1、丹麥雷度血氣專家 RADIOMETER,Simply Dedicate 雷度血氣培訓中心 王陸斌,8008200692 or (8621)6354 3387,動脈血氣分析的目的,血氣參數(shù)值為三個生理過程提供了有效信息： 肺泡通氣 動脈氧合 酸堿平衡,pH,動脈血氣分析,評估肺泡通氣： 肺泡氣體交換 - PaCO2 方程式,pH,PaCO2 -方程式,VCO20.863 每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳（VCO2） PaCO2 = - = - 肺泡通氣（VA） 每分鐘通氣量（VE） 每分鐘死腔氣量（VD） 【每分鐘通氣量（VE） = 呼吸頻率 x 潮氣量】 【每分鐘死腔氣量（VD） = 呼吸頻率 x 生理死

2、腔氣量】 任何PaCO2上升都能做以下解釋： 不充足的VE：中樞神經(jīng)抑制、呼吸機麻痹、通氣功能障礙等； VD增加太多：COPD、肺通氣但未灌注或灌注不佳、肺纖維化等； 不充足的 VE 和 VD 增大都存在； PaCO2增高可以降低肺泡氧分壓（PAO2）。,病例分析,案例： 老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動過速，呼吸頻率30/分。護士說病人每晚都這樣。醫(yī)生診斷為過度通氣和焦慮，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。 該患者在接受抗焦慮藥前病人的血氣狀況？ 1、PaCO2=32mmHg PaO2=70mmHg 2、Pa

3、CO2=43mmHg PaO2=80mmHg 3、PaCO2=58mmHg PaO2=62mmHg 病人為什么會出現(xiàn)這樣的變化？,PaCO2與肺泡通氣,結(jié)論： 術(shù)語通氣不足和通氣過度相應地僅指高或低PaCO2 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足 PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系 PaCO2 是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標,動脈二氧化碳分壓（PaCO2）,【正常值范圍】 3545mmHg 【平均】40mmHg PaCO2是反映肺泡通氣狀態(tài)唯一的數(shù)值； 正常的PaCO2說明，在測量當時肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生量是相匹配的。 【臨床意義】,動脈血氧評估

4、,評估動脈氧合狀態(tài)分三個參數(shù)群： 氧的攝取 氧的運輸 氧的釋放,pH,動脈血氧評估,肺組織氧的攝取主要取決于： 肺泡的氧分壓（PAO2） 主要受大氣壓、吸氧濃度和PCO2的影響 肺內(nèi)和肺外分流的程度 肺組織的彌散能力等 其他的影響因素如Hb和氧的親和力（P50） 用來評估氧的攝取是否充足的關(guān)鍵參數(shù)是PaO2,pH,動脈血氧評估,氧的運輸主要取決于： 血液中 血紅蛋白的濃度（ctHb） 無效血紅蛋白的濃度 動脈氧飽和度（SaO2） 用來評估實際氧運輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)是動脈氧含量（CaO2）,pH,動脈血氧評估,氧的釋放主要取決于： 動脈和毛細血管末氧分壓、動脈氧含量 氧與血紅蛋白的親和力 氧的釋放由血

5、紅蛋白與氧的親和力決定，一般用氧解離曲線表示，主要參數(shù)P50,pH,評估血氧相關(guān)參數(shù),氧的攝取相關(guān)參數(shù)： 氧分壓：PaO2 吸入氧分壓：PIO2 肺泡氧分壓：PAO2 肺泡二氧化碳分壓：PACO2 肺泡氣動脈氧分壓差：P（A-a）O2 氧合指數(shù)：PaO2/PIO2,pH,評估血氧相關(guān)參數(shù),動脈氧分壓（PaO2）： 肺泡氣方程式 - PAO2 = PIO2-1.25PACO2 PAO2-肺泡氧分壓 PIO2-吸入氧分壓 PACO2-肺泡二氧化碳分壓,pH,吸入氧分壓（PIO2）,吸入空氣后氣道內(nèi)的氧分壓，即為吸入氧分壓。 【正常范圍】：150mmHg PIO2 =（大氣壓 飽和水蒸氣壓力） 吸入

