1、第二章,循 環(huán) 系 統(tǒng),一、 檢查方法及正常表現(xiàn),（一）X線檢查-X線成像主要通過觀察心臟大血管的外形、輪廓、透視觀察心臟搏動，結(jié)合血流動力學改變進行診斷。 1、透視 2、常規(guī)心臟攝片,后前位（正位）平片,-攝影距離180200cm，平靜呼吸時屏氣曝光。,后前位（正位）片觀察要點,肺循環(huán)改變（少血、多血、高壓、水腫等） 肺門大小、肺紋影多少與清晰或模糊、肋膈角情況、主動脈弓增大與變小等； 右緣升主動脈（上腔靜脈）、雙心房影； 左緣主動脈結(jié)、肺動脈段、左室左緣、心耳部，心尖位置，左主支氣管等； 心臟形態(tài)、大小。,右前斜位平片,- 45-60，應作食道吞鋇。,右前斜位片觀察要點,前緣升主動脈、肺動

2、脈段、右心室前緣、心前間隙等,； 后緣心后食管壓跡、心后下緣與世道的關系、心后間隙。,左前斜位平片,- 60，觀察心各房室邊緣、主動脈弓全貌。,左前斜位片觀察要點,前緣升主動脈（弓）、上份為右房、下份為右室、心前間隙； 后緣上份為左房、下份為左室、左主支氣管、心后間隙等。,左側(cè)位平片,-食道吞鋇，觀察左房、室和右心室。,左側(cè)位片觀察要點,左側(cè)位片：前緣升主動脈、肺動脈段、右心室前緣與前胸壁的關系； 后緣左房食道壓跡、左室與食道的關系、心后食道三角改變。,心臟大血管的形態(tài),正常分為三種： 橫位心：心胸比值大于0.5； 斜位心：心胸比值約0.5； 垂位心：心胸比值小于0.5。 心臟的形態(tài)還受年齡、

3、呼吸以及體位等的影響。,（二）CT檢查,心臟：常規(guī)CT掃描能顯示心臟大血管的輪廓及其與縱隔內(nèi)器官、組織的毗鄰關系，但平掃顯示心肌和心腔內(nèi)結(jié)構價值有限；使用對比劑可使心肌與心腔的對比增加，提高CT檢查的價值和準確性。 心包：通常顯示的是壁層心包，正常厚度為14mm。 冠狀動脈：可顯示冠狀動脈主干及其主要分支。,心臟CT表現(xiàn),心臟CT表現(xiàn),心臟CT表現(xiàn),心臟CT表現(xiàn),心臟CT表現(xiàn),冠狀動脈CT表現(xiàn),（三）MRI檢查,基本層面為橫斷面，呈不典型“四腔心”斷面，可見左室平均直徑45mm，室壁及室間隔厚度約為10mm，右室平均直徑35mm，室壁厚度約為5mm； 失狀面、冠狀面； 心臟長軸位、短軸位等；

4、心包呈低信號； 大血管可呈高信號或低信號。,心臟MRI表現(xiàn),心臟MRI表現(xiàn),心臟MRI表現(xiàn),心臟MRI表現(xiàn),MRI冠狀位表現(xiàn),三、基本病變的X線表現(xiàn),心臟大血管疾病X線檢查，多不能直接顯示病變本身，根據(jù)心臟輪廓的改變借以推測房室和大血管的增大或變小，搏動增強或減弱以及肺循環(huán)的改變而間接推斷。,1、心臟增大,心臟病變的主要表現(xiàn)為心臟增大，包括心肌肥大或肥厚及心腔擴大或擴張兩方面：心肌肥大肺循環(huán)或體循環(huán)阻力增加，使心肌壓力過負荷，單純心肌肥厚心臟橫徑無明顯增加；心腔擴大由于血流異常與血液反流使心腔增加額外的容量過負荷，這種容量過負荷可使心肌肥厚，另外主要表現(xiàn)為心腔的急劇擴張。,心臟增大的判定,心胸

5、比率法，即心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比，正常成人心胸比小于或等于0.5。,（1）左心室增大,后前位：左心室段延長，心尖向下向左延伸，相反搏動點上移，心腰凹陷； 右前斜位：常無明顯改變； 左前斜位：左心室段向后向下突出，與脊柱重疊，心后三角變小或消失； 側(cè)位：心后間隙縮小，心后下緣的食管前間隙消失。,左心室增大示意圖,（2）右心室增大,后前位：心腰平直或隆起，肺動脈段延長，相反搏動點下移，心臟橫徑增大，心尖鈍圓、上翹；右心房被推向右上方，主動脈結(jié)不明顯； 右前斜位：心前緣呈弧形前凸，心前間隙變窄或消失； 左前斜位：心前下緣向前膨隆，心前間隙下部變窄； 側(cè)位：心前緣與前胸壁接觸面增大。,右心室增

