1、.,1,癌癥疼痛的護(hù)理,肥東縣中醫(yī)院內(nèi)三科 儲彩霞,.,2,國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷 疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗.,.,3,疼痛的分類-1,依疼痛持續(xù)時間分類 急性疼痛 短期存在，少于2個月 多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等 是疾病的一個癥狀，對患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助 慢性疼痛 持續(xù)3個月或以上 多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟(jì)等） 目前被認(rèn)為是一種疾病,.,4,疼痛的分類-2,依疼痛發(fā)生部

2、位分類 內(nèi)臟性疼痛 鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確 軀體性疼痛 定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛 常見骨痛和軟組織疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,.,5,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量 癌痛多為慢性疼痛 癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響 除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān),.,6,疼痛的評估 癌痛控制的基礎(chǔ),.,7,疼痛的評估原則,以患者的主訴為依據(jù)，并如實記錄 不能依賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷 根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急性疼痛的評估 通過體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來判斷癌痛是錯誤的，因為許多慢性疼痛的患

3、者，如無并發(fā)癥生命體征并無明顯改變,.,8,疼痛評估的內(nèi)容-1,癌癥疼痛的一般情況： 包括：疼痛部位、疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、 持續(xù)時間、疼痛加重及緩解的因素 目前疼痛治療對疼痛的緩解程度 評估疼痛引起的心理情緒變化 評估患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度 評估社會、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用，提供相應(yīng)的信息和護(hù)理技術(shù)指導(dǎo),.,9,疼痛評估的內(nèi)容-2,評估社會、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用 家屬及親友在癌癥患者的疼痛控制中起著重要作用： 提醒患者按時服止痛藥，記錄患者疼痛變化和緩解情況，提供情感支持，向醫(yī)護(hù)人員提供有幫助的信息 護(hù)士應(yīng)評估患者家屬及親友對疼痛治療的知識、態(tài)度以及在治療

4、中的作用，了解他們的態(tài)度和困難，提供相應(yīng)信息和技術(shù)指導(dǎo)，充分調(diào)動家屬在疼痛控制中的作用,.,10,疼痛評估的方法,數(shù)字分級法（NRS） 視覺模擬法（VAS） 主訴疼痛程度分級法（VRS）,輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾 中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑 重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng) 紊亂或被動體位,.,11,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,NRS,癌痛的分級,.,12,7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,.,13,選擇評估工具,數(shù)字疼痛評估法（NR

5、S法）：目前廣泛用于臨床 因為：它直觀簡便，不受文化程度、性別、年齡的限制，容易被醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬理解和使用 視覺模擬法（VAS法）：臨床上也較常使用 臉部表情量表(Wong-Baker Faces)：適用于兒童和有智障的患者 護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評估工具,.,14,宣傳欄,.,15,臉譜圖、疼痛評分尺,.,16,宣教計劃,.,17,建立疼痛登記,一.醒目標(biāo)示 1.一覽表上貼上疼痛患者識別標(biāo)記 2.病歷本左上角貼上疼痛患者識別標(biāo)記 3.病人床頭卡貼上疼痛患者識別標(biāo)記,.,18,患者入院護(hù)理評估單,入院評估后其疼痛評估分?jǐn)?shù)填寫在相應(yīng)的一欄內(nèi),.,19,體

6、溫單,體溫單由當(dāng)班負(fù)責(zé)接待并首次評估患者的護(hù)士填寫，將疼痛評分以“p”作為符號標(biāo)記記錄在相應(yīng)一欄內(nèi)，體現(xiàn)疼痛為第五生命體征。 評分在3分以下，每天在15點記錄一次;評分在3分以上，每天在11:00和15:00記錄兩次;爆發(fā)痛及處理后的評分記錄在發(fā)生的相應(yīng)時間段上，鎮(zhèn)痛處理后的分值以紅色空心圓圈表示，與此次爆發(fā)痛的分值之間用紅虛線鏈接。,.,20,疼痛護(hù)理記錄單,.,21,疼痛護(hù)理單的記錄,1.疼痛評估后建立疼痛護(hù)理單，護(hù)理措施以打鉤方式填寫。 2.用藥時間欄內(nèi)填寫用藥的具體時間，患者系癌痛規(guī)范化治療中的患者，填上規(guī)律用藥的間隔時間如“Q12h”。 3.為了減少表格的填寫繁瑣、費時，按照疼痛護(hù)理

7、單的背面的具體描述進(jìn)行填寫，只需填入各自的序號即可。 4.患者疼痛控制良好，疼痛護(hù)理單在初次填寫后，每周記錄一次即可，如果患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，評分在7分以上者，按照以下進(jìn)行具體記錄;,.,22,疼痛護(hù)理單的記錄,a.根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物的途徑不同，選擇不同的時間的時間段進(jìn)行重復(fù)評分:皮下、肌肉給藥后半小時復(fù)評，靜脈給藥后15分鐘復(fù)評并記錄。 b.首次復(fù)評后，每半小時評分一次，連續(xù)4次分值小于或等于3分，轉(zhuǎn)為常規(guī)評分記錄在體溫單上。,.,23,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,口服給藥 按階梯給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),.,24,口服給藥,是主要的給藥途徑 簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 穩(wěn)定的血藥