6、空氣的氧濃度 =（PB-PH2O） FiO2 = （760-47） 21% = 150 mmHg,肺泡氣氧分壓（PAO2）-方程式,【正常范圍】：100mmHg PAO2 = 吸入氧分壓-1.25肺泡二氧化碳分壓 PAO2 = PIO2-1.25PACO2 = 150-1.25 40 = 150-50 = 100 mmHg 理想狀態(tài)下： PAO2 = PaO2 PAO2 決定了 PaO2 上限 在臨床實際中：FIO260%，可使用1.0倍增系數(shù),動脈血氧分壓（PaO2 ）,【正常范圍】：80100mmHg 【平均】90mmHg PaO2 由PAO2和肺部結(jié)構(gòu)決定的。 PaO2 正常值隨著年齡增

7、加而逐漸減低： PaO2 = 1000.3年齡 5 【臨床意義】： PaO2 是反映外呼吸狀況的指標，反映肺毛細血管的攝氧狀況。 PaO2 上升：1、吸高濃度氧 2、機械通氣 PaO2 下降 ：1、通氣功能或換氣功能障礙 2、通氣血流比值失衡，肺內(nèi)動靜脈分流 3、心功能障礙，右左分流,如何正確評估PaO2,動脈氧分壓 95mmHg、60mmHg、28mmHg 1、請問那個屬于正常？ 2、傳遞氧氣是否適當？,臨床列題 1,一、在哪種環(huán)境下PaO2 為 90mmHg表示肺嚴重交換不正常？ 病例：42歲男性在吸純氧時PaO2是多少？大氣壓760mmHg,正常的PaCO2 為40mmHg。 分析：PA

8、O2 = FiO2(PB-47)-1.0(PaCO2) = 1.0（760-47）-1.040 = 713-40 = 673mmHg PAO2為673mmHg，而PaO2 只有90mmHg不正常。 任何人呼吸100%氧氣，PaO290mmHg將不正常（除非大氣壓非常低） 說明肺換氣交換存在嚴重問題。,臨床列題 2,二、在哪種環(huán)境下PaO2 為 60mmHg 表示肺的交換功能正常？ 病例：服用過量的催眠藥，PCO2 65mmHg,PaO2 60mmHg ，肺泡氧分壓是多少?正常大氣壓，呼吸外周空氣。 分析： PAO2 = FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2) PAO2 = 21%(76

9、0-47)-1.2565 = 149.73-81.25 = 68.48 (mmHg) 肺泡氧分壓雖只有68.48mmHg,但肺泡與動脈氧分壓差 （P(A-a)O2）為68.48-60=8.48mmHg,為正常值。 說明肺交換功能正常，其通氣不足是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。,臨床列 3,三、在哪種環(huán)境下PaO2 為 28mmHg 表示肺交換正常？ 病例：一登山運動員，登上珠穆朗瑪峰頂峰，其潮氣末PCO2 7.5mmHg, 大氣壓253mmHg,肺泡氧分壓是多少?PaO2 28mmHg 是否常？ 分析： PAO2 = FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2) PAO2 = 21%(253-47)

10、-1.257.5 = 43.26-9.4 = 34.26 (mmHg) 肺泡氧分壓雖只有34.26,mmHg,但肺泡與動脈氧分壓差（ P(A-a)O2）=34.26-28= 6.26mmHg，正常。 說明PaO2 為 28mmHg 應該正常，肺的交換功能也正常，其氧分壓低是大氣壓低原因?qū)е碌摹?如何正確評估PaO2,結(jié)論： 沒有PAO2的是不能合適的解釋任何Pa02的改變 為合理解釋Pa02必須結(jié)合： PaCO2、FiO2、PB、PAO2、P(A-a)O2。,肺泡氣-動脈氧分壓差 P(A-a)O2 ,P(A-a)O2 ：是指肺泡氣氧分壓與動脈血氧分壓之差。 P(A-a)O2 = PAO2-Pa

11、O2 【正常范圍】：青年、中年人為：5-15mmHg 老年人（FiO2為21%）：15-25mmHg 吸入100%氧：可達60-70mmHg，上限120mmHg 【臨床意義】： 反映的是肺攝取氧的能力，是評估氧合功能的敏感指標； 評估肺換氣功能的主要指標，可以判斷氧氣從肺進入到血液的難易程度； 評估肺傳遞氧氣是否正常必須計算P(A-a)O2 P(A-a)O2與年齡有關(guān)： P(A-a)O2 = 年齡 4 + 4mmHg,【P(A-a)O2 臨床意義】, 判斷肺換氣功能： 病理情況下，凡是任何影響肺泡與肺毛細血管氧氣交換的情況均可導致P(A-a)O2 增大，P(A-a)O2 增大說明 ： 1、嚴重