6、大示意圖,（3）左心房增大,后前位：右心緣見“雙心房影”，左主氣管被推移，支氣管分叉角增大，左心緣形成“第三弓”； 右前斜位：向后增大時食管中段受壓移位，食管受壓情況與增大程度相關； 左前斜位：左主支氣管受壓抬高，下葉支氣管也被推移； 側(cè)位：左心房段向后壓迫食管。,左心房增大示意圖,左心房增大示意圖,左心房增大,（4）右心房增大,后前位：右心緣向右擴張，膨隆，弧度加長，常有上腔靜脈擴張； 右前斜位：心后緣下段向后突出； 左前斜位：心前緣上段膨隆延長；,右心房增大示意圖,2、心臟形態(tài)的改變,心各房室增大時，心臟形態(tài)也有改變，在后前位上可見三種心形： 二尖瓣形 主動脈瓣形 普遍增大形,（1）二尖瓣

7、形,心影呈梨形，心腰飽滿或弧形突出，左心緣下段圓鈍，心右緣下段較膨隆，主動脈球較小，主要見于二尖瓣病變，慢性肺源性心臟病、肺動脈狹窄、心間隔缺損等。,（2）主動脈形,心影呈靴型，心腰凹陷，心左緣下段向左突出，主動脈球突出，常見于高血壓病和主動脈瓣病變。,（3）普大型,心影比較勻稱地向兩側(cè)增大，肺動脈段平直，主動脈結(jié)多為正常。常見于累及全心的心肌損害、大量心包積液等。,3、搏動異常,當心臟、大血管阻力增加而仍有代償功能時，則心搏動增強，幅度增大，頻率不變；心力衰竭則搏動減弱，幅度減小，頻率增加；心搏動完全消失則一般為心包積液的表現(xiàn)。,4、肺血流異常,肺血流受以下因素影響：右心搏出量、肺血管阻力、

8、肺泡內(nèi)壓力與肺動、靜脈壓之間的關系及肺靜脈壓（或左心房壓）。因此，了解肺部X線表現(xiàn)對肺、心功能與疾病的診斷和預后有重要價值。,（1）肺充血,肺充血是肺動脈內(nèi)血流量增多，主要見于左向右分流的先天性心臟病。 表現(xiàn)：肺動脈段膨隆，肺門影增大，右下肺動脈干增粗，肺野內(nèi)肺動脈分支成比例增粗，邊緣清楚；肺動脈段與兩側(cè)肺門血管搏動增強，透視下可見“肺門舞蹈”。,（2）肺淤血,肺淤血指肺靜脈回流受阻，使血液滯留在肺靜脈系統(tǒng)內(nèi)。 表現(xiàn)：肺靜脈普遍擴張呈模糊條紋狀影，以中下肺野顯著，有時呈網(wǎng)狀或圓點狀，使肺野透明度降低，兩肺門影增大，肺門血管模糊。,（3）肺血減少,當血液在肺動脈發(fā)源的心室流出道受阻，造成肺循環(huán)血

9、量減少。 表現(xiàn)：肺血管紋理纖細，肺門影變小，肺動脈干常不明顯顯影，右下肺動脈變細，肺紋理普遍細小、稀疏，肺野透明、清晰。,（4）肺高壓,肺動脈高壓：肺動脈段突出，肺門增大，肺動脈及其二、三級分支擴張，而中小動脈外帶分支變細，造成“殘根”狀表現(xiàn)，透視時搏動增強，常伴右心室增大。 肺靜脈高壓：初期表現(xiàn)為肺淤血，隨著壓力升高以肺水腫為主要表現(xiàn)，慢性升高表現(xiàn)為間質(zhì)性水腫，急性左心衰引起的則以肺泡性水腫為主。,間質(zhì)性肺水腫,四、常見疾病的影像診斷,1、高血壓心臟病 早期或輕度血壓升高時，心臟大小和形態(tài)正常。長期血壓持續(xù)升高，首先是左心室向心性肥大，繼而左心房擴張，主動脈擴張。 X線表現(xiàn)：后前位左室向心性

10、肥厚，弧弓圓鈍。在伴有冠心病，心肌缺氧及左室機能不全時，常見心腔擴張，其征象為左室弧延長，向左向下延伸，心尖常在膈下。主動脈擴張。左前斜位顯示左心室增大及主動脈擴張的改變。,高血壓性心臟病X線表現(xiàn)心影呈“靴形”，心腰凹陷明顯，主動脈增寬。,CT和MRI表現(xiàn),CT顯示左心室徑線增大及升主動脈擴張；MRI可見左心室壁包括室間隔普遍均勻增厚，左心室腔較小，心腔增大時提示病變已至晚期。,診斷要點,X線平片為左心增大，主動脈增寬延長，甚至有左心衰表現(xiàn)； CT、MRI也能顯示左心室與主動脈情況，但無特殊意義。,2、肺源性心臟病,多為慢性病，原發(fā)病常為慢性支氣管炎，其他為肺實質(zhì)病變、胸廓畸形等，引起肺循環(huán)壓

