1、.,1,陣發(fā)性室上性 心動(dòng)過速,.,2,分類,AVNRT：是最常見的PSVT之一。占40% AVRT：也是是最常見的PSVT之一。約占50%； IART（房內(nèi)折返性心動(dòng)過速）及SART（竇房折返性心動(dòng)過速）約10%。 AT（房性心動(dòng)過速） 10%。 AVNRT與AVRT約占整個(gè)PSVT的90%左右。,.,3,病因,多發(fā)生于正常人（指除PSVT外，沒有明顯的器質(zhì)性心臟?。?。 也可發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者。但絕大多數(shù)PSVT的發(fā)作與合并存在的心臟病無關(guān)。 少數(shù)患者PSVT的發(fā)作與心臟器質(zhì)疾患有關(guān)。,.,4,臨床表現(xiàn),發(fā)作特點(diǎn)： 呈現(xiàn)突然開始與突然終止，持續(xù)時(shí)間長短不一。 發(fā)作短者僅有數(shù)秒至數(shù)分鐘，

2、發(fā)作時(shí)間長者可持續(xù)數(shù)日、數(shù)月。 有些病人可有突然刺激、驚嚇誘發(fā)或終止心動(dòng)過速的經(jīng)歷。,.,5,臨床表現(xiàn),癥狀 本病好發(fā)于中、青年健康心臟者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年發(fā)作呈良性經(jīng)過；少數(shù)因心室率過快而發(fā)生暈厥。 心悸、焦慮不安、心跳有力或跳之欲出的感覺。 還可能表現(xiàn)為出汗、四肢皮膚濕冷、紫紺、呼吸困難，甚至意識(shí)喪失或暈厥。 體檢時(shí)心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。心率很快，可達(dá)150250bpm。,.,6,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（ AVNRT ）是由于房室結(jié)雙徑路造成的折返激動(dòng)所致。 AVNRT常發(fā)生于正常心臟，發(fā)病年齡以中青年為多，女性病人多于男性。 AVNRT

3、可分成兩型 典型型或常見型，即慢-快（S-F）型。 不典型或少見型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。,.,7,AVNRT的解剖學(xué)基礎(chǔ),AVNRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)是AVNDP的存在，它提供了AVNRT的折返環(huán)路。 折返激動(dòng)形成的條件： 需要有提供激動(dòng)折返的徑路折返環(huán)（解剖決定型和功能決定型）。 在折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯。 折返環(huán)內(nèi)的緩慢傳導(dǎo)。,.,8,形成折返激動(dòng)的三個(gè)條件,.,9,.,10,心電圖S-F,.,11,逆行P波,單向阻滯,.,12,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖,特征： 1.P波不能明視 2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分,.,13,AVN折返性心動(dòng)過速(P

4、波看不清),.,14,心電圖檢查,心率150250bpm. QRS時(shí)限與形態(tài)均正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時(shí)，QRS形態(tài)可異常。 P波為逆行性，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部，P與QRS保持固定關(guān)系。 起始突然，通常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)，其下傳的P-R間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作。,.,15,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，多時(shí)間短、可由興奮迷走神經(jīng)而終止，持久者需藥物，很少需電轉(zhuǎn)復(fù)。 刺激迷走神經(jīng)方法：血壓和心功能好時(shí)，按摩頸A 竇（仰臥位，單側(cè)，每次5-10s），刺激咽喉，體位改變等。,室上性快速心律失常的治療,.,16,2）藥物： 一般異搏定及普羅帕酮首選：起效快幾秒至幾分，療效高。

5、 異搏定：5-7.5mg/次，iv 較安全。無效時(shí)隔10再iv 5mg（15分鐘內(nèi) 15mg）。 普羅帕酮：50-75mg，5分內(nèi)iv。,.,17,異搏定偶可誘發(fā)經(jīng)旁道下傳的快速心室率的Af 為其缺點(diǎn)，正在用阻滯劑者，特別是剛靜脈 內(nèi)給過藥者禁用異搏定。病竇未用起搏器前用 藥需慎重。 如有明顯心衰者、低血壓或?yàn)閷扱RS波群者， 宜選.腺苷iv，不應(yīng)選異搏定。 普羅帕酮因能阻滯旁道的傳導(dǎo)故更適于預(yù)激 綜合征。,.,18,B. ATP:彈丸式注射。 C.洋地黃類：西地蘭0.2-0.6MG，IV，有心衰者 首選。 D.-腎上腺素能興奮劑：適用于血壓低者（興 奮迷走N）。苯福林，甲氧氨10MG IV。