12、的通氣/血流比值失調(diào) 2、肺彌散障礙 3、肺內(nèi)分流（功能性分流和解剖分流） 判斷低氧血癥的原因； 心肺復蘇時，反映預后重要指標： 顯著增大，反映肺淤血、肺水腫、肺功能嚴重減退 肺泡-動脈氧分壓差異常提示肺實質(zhì)性病變； 肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索。,P(A-a)O2 和PaCO2鑒別導致低氧血癥原因,低氧血癥的鑒別 導致低氧血癥原因 P(A-a)O2 PaCO2 對100%純氧的反應 1、肺泡通氣降低 正常 常改善 2、通氣/血流失衡 正常 改善 3、彌散障礙 正常 改善 4、絕對分流 正常 無反應 5、FiO2降低 正常 正常 改善 6、通氣+彌散障礙 改善 除絕對分流，其

13、他原因?qū)е碌牡脱跹Y都可以由吸入100%純氧15min而改善。,P(A-a)O2應用例題,例題：肺炎患者，吸入空氣，血氣是PaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHg， 第二天，吸入30%氧氣的情況下，1小時后檢測血氣，血氣報告： PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg。 a、怎樣評估血氧狀態(tài)？ b、其氧療后的氧合狀態(tài)是否變好？ 分析： 1、該患者PaO2 = 55mmHg，有中度低氧血癥。 2、入院時 ：P(A-a)O2 =150 - 1.2535 - 55 = 51 增大說明氧合功能差，通氣/血流比嚴重失衡 3、第二天吸入30%氧時： P(A-a)O2 = PIO2-1.25

14、 PaCO2 - PaO2 = 0.3 （760-47）- 1.2540 - 75 = 89 診斷：吸30%氧后，P(A-a)O2 繼續(xù)增大，說明氧合狀態(tài)更為惡化。,P(A-a)O2應用例題,例題：27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，查動脈血氣: PaO2 83mmHg， PaCO2 31mmHg， PH7.4， HCO3 21mmol ， PB 760mmHg FIO2 0.21 分析： 1、初步判斷：病毒性胸膜炎可能 2、治療：止痛治療，回家休息 3、查看：P(A-a)O2 P(A-a)O2 = PIO2-1.25 PaCO2 - PaO2 = 0.21（760-47）- 1.

15、2531 - 83 = 27.98 該患者按年齡其 P(A-a)O2=274+4=10.75 而實際 P(A-a)O2 增大，說明氧交換障礙，高度懷疑肺栓塞？ 4、第二天患者因相同主訴返回，經(jīng)查D-二聚體和肺掃描，確診為肺栓塞。 給予靜脈溶栓治療后病情好轉(zhuǎn),互動問答,臨床問題1： 如果在海平面大氣壓和PaCO2下降一半，肺泡氣PaO2將？ 1、上升 2、下降 3、不變 臨床問題2： 在海平面室內(nèi)，PaCO2是20mmHg，其動脈氧分壓可能是多少？,氧合指數(shù) (PaO2/FiO2 ),氧合指數(shù) PaO2/FiO2 （100/0.21=480） 【正常范圍】：400500mmHg 對于吸高濃度氧的

16、危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。 【臨床意義】： PaO2/FiO2 300 ，提示肺氣體交換嚴重障礙，急性肺損傷。 PaO2/FiO2 200 ，是診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的標準。 也可以作為呼吸功能不全的病情程度和治療效果的觀察指標。 PaO2/FiO2 在FiO2 50%和 PaO2100mmHg時最穩(wěn)定 但評估伴PaCO2高的低氧血癥或P(A-a)O2明顯增大的患者應注意。,評估血氧相關(guān)參數(shù),氧的運輸相關(guān)參數(shù)： 動脈氧飽和度：SaO2 血紅蛋白：Hb 動脈氧含量：CaO2,pH,氧飽和度SaO2 參數(shù),【SaO2 正常范圍】： 9398% 出生時和出生后4天內(nèi)：85%

