癥狀,表現(xiàn)為“極度痛苦” 低血壓 心動(dòng)過速 面色蒼

13、白 出汗 休克 (根據(jù)失血的程度),134,AAA破裂風(fēng)險(xiǎn),破裂危險(xiǎn)的估計(jì)（每年） 4.0-5.4 cm 0.6% 5.5-6.4 cm 10% 6.5-6.9 cm 19% 7.0-7.9 cm 35% 8.0 cm 51% 瘤體增長率的估計(jì) 5 cm 0.3-0.7 cm EVAR術(shù)后7年破裂發(fā)生率為3.1-EUROSTAR研究,瘤體大小,破裂風(fēng)險(xiǎn),增長率,135,AAA自然病程,破裂性AAA的發(fā)病率 年齡大于65歲的發(fā)生率為35.5 / 100,000 男女比例為3:1 美國AAA修復(fù)的比例為11-12% 總體死亡率71-77%(院外+院內(nèi)） 外科手術(shù)的死亡率 48%（所有在1955-1

14、998年之間報(bào)導(dǎo)的薈萃分析顯示）,136,AAA常用影像學(xué)檢查方法,- CTA(CT血管造影) - -最好是螺旋CT - MRA(MRA血管造影) - 血管造影- -金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費(fèi)用高不首選 - 彩色多普勒超聲 (選擇性) - -方便,對(duì)腔內(nèi)修復(fù)指導(dǎo)價(jià)值小,137,AAA常用影像學(xué)檢查方法,推薦I 1腹部超聲檢查 (腎下型AAA) 2CTA 3MRA 推薦II 4. DSA( 僅適用于介入治療病人),138,腹部超聲檢查,安全、無創(chuàng) 可以廣泛應(yīng)用 快捷 經(jīng)濟(jì) 準(zhǔn)確率90%,Normal,longitudinal,axial,139,CTA掃描,首選：省時(shí)，靜脈內(nèi)的造影增強(qiáng)，薄層，螺旋技術(shù)

15、 優(yōu)勢 快速（16/64多排檢測，15-30秒，中度吸氣狀態(tài)時(shí)屏氣一次） 小于1毫米的空間分辨率、 三維重建 通常獨(dú)立操作 準(zhǔn)確：解剖學(xué)（尺寸的/結(jié)構(gòu)的） 缺點(diǎn) 放射性 造影劑腎病,140,DSA,DSA治療AAA的時(shí)候，作用有限 DSA的缺點(diǎn)：有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥 DSA 指導(dǎo)EVAR支架的釋放 評(píng)價(jià)EVAR封閉AAA的效果,141,DSA,DSA治療AAA的時(shí)候，作用有限 DSA的缺點(diǎn)：有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥 DSA目的： 指導(dǎo)EVAR支架的釋放 評(píng)價(jià)EVAR封閉AAA的效果,142,DSA,主動(dòng)脈的實(shí)際口徑無法測量出來 DSA顯示的僅僅是動(dòng)脈管腔,143,AAA治療,目標(biāo) 緩解癥狀 防止動(dòng)

16、脈瘤破裂 防止動(dòng)脈瘤破裂后死亡 對(duì)于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性,144,血管腔內(nèi)治療,開放手術(shù)治療,AAA治療,145,AAA-開放手術(shù)治療,146,AAA開放手術(shù)形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥,對(duì)于動(dòng)脈瘤直徑大于5.5cm 或直徑大于4.5cm但近6個(gè)月增加超過0.5cm 對(duì)于直徑小于4.5cm有癥狀的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查 對(duì)于直徑4.55.5cm的動(dòng)脈瘤，應(yīng)每隔36個(gè)月復(fù)查,147,AAA開放手術(shù),1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù) 并發(fā)癥（60%） 假性動(dòng)脈瘤（3%） 勃起無力(80%) 主動(dòng)脈腸瘺(12%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%) 危險(xiǎn)因素 腎功能不

