1、山東省立醫(yī)院 楊麗娟,胸部物理治療,-2-,定 義,胸部物理治療（Chest physiotherapy，CPT） 又稱支氣管清潔療法（Bronchial hygiene therapy，BHT）或胸部生理療法（Chest physiotherapy），是一類非藥物的以簡單的手法或以改變病人體位、訓(xùn)練病人調(diào)整呼吸的動(dòng)作或咳嗽的技巧為基礎(chǔ)的治療手段的總稱。,-3-,1、防止氣道分泌物潴留， 促進(jìn)排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥,目的,2、改善通氣功能， 促進(jìn)肺膨脹，增加肺活量,3、通過功能鍛煉， 改善心肺功能,防止深靜脈血栓,-4-,適 應(yīng) 證 急性呼衰伴分泌物潴留 肺不張、單側(cè)肺疾病致V/Q比例失調(diào) 慢阻

2、肺伴無效的呼吸方式 長期臥床、危重患者 某些大手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用 神經(jīng)肌肉功能障礙患者,-5-,傳統(tǒng)胸部物理治療方法,-6-,訓(xùn)練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，改善通氣，減輕呼吸困難癥狀。 用于長期治療和肺康復(fù)鍛煉。,-7-,方法：訓(xùn)練病人有意識地進(jìn)行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，有意識地控制吸氣、呼氣時(shí)間的長短和吸呼比，在吸氣末停頓13秒再行呼吸。,1、控制性深呼吸 （Controlled deep breathing，CDB）,-8-,有利于改善患者通氣和換氣功能 使呼氣時(shí)間延長，氣道持續(xù)開放,作用,-9-,3、用力腹式呼吸 (Forced exhalation abdomin

3、al breathing),方法 臥位時(shí)雙膝向上屈曲放松前腹壁 用鼻吸氣時(shí)腹部膨出 呼氣時(shí)囑患者緊縮上腹部，盡可能延長呼氣 將手放在腹部感受呼吸運(yùn)動(dòng),作用 增強(qiáng)腹壁肌肉的收縮力 適用于呼吸肌無力而導(dǎo)致無效咳嗽的患者,-10-,4 、深呼吸訓(xùn)練器,幫助患者進(jìn)行腹式呼吸或較慢頻率的胸式呼吸，通過練習(xí)能增加呼吸肌的收縮力和耐力，增強(qiáng)肺功能。 常用裝置:多屬吸氣或吸呼二相通氣阻力器。,-11-,使用方法：鍛煉時(shí)吸口含在口中應(yīng)保持與唇周的密合，呼吸鍛煉時(shí)間一般限制在520min，每天23次。 注意事項(xiàng)：使用中應(yīng)切實(shí)做到頻率慢、吸氣慢，注意防止過度通氣導(dǎo)致的呼吸性堿中毒,對肺過度膨脹者應(yīng)禁忌。,-12-,

4、1、用力呼吸技術(shù) 2、咳嗽訓(xùn)練 3、體位引流 4、胸部扣擊、震顫 5、體位引流治療,-13-,1、用力呼吸技術(shù) （ Forced expiration technique，F(xiàn)ET）,方法 張口深吸氣后用力呼氣或吹氣 呼氣時(shí)收縮腹肌和肋間肌使肺容量降低 放松呼吸后重新開始,作用 幫助呼吸道內(nèi)分泌物由遠(yuǎn)端移向近端 提高咳嗽的有效性 主要用于支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化及慢阻肺患者,-14-,2、咳嗽訓(xùn)練 （ Directed cough，DC）,患者取坐位，上身可略前傾，緩慢深吸氣，屏氣3秒、然后進(jìn)行爆發(fā)性短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助咳嗽。 停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。緩慢吸

5、氣重復(fù)以上動(dòng)作。 連做23次后，休息或正常呼吸后重新開始。 對咳嗽無力的患者，應(yīng)給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時(shí)加壓。,-15-,3、體位引流 （ Postural drainage，PD）,體位引流是指對分泌物的重力引流，通過配合使用拍背、振顫等胸部手法治療，多能獲得明顯的臨床效果。,-16-,體位引流,-17-,目 的,促進(jìn)排痰，改善日常的通氣功能，促進(jìn) 肺膨脹，增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥。,-18-,原 理,利用重力調(diào)整患者體位，使各肺葉或肺段分泌物流入大氣道內(nèi)，借助于咳嗽而排出體外，因而又稱重力引流?；驹瓌t是使病變部位放在高位，引流支氣管的開口方向朝下，以促進(jìn)分

6、泌物的引流，改善動(dòng)脈血氧合，緩解呼吸困難。,-19-,體位引流,基礎(chǔ)在于了解支氣管樹的解剖，左右支氣管進(jìn)入左右兩側(cè)肺內(nèi)，右肺分為上、中、下3葉，左肺分上、下兩葉，在每葉中的區(qū)域劃分是體位引流中正確位置設(shè)置的重要參考資料。,-20-,-21-,生理影響,體位改變與肺容量 從直立到仰臥位，功能殘氣量減少約1000ml。 受力大的部位肺灌注相對增加。 機(jī)械通氣時(shí)，機(jī)械正壓增加橫隔的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 對原有肺部疾患或肺部手術(shù)后病人，側(cè)臥位壓迫患側(cè)肺時(shí)，PO2下降。 當(dāng)病人咳嗽和處于頭低位時(shí)，可使顱內(nèi)壓升高。,-22-,體位引流注意事項(xiàng),餐前或餐后2h進(jìn)行，以避免發(fā)生嘔吐。 每次體位引流時(shí)間1015min。