17、90% SaO2：是指動脈血中血紅蛋白實際結(jié)合的氧含量與血紅蛋白能夠結(jié)合的最大氧量之比，也就是血紅蛋白結(jié)合氧占全部血紅蛋白所能結(jié)合的最大氧量的百分比。 混合靜脈血的氧飽和度（SvO2）：65%75% 【臨床意義】： 計算的氧飽和度的高低主要取決于氧分壓和血紅蛋白的氧解離曲線。 氧分壓是最重要的SaO2決定因素。 影響SaO2 的其他因素是血紅蛋白的質(zhì)，如高COHb血癥、高鐵血紅蛋 白血癥時，會引起SaO2降低。 SaO2 不受血紅蛋白含量影響，因此在貧血時，SaO2 不降低。,氧飽和度 （SaO2 ）參數(shù),脈氧氧飽和度（SpO2 ） 實測氧飽和度（SaO2 ）,脈搏氧飽和度SpO2,通過脈搏血

18、氧飽和度測定儀感知患者脈搏，并放射兩種波長的光，區(qū)別去氧血紅蛋白和氧合血紅蛋白，從而得出脈搏氧飽和度； 脈搏血氧飽和度測定儀不能區(qū)別碳氧血紅蛋白和氧合血紅蛋白，也就是COHb的存在不能影響SpO2 讀數(shù)； 脈搏氧飽和度測定儀不能有效區(qū)別氧去飽和狀態(tài)與低PaO2 和高鐵血紅蛋白過度的狀態(tài)。 例如：SpO2 為90% 表示: a.PaO2 降低使10%的氧去飽和 b.PaO2 正常而MetHb超過正常10% c. 低PaO2 和 MetHb過多同時存在 高血氧飽和度時，SpO2 不能及時覺察PaO2 的變化 高血氧飽和度時，SpO2 不能及時察覺PaCO2 的變化,氧含量參數(shù)CaO2,【臨床意義】

19、 CaO2 ：直接反映在動脈血中的實際攜帶的氧分子總數(shù)量。 CaO2 ：低氧血癥嚴重程度的主要決定因素。 Hb減少的各種貧血，PaO2 和計算SaO2 正常，但 CaO2 降低和實測SaO2 降低 Hb質(zhì)變時，PaO2和計算SaO2 正常，但 CaO2 降低和實測SaO2 降低 動-靜脈氧含量差是反映組織的攝氧量，評估組織循環(huán)及組織代謝情況。,CaO2 =1.34SaO2ctHb(1FCOHbFMetHb) +0.0031 PaO2,CaO2 ：動脈血氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧量和物理溶解的氧量的總和。 主要取決于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。 【正常范圍】：1721 mL/dL Cv

20、O2 ：為混合靜脈血氧含量，【正常范圍】：1214mL/dL CaO2-CvO2 ：為動、靜脈血氧含量差，【正常范圍】：46mL/dL,CaO2應用例題,例題3：患者，59歲，肝性昏迷二天，查血氣：PaO2 90mmHg，PaCO2 28mmHg PvO2 30mmHg(混合靜脈血)，SaO2 96.2%，Hb 8g/dl，PH 7.68。 1、該患者通氣狀態(tài)？ 2、該患者是否有低氧血癥或缺氧？ 3、該患者動脈血氧含量是多少？ 4、該患者氧解離曲線右移還是左移？ 分析： 1、該患者PaCO2 28mmHg，通氣過度 2、PaO2 、SaO2 都正常，沒有低氧血癥 3、CaO2 = 1.34Sa

21、O2ctHb +0.0031 PaO2 = 1.3496.2%8 +0.0031 90 = 10.6 ml/dl 該患者PaO2 、SaO2 都正常，由于貧血，CaO2必然低，導致組織供氧減少。這說明在評估組織氧供是否正常，關(guān)注CaO2的很重要。 4、該患者PaCO2 28mmHg，降低，呈堿性，所以氧解離曲線左移，加重組織缺氧,互動問答,臨床問題3： 如果Hb含量下降25%，SaO2下降25%，CaO2將下降？ 1、下降約25% 2、下降約50% 3、下降約75% 臨床問題4： 如果PaO2從50mmHg上升到100mmHg，Hb不變，CaO2將上升？ 1、加倍 2、上升超過25% 3、上升

22、不超過25%,評估血氧相關(guān)參數(shù),氧的釋放相關(guān)參數(shù)： 乳酸：Lac 血氧飽和度為50%時的氧分壓：P50 動脈氧釋放分壓：Px,pH,乳酸（Lac）,【參考范圍】：0.51.6mmol/L 乳酸是葡萄糖降解產(chǎn)生的代謝物 乳酸升高一般是細胞缺氧導致的：因此可作為反映組織缺氧的一個較 為靈敏、可靠的指標。 乳酸濃度升高也可反映組織血流灌注不足；或嚴重的動脈氧氣供應損害這兩者的結(jié)合。 一般在臨床休克或者重要器官衰竭發(fā)生的幾個小時前，會有升高的或者較高的乳酸濃度。 血乳酸的下降或持續(xù)低水平是危重疾病診治成功的信號！ 乳酸濃度的監(jiān)測可作為監(jiān)測危重病人治療是否適當?shù)囊环N方法,乳酸參數(shù)值（Lac）,正常健康成