8、濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥,.,25,口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢,簡單，經(jīng)濟(jì)，方便 藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量 療效確切，安全性高 易于劑量調(diào)整 患者依從性高，利于長期服藥,.,26,注意具體細(xì)節(jié),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng) 目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量,.,27,癌痛患者對于疼痛治療的常見誤區(qū),有調(diào)查顯示： 只有12.74%的患者會主動報告疼痛。因為大多數(shù)患者認(rèn)為“生病就是應(yīng)該有痛”；“醫(yī)生主要任務(wù)是給我治療癌癥” 44.34%的患者認(rèn)為用止痛藥會“成癮”，這也會影響他們主動報告疼痛 30.61%

9、的患者不了解癌痛知識；21.77%的患者知道所用止痛藥藥名；24.49%的患者是用了非藥物措施緩解疼痛。這意味著患者有關(guān)癌痛的知識是非常有限的,.,28,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。,正確理解： 無痛是人的基本權(quán)力。 選擇理想的藥物并正確地使用，80以上 的疼痛患者都可以無痛。 疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。,.,29,誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥。,正確的理解： 疼痛評估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)， 要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。,.,30,誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人

10、的主訴。,正確理解： 疼痛是一種主觀的感受，因人而異。 醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。,.,31,誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。,正確理解： 理想的疼痛治療是讓疼痛患者無痛(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動)。 所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進(jìn)行評估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。,.,32,誤區(qū)五：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。,正確理解： 按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,.,33,誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類藥物，使用時盡量要有限度。,正確理解： 當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度

11、疼痛時即可使用阿片類藥。 只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長； 如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。,.,34,誤區(qū)七：使用非阿片類藥物會更安全,正確理解： 長期使用非甾體抗炎藥對胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)。 阿片類藥物可以長期使用，無器官毒性，無封頂效應(yīng)。 口服嗎啡的最大劑量:國外3500mg,國內(nèi)2100mg,.,35,誤區(qū)八：阿片類藥物的副反應(yīng)大，用起來很麻煩,副反應(yīng)多出現(xiàn)于用藥初期 除便秘外，大多是暫時的、可耐受的 對此進(jìn)行積極的預(yù)防，可以減輕或避免 非阿片類止痛藥物也有不良反應(yīng),.,36,誤區(qū)九：長期使

12、用阿片類止痛藥不可避免會成癮,WHO已用“藥物依賴性”代替“成癮性” 分為“軀體依賴性”和“精神依賴性” 血藥濃度較快上升的藥物易出現(xiàn)“成癮性” 較穩(wěn)定的血藥濃度可降低發(fā)生“成癮性”的風(fēng)險,.,37,誤區(qū)十：肺部疾病的病人不能使用阿片類藥物,肺部疾病是外周性病變 阿片類藥物的呼吸抑制是藥物的中樞作用，僅發(fā)生在過量用藥 疼痛是呼吸抑制最好的拮抗劑,.,38,阿片藥物不良反應(yīng)的理解,如上不良反應(yīng)是所用阿片藥物的共性（影子效應(yīng)） 便秘.惡心.嘔吐等等均為功能性非器質(zhì)性臟器損害 重度疼痛治療必需使用阿片藥物（目前沒用替代品），那么只有了解不良反應(yīng)并能積極處理，才能有效控制疼痛，有利于放化療繼續(xù)進(jìn)行,.

13、,39,美施康定使用注意事項,口服1小時顯效，特制控釋，整片吞服，不可嚼碎。部分病人q8h。 可直腸給藥：美施康定(多粒可裝入空膠囊 外涂點開塞露)貼腸壁置于肛門上3-5cm，與口服劑量為1:1。,.,40,新型鎮(zhèn)痛藥-奧施康定特點,速效+長效：30分鐘起效，持續(xù)12小時 劑量滴定方便，2天內(nèi)多數(shù)患者可以達(dá)到疼痛穩(wěn)定控制 血藥濃度平穩(wěn)，需要處理的爆發(fā)痛處理少,不良反應(yīng)少 從二階梯開始用藥，治療中、重度疼痛無需換藥 有效控制神經(jīng)病理性疼痛，解決頑固性神經(jīng)痛治療的難題,.,41,奧施康定:采用獨特的“ACROCONTIN”控釋技術(shù),Data on file , Purdue Pharma L. P

14、, Norwalk, CT,奧施康定,羥考酮 Oxycodone,AcroContinTM,快速起效,持續(xù)起效,+,.,42,NCCN指南的建議,阿片類藥物的處方維持治療原則： 對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物 當(dāng)24小時即釋阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。 處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛盡量使用短效的緩釋阿片類藥物,.,43,奧施康定臨床應(yīng)用更方便,即釋-46分鐘起效 控釋-12小時持續(xù)強(qiáng)效 雙相控釋制劑：集即釋.控釋的優(yōu)勢于一身，部分省略了NCCN指南維持治療原則中的即