7、根據(jù)臨床情況，每天維持26次。 有明顯呼吸困難伴發(fā)紺的患者，近12周內(nèi)有咯血，嚴(yán)重高血壓、心力衰竭及高齡患者禁止體位引流。 引流過程中注意觀察患者病情變化。,-23-,4、胸部扣擊、震顫 （Chest percussion vibration and shaking）,原理,通過扣擊、震顫可間接地使附 著在肺泡周圍及支氣管壁的痰 液松動(dòng)脫落。 振動(dòng)肺泡、肺泡管及細(xì)支氣管， 促使氣流進(jìn)入側(cè)支及小氣道內(nèi)。,-24-,時(shí)間：宜在餐后2小時(shí)或餐前30分鐘進(jìn)行 叩擊頻率約每分鐘60次，23 次/天 每側(cè)肺叩擊15分鐘 扣擊同時(shí)鼓勵(lì)患者做深呼吸、咳嗽、咳痰,胸部扣擊,-25-,震 顫,-26-,胸部扣擊、

8、震顫注意事項(xiàng),未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、咯血及低血 壓、肺水腫患者，禁用胸部叩擊、震顫。 胸部叩擊時(shí)應(yīng)避開乳房、心臟、肩胛骨、 脊柱、拉鏈、鈕扣處。 操作過程中應(yīng)注意患者的反應(yīng)。,-27-,5、體位引流治療,（Postural drainage therapy，PDT） 常規(guī)翻身 定時(shí)采取特殊的引流體位 引流時(shí)結(jié)合胸部扣拍、震顫 引流結(jié)束時(shí)進(jìn)行咳嗽或氣道內(nèi)吸引以清除分泌物,物理治療 新進(jìn)展,振動(dòng)排痰機(jī),人工咳痰機(jī),俯臥位通氣,高頻胸部振動(dòng),-29-,特性：穿透性、功效性、穩(wěn)定性 臨床作用：對排除和移動(dòng)肺內(nèi)、細(xì)小支氣管等小氣道分泌物和代謝廢物有明顯作用，治療呼吸系統(tǒng)疾病，改善肺部血液循環(huán)，預(yù)防呼

9、吸道并發(fā)癥。,振動(dòng)排痰機(jī),-30-,振動(dòng)：2030CPS ，可使支氣管擴(kuò)張，淋巴管擴(kuò)張，使氣道通過性增強(qiáng)。 叩擊：所具有的垂直力可松弛、擊碎、脫落粘性分泌物；水平力可推動(dòng)分泌物定向移動(dòng)。 時(shí)間： 1020min/次，tid 或qid,-31-,禁忌證,出血部位 皮膚及皮下感染部位 肺結(jié)核、氣胸、胸壁疾病 肺部血栓、胸部腫瘤 肺出血及喀血 肺膿腫 急性心梗 凝血機(jī)制異常的病人 不能耐受震動(dòng)的病人,-32-,排痰機(jī)使用注意事項(xiàng),操作時(shí)間選擇在清晨、臨睡前及餐前或餐后12h ，24次/天，避免引起消化液返流。 操作前1520min行霧化吸入治療，治療后及時(shí)吸痰，避免脫落的痰栓隨呼吸氣流堵塞下一級支氣

10、管。 對于體弱及術(shù)后病人，開始采用較低頻率，建議從20CPS開始，頻率不能超過35CPS。 叩擊頭應(yīng)避開胃腸、心臟，脊柱等部位。 建議使用一次性紙制叩擊頭罩，避免交叉感染。,-33-,特性：穿透性、功效性、穩(wěn)定性 將面罩緊扣患者口鼻，使用自動(dòng)檔模式，機(jī)械性吸氣壓力由20 cmH2O加至40 cmH2O大氣流，時(shí)間為2 s，呼出壓力2545 cmH2O，時(shí)間為1 s，治療5個(gè)片段，休息30 s，重復(fù)45個(gè)循環(huán).,無創(chuàng)咳痰機(jī),-34-,俯臥位通氣是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥位，從而使肺內(nèi)的分泌物清除更有效，肺內(nèi)分流減少及肺內(nèi)功能殘氣量增加。此法可在改善氧合的前提下，降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。,俯臥位通氣,-35-,觀點(diǎn)1 ： 當(dāng)病人處于俯臥位時(shí), 橫膈肌向下移動(dòng), 比鄰的腹腔臟器也下移, 肺能較大的擴(kuò)張, 從而改善肺部的功能性通氣量, 利于氣體交換。,俯臥位通氣的研究進(jìn)展,-36-,觀點(diǎn)2： 俯臥位能改善氧合是由于重力作用, 使血流朝著肺部損害少的區(qū)域重新分布, 另外由于重力的因素, 支氣管分泌物有利于排出是改善氧合的另一解釋。,俯臥位通氣的研究進(jìn)展,-37-,觀點(diǎn)3 ： 經(jīng)過動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 俯臥位形成的區(qū)域肺組織之間的壓差對肺膨脹不全、肺內(nèi)的分流、通氣與血流灌注比例失調(diào)的改善有益。,俯臥位通氣的研究進(jìn)展,-38