17、全(Cr1.8) 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年齡每增加十歲 女性,148,AAA開放手術(shù),149,開放手術(shù)-缺點(diǎn),腹部有明顯的切口 30-90min主動(dòng)脈阻斷（有截癱并發(fā)癥潛在的風(fēng)險(xiǎn)） 手術(shù)時(shí)間長達(dá)4h以上 許多病人有禁忌證 1-2d的重癥監(jiān)護(hù) 7-14d的住院治療 完全康復(fù)需要4-6w,150,開放手術(shù)-缺點(diǎn),許多病人并不適合開放手術(shù) 麻醉高危險(xiǎn)性 明顯的心功能不全 既往腹部手術(shù)史 病人恢復(fù)困難 無法自理的危險(xiǎn) 再次手術(shù)的危險(xiǎn) 陽萎危險(xiǎn),151,開放手術(shù)的結(jié)果,手術(shù)死亡率 5% (范圍： 2%-8%) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與年齡和其他疾病的發(fā)病率相關(guān) 與性別相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn) 女性男性,J Vas

18、c Surg 2003;37:285-92,152,AAA-腔內(nèi)修復(fù)術(shù),153,EVAR,1991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù) 死亡率 擇期手術(shù)比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并發(fā)癥 20-30% 再次介入治療 10-15% 終身隨訪,J Vasc Surg 2005;42:1-10,154,EVAR適應(yīng)癥,對(duì)于未破裂的腎動(dòng)脈以下AAA，在上述兩種治療方式都適合的情況下，NICE指南推薦使用EVAR治療 對(duì)于已破裂的AAA患者，該指南并未給出使用腔內(nèi)支架治療的證據(jù),155,EVAR,優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng) 能夠減少全身麻醉時(shí)間 明顯減少外科手術(shù)引起的創(chuàng)傷和疼痛 縮短住院時(shí)間

19、和住ICU時(shí)間 能夠減少手術(shù)失血量,156,EVAR,缺點(diǎn) EVAR的缺點(diǎn)：有內(nèi)漏并發(fā)癥（包括I型附著部內(nèi)漏和II型返流性內(nèi)漏），需要定期復(fù)查 如果行EVAR過程中操作失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥，即使這些患者術(shù)前評(píng)估并不適合行外科手術(shù)，也應(yīng)立即改行OSR 長期臨床數(shù)據(jù)有限,157,手術(shù)器械,158,EVAR,要求 合適的血管解剖條件 血管通路 主動(dòng)脈的瘤頸 成角 鈣化 測量精確 掃描層厚3mm 必須有良好的成像設(shè)備 強(qiáng)烈建議病人每年進(jìn)行復(fù)查,159,選擇標(biāo)準(zhǔn)-解剖學(xué)考慮,近端主動(dòng)脈的瘤頸 支架直徑應(yīng)較近端頸部血管實(shí)際內(nèi)徑大20% 近段瘤頸至少要1.5cm長 角度/迂曲 成角的短瘤頸，短而寬的瘤頸或嚴(yán)重的

20、AAA扭曲將導(dǎo)致不良的結(jié)果 髂動(dòng)脈的通路 足夠的直徑保證18F-24F輸送系統(tǒng)可以通過（髂動(dòng)脈分叉處直徑需要7-8mm）,160,術(shù)前評(píng)估：適應(yīng)癥的選擇,EVAR解剖學(xué)適應(yīng)癥 髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈入路 (至少7-8mm) 近端正常的瘤頸長度15mm；遠(yuǎn)端錨定區(qū)長度最好20mm 主動(dòng)脈瘤頸成角 5cm - 動(dòng)脈瘤大小 4-5cm，最近6個(gè)月中增大0.5cm. - 動(dòng)脈瘤直徑為鄰近正常主動(dòng)脈直徑的兩倍,161,EVAR,162,AAA-真性動(dòng)脈瘤介入治療,163,EVAR并發(fā)癥,1重要內(nèi)漏發(fā)生； 2移植覆膜支架血管內(nèi)閉塞； 3主動(dòng)脈頸部擴(kuò)張。,164,EVAR vs Surgery,165,AAA EVAR前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),EVAR-1 試驗(yàn) EVAR-2試驗(yàn) DREAM試驗(yàn) Cuypers and workers試驗(yàn) Soule