23、人: 36 mg/dL)：真正增高 新生兒代謝疾病: 5 15 mmol/L (45 135 mg/dL) 如：休克病人乳酸濃度 危重病人死亡率 3mmol/L 20% 4mmol/L 25% 5mmol/L 40% 6mmol/L 60% 8mmol/L 82%,P50參數(shù) P50是氧飽和度50%的氧分壓。【正常值】：26.6mmHg P50的大小可表示氧解離曲線的位置，反應血液運輸氧的能力和血紅蛋白對氧的親和力。,P50減小，右移,P50增大，左移,Px參數(shù),動脈氧釋放分壓：Px 正常范圍：男性3541mmHg 女性3239mmHg Px定義：在PH和PCO2保持不變情況下，每升動脈血 釋

24、放出2.3mmol氧氣后的氧分壓。 Px是對動脈血中可釋放氧的檢測，反映動脈血對細胞 供氧的能力。 Px提示在正常的組織灌注和氧需求條件下，毛細血管末梢的 PO2的水平 PX告訴我們？ 氧釋放分壓是用來判定低氧血癥、貧血或血 紅蛋白氧親和力異常增加是否被代償?shù)膮?shù)。,pH,動脈血氧評估策略,PaO2、CaO2、P50 這些參數(shù)可以說明組織氧供有關(guān)呼吸和血流的信息。 例如：低氧血癥的病人PO2是56mmHg，SO2是79%，如果Hb濃度提高，病人可以有正常的動脈氧供；另一方面，病人有同樣的PO2是56mmHg，但SO2是94%，如果Hb濃度是低的，或出現(xiàn)無效Hb，病人的氧供會明顯受損。 因此，臨

25、床需要對氧的攝取、氧的運輸和氧的釋放一起評估，才能取得完整的診斷信息。,pH,動脈血氧評估策略,PaO2、CaO2、P50 這些參數(shù)是評估血氧狀態(tài)最高優(yōu)先級： 第一評估的參數(shù)是PaO2 當PaO2參數(shù)值可以接受時，下一個參數(shù)是CaO2 第三個關(guān)鍵參數(shù)是P50 如果評估的關(guān)鍵參數(shù)偏離預期值，則下一步應該關(guān)注該參數(shù)的下一級一個或多個的參數(shù)是否有偏離，通過處理這些參數(shù)或許可以調(diào)整該關(guān)鍵參數(shù)。之后，可以繼續(xù)用三個關(guān)鍵參數(shù)的下級參數(shù)來評估 只有對三個關(guān)鍵都進行綜合考慮，才能對動脈血氣進行充分的評估和最優(yōu)化。,pH,動脈氧合狀態(tài)評估策略微觀圖,酸堿平衡的相關(guān)參數(shù)及臨床應用,丹麥雷度血氣培訓中心 長沙琦匯醫(yī)

26、療 王陸斌,血氣分析相關(guān)參數(shù),血氣參數(shù)包括：測量值和計算值 評估酸堿平衡的相關(guān)參數(shù)： 診斷酸堿失衡：PH 、 PaCO2 、HCO3- BE 、AB 、SB 診斷三重酸堿失衡：陰離子間隙（AG ） 、潛在HCO3- 代謝物：Lac 、GLu,pH值和Henderson-Hasselbalch公式 （亨德森 - 哈塞爾巴赫公式 ） 定義：pH是反映液體酸堿度的指標，是表示液體H+濃度，以H+濃度負對數(shù)來表示。 HCO3- HCO3- 24 pH =pKa+log = 6.1+log - = 6.1+log H2CO3 PaCO20.03 400.03 24 20 = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+1.3 = 7.40 1.2 1,pH值和Henderson-Hasselbalch公式 【正常范圍】：7.357.45 【平均】：7.40 【臨床意義】： PH 7.45： 堿血癥 PH 45 mmHg：呼酸或代堿時代償升高 PaCO2 16mmol/L ：為高AG型的代謝性酸中毒 AG 26：提示高AG代謝性酸中毒+代謝性堿中毒 潛在