15、釋和控釋轉(zhuǎn)換的環(huán)節(jié)，止痛快捷方便，中途不用換藥 自始自終 止痛更輕松,.,44,奧施康定 全球銷量第一的鎮(zhèn)痛藥物,有效成分：鹽酸羥考酮 控釋技術(shù)：獨特的ACROCONTIN控釋技術(shù) 2009年： 全球銷售34億美金,.,45,度冷丁為什么不推薦用于癌痛,癌痛是慢性疼痛，度冷丁不適于慢性痛； 止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10; 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長; 有潛在神經(jīng)毒性和腎毒性; 肌肉注射本身產(chǎn)生疼痛。 易于成癮。,.,46,使用嗎啡治療癌痛成癮的擔(dān)心,1.針劑血藥濃度不平穩(wěn)，有波峰波谷，長期使用容易成癮，故不推薦使用 2.緩釋片劑血藥濃度平穩(wěn)，無波峰波谷，長期口服使用安全，WHO推薦口服首選

16、，癌痛治療金標(biāo)準(zhǔn) 兩者有本質(zhì)的區(qū)別,.,47,規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮,成癮：即心理依賴性，與身體依賴性有質(zhì)的不同。 成癮以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對藥物的渴求，強(qiáng)迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。 目前尚無完全可靠的根治辦法。,.,48,規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮,身體依賴性（耐受性）：是阿片類藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷癥狀 生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機(jī)體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀 處理：治療原發(fā)病好轉(zhuǎn)，嗎啡緩釋片逐漸減

17、量至每日60mg就可停藥了 為正常藥理學(xué)現(xiàn)象,.,49,規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮,1.循證醫(yī)學(xué)的實證； 2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”； 3.口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成； 4.適時的劑量調(diào)整。,.,50,規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)： 1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033% -Porter J, Jick H,1980 2.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%. -Friedman DP, 1990,.,51,癌痛 一個沉重

18、的話題 讓癌癥患者無疼痛 一個急迫的目標(biāo) 三階梯止痛 一個行之有效的止痛措施 阿片類控緩釋制劑 一個可靠止痛的有力武器,.,52,毒麻藥品管理制度,專柜儲存 醒目標(biāo)識 雙人上鎖 班班交接 使用登記,.,53,癌痛患者的家庭護(hù)理,癌癥病人的自覺癥狀中，疼痛發(fā)生率為最高。病況患者至少有伴有疼痛。晚期癌癥病人至少有中度至重度的疼痛。據(jù)統(tǒng)計資料表明：全世界第年有萬人因癌癥疼痛得不到及時的治療而死亡。世界上每天都有萬人在癌癥疼痛的折磨中艱難度日。,.,54,一、觀念上的更新,醫(yī)務(wù)人員、病人、公眾、家屬對疼痛的認(rèn)識、態(tài)度、期望以及對疼痛的治療、護(hù)理在過去的多年中發(fā)生了巨大的變化?，F(xiàn)在，癌癥病人的疼痛問題已

19、得到了全社會各界人士的高度重視。對癌癥疼痛病人果斷地采取各種治療措施，高法解除患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，延長生命的新觀念已逐漸地取代了癌癥疼痛治療上的傳統(tǒng)觀念。,.,55,但是，目前很多專家認(rèn)為，妨礙有效止痛的主要問題不僅是護(hù)士對麻醉藥的藥理作用缺乏了解，而且，對人的生命質(zhì)量及護(hù)理工作性質(zhì)本身認(rèn)識不足。醫(yī)生和護(hù)士普遍地?fù)?dān)心病人使用麻醉藥會再現(xiàn)家屬也對麻醉藥懷有恐懼心理。呈現(xiàn)“四不愿綜合征”，即醫(yī)生不愿開足量的止痛藥，藥房不愿發(fā)足量的藥，護(hù)士家屬不愿給足量的藥，病人不愿接受足量的止痛藥。因此對于癌癥疼痛的治療不僅需要醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識上的更新，更需要病人及其家人的配合，尤其是患者家屬的協(xié)作。,.

20、,56,二、家人的作用,不可否認(rèn)，癌癥病人多是在醫(yī)院留醫(yī)治療，但是，畢竟也有相當(dāng)一部份的癌癥患者在家中度過。所以，在癌癥疼痛的治療中，家人也承擔(dān)著十分重要的責(zé)任。其中包括： 、正確可靠地估價病人的疼痛，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員制定出合理的治療方案。病人疼痛估價其內(nèi)容包括疼痛的程度、部位、性質(zhì)、發(fā)作情況及并發(fā)癥等。家人在估價病人的疼痛時，除了身體因素外還必須注意心理、社會及經(jīng)濟(jì)等諸因素的影響。,.,57,、準(zhǔn)確、及時地給藥并觀察止痛藥物的效果及副作用。 、給病人以安慰、解釋及鼓勵，使其從精神上擺脫對疼痛的恐懼、增加對生活的希望。 、教育及解釋給病人改變對藥物副作用及耐受性的錯誤認(rèn)識，鼓勵病人享受人的尊嚴(yán)及人的權(quán)力