11、力升高，導致右心增大，伴有或不伴有充血性心力衰竭。 病人多有慢性咳嗽、咳痰、氣短、心悸等肺氣腫和慢性支氣管炎癥的體征，病史多在10年以上，可有心慌、氣急、呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張等癥狀。,X線表現(xiàn),主要為肺部病變，肺動脈高壓、肺氣腫和右心室增大。 后前位：兩肺透亮，肺紋理增粗，肺動脈及主要分支增粗，心影無明顯增大； 左、右前斜位：肺動脈段隆起，左前斜位上心后下緣向后突起處較高； 側(cè)位：胸廓前后徑增大，心臟可成球形，心后三角存在。,CT和MRI表現(xiàn),主肺動脈和左、右肺動脈主干增粗，管腔擴大（主動脈內(nèi)徑大于30mm)；右心室壁增厚（厚度大于5mm),室間隔向左心室側(cè)突出，右心房亦可增大，晚期左心

12、房室亦可增大；MRI電影序列可見三尖瓣（收縮期）和肺動脈瓣（舒張期）反流；CT可同時反映肺部病變，但MRI反映這方面較差。,肺源性心臟病CT表現(xiàn),診斷要點,慢性肺源性心臟病患者年齡較大，從慢支、肺氣腫發(fā)展而來，常有右心衰表現(xiàn)； X線表現(xiàn)為肺紋理增多，且透亮度增大，胸廓呈桶狀，心影相對?。?CT、MRI并無明顯價值。,3、冠狀動脈硬化性心臟病,冠心病，也叫缺血性心臟病，是由冠狀動脈循環(huán)改變引起的心肌氧需求與冠脈血流不平衡導致的心肌損害； 冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎，主要侵犯主干及大分支，導致管腔狹窄，血流受阻，心肌出現(xiàn)缺血、梗死，嚴重者出現(xiàn)心室壁瘤，所以冠心病由冠狀動脈狹窄和心肌缺血兩部

13、分組成； 臨床出現(xiàn)心絞痛、心率紊亂、心肌梗死、心力衰竭等。,冠狀動脈粥樣硬化分級,根據(jù)管腔面積減少的程度： 級 25% （無狹窄） 正常 級 26%-50%（輕度狹窄）動脈粥樣硬化 級 51%-75%（中度狹窄） 級 76% （重度 狹窄） 冠心病,X線表現(xiàn),冠狀動脈鈣化表現(xiàn)為的線狀影，其切面呈小環(huán)狀鈣化影； 多數(shù)病人心臟大小、形態(tài)和搏動無異常；急性心肌梗死患者又是可見肺淤血及肺水腫，并有左心室增大；陳舊性心肌梗塞患者半數(shù)有左心為主的增大，梗死區(qū)搏動弱。,冠狀動脈鈣化呈條狀影； 主動脈型或普大型，左心室大為主，左心緣區(qū)域性搏動減弱或消失，反向搏動或不規(guī)則搏動。,CT表現(xiàn),冠狀動脈鈣化是冠狀動脈

14、粥樣硬化的標志，其敏感性為93%；CT可敏感的檢測出冠狀動脈的鈣化并能計算冠狀動脈鈣化積分，是冠狀動脈鈣化的量化指標； 并通過對心室壁形態(tài)、密度、心室功能及心室血流的測定來評價心肌缺血及其程度；急性缺血時往往局部心室壁增厚，至心肌梗死后出現(xiàn)心室壁變薄、心室擴張和室壁瘤形成；增強掃描時缺血心肌呈低密度區(qū),CT征象,1、冠脈管壁密度異常：高密度、低密度 2、冠脈管腔形態(tài)異常：偏心性、向心性、閉塞 3、冠脈粥樣硬化病變范圍： 局限性：長度10MM； 節(jié)段性：長度10-20mm； 彌漫性：大于20mm 4、冠脈動脈狹窄的判斷 增強掃描時缺血心肌呈低密度區(qū),動脈粥樣硬化斑塊,非鈣化性斑塊,心肌橋,心肌橋