6、老年 高血壓、AMI禁用 E.腺苷：6-12MG+10%GLUOSE 5ML 20秒內(nèi)快注， 無效可5分后給 10MG。,.,19, .腺苷可在幾秒內(nèi)終止發(fā)作，引起顯著竇緩 及AVB 多見，但常在幾秒內(nèi)緩解而無臨床 意義。 .腺苷最大缺點(diǎn)是易引起胸悶，呼吸困難等 不適，雖短而無關(guān)緊要，但卻使病人很難 受。 .腺苷可誘發(fā)支氣管平滑肌收縮，故不易用 支氣管哮喘或阻塞性肺病患者。 .腺苷半 衰期6秒，故可在 5分鐘內(nèi)重復(fù)注射且對(duì) 其他藥無相互作用。,.,20,F.胺碘酮：5MG/KG 20-30MIN內(nèi)IV,后600- 800MG/24H維持，此種藥一般20分以上 起作用。AMI 24小時(shí)內(nèi)禁用西地

7、蘭。 硫氮卓酮，氟卡胺，乙嗎噻嗪等均可試 用。 G.同步電復(fù)律，一般用50WS開始（出現(xiàn)心絞痛、 心衰、低血壓時(shí)）。 H.射頻消融術(shù),安全、有效、可治愈，目前可優(yōu) 先考慮。 I.預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效CA2+阻滯劑和 阻 滯劑可供首先選用,.,21,注意點(diǎn)： 1.室上速伴心衰無洋地黃中毒首選洋地黃。 2.室上速伴心絞痛，高血壓首選胺碘酮 （150mg緩慢iv） 3.肥厚性心肌病、二尖瓣脫垂、甲亢、嗜咯 細(xì)胞瘤伴室上速首選心得安。 4.室上速由冠脈痙攣引起者首選Ca2+阻滯劑 及硝酸酯類藥。,.,22,房室折返性心動(dòng)過速,旁路參與的PSVT在臨床上非常多見。 由于旁路具有傳導(dǎo)速度快的特點(diǎn)，故發(fā)生

8、室上速時(shí)會(huì)發(fā)生快速心室率，部分則引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙而危及生命。 由于旁路有前傳和逆?zhèn)鞴δ埽运鹗疑纤贂r(shí)可分為順向型和逆向型，而以順向型多見。,.,23,房室旁路折返示意圖,.,24,AVRT圖示,.,25,心內(nèi)電生理圖,.,26,心內(nèi)電生理檢查,.,27,治療,發(fā)作期治療 緩解期治療,.,28,預(yù)激綜合征,定義：當(dāng)心房沖動(dòng)預(yù)先激動(dòng)了整個(gè)心室或一部分，或者心室沖動(dòng)預(yù)先激動(dòng)了心房功其一部分，即沖動(dòng)傳導(dǎo)較正常傳導(dǎo)系統(tǒng)提前一些，稱為預(yù)激綜合征。 旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。 這是一種先天性異常，其發(fā)病率 0.15%.大多無其他心臟異常征象，可于任何年齡經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作

9、PSVT被發(fā)現(xiàn)，以男性居多。,.,29,解剖生理學(xué)基礎(chǔ),旁路束是指在心房和心室之間存在的，和正常傳導(dǎo)系統(tǒng)不同的肌性通道。其一端插入傳導(dǎo)組織內(nèi)，另一端和心肌纖維束相連。 類型： 房室旁路Kent) 連接心房與心室，可位于房室環(huán)的任何部位。 房希氏束(James) 連接房室結(jié)和希氏束的肌束。 結(jié)室纖維（Mahain) 連接希氏束和心室或房室結(jié)和心室。 分支室纖維。,.,30,解剖生理學(xué)基礎(chǔ),房室結(jié)組織屬于慢反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度較慢，且具有頻率依賴性傳導(dǎo)速度衰減的特性。 而旁道纖維屬于普通心肌，屬于快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度快，沒有明顯的頻率依賴性傳導(dǎo)速度衰減的特性。 心房的沖動(dòng)從兩條途徑同時(shí)下傳，激動(dòng)在房

10、室結(jié)的生理延遲比在旁道為大，從旁道下傳的激動(dòng)波鋒先于前者到達(dá)心室某部，致該部激動(dòng)的時(shí)相，比從房希下傳的時(shí)間為早，形成預(yù)激，而整個(gè)QRS波則是從兩條途徑下傳沖動(dòng)的融合波。,.,31,預(yù)激綜合征示意圖,.,32,預(yù)激綜合征示意圖,.,33,典型預(yù)激綜合征心電圖,P-R0.12s. QRS0.10s QRS起始部預(yù)激波（波） P-J一般正常，大約在0.27s左右 可有繼發(fā)性ST-T改變。,.,34,分類,分類 顯性預(yù)激 隱匿性預(yù)激 間歇性預(yù)激 伴發(fā)心律失常 順傳性 逆?zhèn)餍?.,35,預(yù)激綜合征心電圖,預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路,.,36,典型預(yù)激綜合征心電圖,.,37,典型預(yù)激綜合征B型,.,38,短P