15、,MRI表現(xiàn),正常冠脈MRA上為高信號，局限性狹窄時可表現(xiàn)為信號缺失區(qū)； 并能良好地顯示心室壁形態(tài)、厚度及信號特征；急性缺血期心肌局部T2WI上信號升高，心肌梗死后心室腔擴大或室壁瘤形成； 還可根據(jù)心臟功能分析軟件分析心室壁的運動減弱，每搏輸出量、射血分數(shù)及心室壁壓力的參數(shù)測定作出診斷。,心肌延遲增強掃描，可見心內(nèi)膜下延遲強化。,心肌灌注，缺血心肌呈低信號表現(xiàn)。,診斷要點,本癥平片無明顯價值，偶可見冠狀動脈鈣化影； 冠狀動脈造影有最重要的意義，可確診是否有狹窄或閉塞，也可顯示心肌梗死區(qū)的相反搏動現(xiàn)象； CT可顯示血管鈣化以及狹窄； MRI顯示室壁瘤的反常運動較好。,4、風濕性心臟病,分為急性風

16、濕性心臟炎與慢性風濕性心臟病兩個階段，后者為急性期遺留下來的心臟病變，在心臟瓣葉交界處發(fā)生粘連，瓣口縮小，出現(xiàn)狹窄，以二尖瓣狹窄最為常見，常伴有關閉不全。 臨床癥狀以勞累后心悸為主，重者可有咯血、端坐呼吸、肝大、下肢水腫等右心衰竭癥狀與體征。,X線表現(xiàn),后前位：心臟呈“二尖瓣”型。左心緣出現(xiàn)“第三弓”，主動脈結(jié)小，肺動脈段隆凸，左心耳呈舌樣突出，左室不大而右室增大，心尖位于膈上。右心緣有“雙心房”征。兩肺有肺淤血征。 右前斜位：食管的左房壓跡加深并后移，心后間隙變窄。肺動脈圓錐及右心室向前隆凸。 左前斜位：早期無異常。重度左房增大可將左主管氣管向上抬高。右室增大使心前緣下段向前隆凸。,CT和M

17、RI表現(xiàn),CT僅能顯示風濕性心臟病所致的心臟房室大小的改變，不能顯示瓣膜受損情況； MRI診斷價值較大，除可見增大的房室外，電影序列可見二尖瓣狹窄的形態(tài)和嚴重的程度，收縮期可見左心室的低信號血流束，繼發(fā)關閉不全時可見收縮期的反流血流信號。,CT可直接顯示增大的左心房和二尖瓣瓣葉增厚開放受限的情況（右下圖）；也容易顯示二尖瓣的鈣化（左下圖）,LA,RA,CT增強顯示二尖瓣瓣口狹窄,診斷要點,本癥為后天性，勞累后氣喘，乃至右心衰癥狀； X線平片為肺淤血，左心房、右心室增大； CT、MRI可顯示房室大小情況，MRI電影序列可見二尖瓣的形態(tài)與狹窄程度。,5、大血管疾病,（1）主動脈夾層：為主動脈壁中膜

18、血腫或出血，重要因素為高血壓； 臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛，嚴重者可發(fā)生休克； 分為三型 型夾層廣泛，破口在升主動脈； 型局限于升主動脈； 型破口在降主動脈上端。,主動脈夾層,（2）主動脈瘤,主動脈某部的病理性擴張； 分為真性和假性兩類； 常見癥狀為疼痛、壓迫癥狀，體表搏動性膨凸等； CT與MRI表現(xiàn)：可見瘤的大小、形態(tài)、部位及瘤體與周圍結(jié)構的關系。,升主動脈瘤,（3）肺動脈栓塞,是肺動脈分支被栓子堵塞后引起的相應肺組織的供血障礙；常見栓子是深靜脈脫落的血栓； 肺栓塞的病理改變?nèi)Q于肺血液循環(huán)狀態(tài)和栓子大小、數(shù)目； 多數(shù)肺栓塞病人無明顯臨床癥狀，部分病人可表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難和胸痛,影像學表現(xiàn),肺動脈內(nèi)栓子的顯示診斷肺栓塞的最可靠的直接征象； CT增強檢查血栓呈低密度；栓塞的肺動脈可有不同程度的擴張； MRI表現(xiàn)：可顯示靠近肺門的較大肺動脈內(nèi)的栓子，呈中等或高信號。,6、心包疾病,（1）心包積液：原因很多，有結(jié)核性。、化膿性、病毒性、風濕性等。 X線表現(xiàn)：積液在300ml以下者，心影大小和形態(tài)可無明顯改變；中等量可見心影普遍增大，呈“燒瓶樣”，搏動減弱； CT表現(xiàn)：心包厚度增加（4mm),積液多為水樣密度； MRI表現(xiàn)：積液信號與積液性質(zhì)相關。,心包積液CT表現(xiàn),少量心包積液,中等量心包積液,大量心包積液,大量心包