11、-R綜合征心電圖,正常竇性心律時(shí)P-R0.12s. QRS時(shí)間正常（伴有束支阻滯或室內(nèi)阻滯例外） QRS波的起始部無預(yù)激波。,.,39,變異型預(yù)激綜合征心電圖,P-R間期正常甚至可長于正常 QRS時(shí)間延長 QRS起始部有預(yù)激波 可伴有繼發(fā)性ST-T改變,.,40,WPW伴PSVT,.,41,傳導(dǎo)徑路,.,42,WPW伴PSVT,.,43,.,44,WPW伴房顫,.,45,心電生理檢查,協(xié)助確定診斷 確定旁路位置與數(shù)目 確定旁路在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，直接參與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為旁觀者 了解發(fā)作房顫或房撲時(shí)最高的心室率， 對(duì)藥物、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)等治療效果作出評(píng)價(jià)。,.,46,程控刺激可誘發(fā)

12、和終止 顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形 逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）,電生理特點(diǎn),I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d ABL d RV,.,47,電生理檢查,.,48,電生理檢查,.,49,臨床表現(xiàn),預(yù)激綜合征見于各年齡組。 大多預(yù)激綜合征患者心臟正常。 PSVT的發(fā)生率隨年齡增加。 80%病人發(fā)生PSVT，1530%房顫，5%發(fā)生房撲。室速少見。,.,50,治療及預(yù)防,若患者從無心動(dòng)過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微，無需給予治療。 如心動(dòng)過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。 治療方法 藥物治療：首選藥物為腺苷或維拉帕米，也可選普羅帕酮靜注。 RFCA。,

13、.,51,濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科,室性心動(dòng)過速,.,52,概述,VT是指發(fā)生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纖維、心室肌的快速心律失常。 即頻率超過100bpm，連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的自發(fā)性室性電除極活動(dòng)。 VT既可發(fā)生于左室，也可發(fā)生于右室。 既可持續(xù)發(fā)作，也可陣發(fā)發(fā)作。 既可有血流動(dòng)力學(xué)障礙，又有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。 甚至有些患者轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澏l(fā)生心性猝死。,.,53,病因,通常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病。 最常見為冠心病，特別是曾有心梗的患者。 其次為心肌病，心衰，瓣膜病。 其他原因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長Q-T間期綜合征等 室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。,.,54,分類,非陣發(fā)性室性心動(dòng)

14、過速。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 持續(xù)性室性心動(dòng)過速：歷時(shí)長于30s者。 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速：連續(xù)3個(gè)室性早搏，但歷時(shí)短于30s。 按形態(tài)分類：多形性室速和單形性室速。 按發(fā)病機(jī)制分類 器質(zhì)性心臟病VT。 藥物和毒物中毒性VT。 電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)性VT。 其他：特發(fā)性VT，又分為特發(fā)性右室VT和左室VT等。,.,55,發(fā)病機(jī)制,折返激動(dòng) 自律性增高 后除極,.,56,臨床表現(xiàn),視發(fā)作時(shí)的心室率、持續(xù)時(shí)間、和基礎(chǔ)心臟病和心功能狀況不同而異。 非持續(xù)性室速通常無癥狀。 持續(xù)性室速常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。 臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。 聽診時(shí)心律輕度不規(guī)則，第一、

15、二心音分裂，收縮期血壓隨心搏變化。 嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)為室顫而致病人死亡。,.,57,短陣VT: 時(shí)間短于30秒，能自行終止，可無癥狀。 持續(xù)性室速： 時(shí)間長于30秒，需藥物或電復(fù) 律。常伴有明顯的血液動(dòng)力學(xué) 障礙。 癥狀：低血壓、少尿、暈厥、氣短及心絞痛等。 體征：心律略不齊，第一、二心音分裂。,.,58,心電圖： （1）3個(gè)或以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)； （2）心室率100-250次/min，心律規(guī) 則或略不規(guī)則； （3）A.V分離，室率大于房率； （4）心室奪獲 （5）室性融合波,.,59,室性心動(dòng)過速 （VENTRICULAR TACHYCARDIA）,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS

16、波群（頻率150200次/分） QRS波群時(shí)間0.12秒 2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或 室性融合波，則診斷明確 圖中箭頭所示為心室奪獲,.,60,.,61,室速,.,62,室性心動(dòng)過速 （VENTRICULAR TACHYCARDIA）,圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)的心電圖， ORS波寬大畸形,.,63,心電圖,.,64,A MI并室速，B合并右束支 C MI演變,.,65,心梗并左束支,.,66,心梗并室速,.,67,束支折返性室速,.,68,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,.,69,多形性室速,.,70,治療,終止室速發(fā)作。 預(yù)防復(fù)發(fā)。 藥物 射頻消融 抗心動(dòng)過速起搏器,.

17、,71,治療 非持續(xù)性室速：無器質(zhì)性器質(zhì)性心臟病者，且無癥狀者可不處理。 持續(xù)性室速：均應(yīng)處理。 （1）終止室速發(fā)作：有血液動(dòng)力學(xué)障礙者首選電復(fù)律100WS-360WS）無明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙者首選藥物，IV利多卡因、心律平、普魯卡因酰胺、胺碘酮，然后靜脈滴注。洋地黃引起的不用電復(fù)律，而應(yīng)用藥物治療。,.,72,預(yù)防室速發(fā)作： 治療基礎(chǔ)病，去除誘因。選擇副作用少的藥物口服。根據(jù)病情可選用 b（慢心律）、c（心律平）或類藥物（胺碘酮） 及-阻滯劑，注意藥物不良反應(yīng)。,.,73,特殊類型的室速 加速性心室自主心律（緩慢型室速） 病因： 常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，最常見為急性心肌梗塞再灌注期間、手術(shù)患

18、者。其他為風(fēng)濕熱、洋地黃中毒等。,.,74,心電圖： 連續(xù)310個(gè)起源于心室的QRS波群心率為60110次/分 心動(dòng)過速的開始與終止呈漸進(jìn)性 心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律,心室奪獲常見。,.,75,臨床表現(xiàn): 發(fā)作呈短暫或間歇，一般無癥狀，也不影響預(yù)后，不需治療。如心室率過快，按室速處理。應(yīng)用阿托品提高竇房結(jié)頻率，可消除加速性心室自主心律。,.,76,尖端扭轉(zhuǎn)型室速 病因： 先天性、電介質(zhì)紊亂（低鉀低鎂）、應(yīng)用Ia或Ic類藥物、顱內(nèi)病變、心動(dòng)過緩等。與腎上腺素能作用有關(guān)者：運(yùn)動(dòng)、驚恐、疼痛、激動(dòng)多時(shí)發(fā)生，多見于先天性長QT綜合征。,.,77,ECG檢查特點(diǎn)： QRS波峰及振幅呈周期性

19、改變，圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)。 頻率為200250次/分 Q-T間期大于0.5秒，U波明顯 室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期，即T波終末部分可以誘發(fā)室速。 可發(fā)展為心室顫動(dòng)和猝死。,.,78,治療： 去除誘因 鎂鹽，25%硫酸鎂10毫升加入10%葡萄 糖20毫升中10分內(nèi)緩慢靜注，然后靜點(diǎn)。 異丙腎上腺素常有效： 1mg+10%Glucose 200ml， 2-4g / min ivdrip。,.,79,不用Ia、Ic類及類藥物。 異搏定對(duì)某些有效，利多卡因、慢心律可以應(yīng)用。 先天性長 Q-T間期者可應(yīng)用-阻滯劑。 ICD起搏治療（抗心動(dòng)過速起搏器）。 QRS波群酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室速， Q-T間期正常者

20、，可按單形室速處理。,.,80,心臟傳導(dǎo)阻滯,.,81,房室傳導(dǎo)阻滯,是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后、心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。 房室阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同部位。,.,82,病因,正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。 器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的常見有：急性心梗、病毒性心肌炎、心肌病等。 心臟手術(shù)、藥物中毒、及電解質(zhì)紊亂等。 先天性心血管病。,.,83,臨床表現(xiàn) 癥狀,AVB度： 患者通常無癥狀。 AVB 度 可引起心悸與心搏脫漏。 AVB 度 癥狀取決于心室率的快慢與伴隨的疾病。癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。 第一、二芳房室阻滯突然進(jìn)展為完全性AVB，因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱為阿斯綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。,.,84,臨床表現(xiàn) 體征,AVB度：S1減弱。 AVB度： 型： S1逐漸減弱并有心搏脫漏。 型：間歇性脫漏，但S1強(qiáng)度恒定。 AVB 度： S1強(qiáng)度經(jīng)常變化，S2可正?；蚍闯７至?。間或聽到清晰的S1心音（大炮音）,.,85,心電圖表現(xiàn),AVB度：P-R0.12s。,.,86,.,87,AVB度： 型：