1、腦梗塞的分型分期治療，腦梗塞是缺血性腦卒中的總稱，包括腦血栓形成、間隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占中風(fēng)整體的70%，腦血液供給障礙引起缺血、缺氧，引起局限性腦組織缺血性壞死和腦軟化。 臨床病理基礎(chǔ)、缺血、腦神經(jīng)細(xì)胞障礙腦血管微循環(huán)障礙、水腫變性壞死、血液容量減少、腦能量代謝障礙、神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝障礙、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)功能障礙、腦功能障礙癥狀、生命體征一系列疾病共同的臨床病理狀態(tài)的多種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病， 動脈炎等不同的發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低血壓等多種臨床癥狀組合的綜合征：血管和梗死相關(guān)部位、大小、側(cè)支循環(huán)、病理障礙的動態(tài)發(fā)展過程、病理解剖、缺血、腦血管障礙腦細(xì)胞障礙、水腫變性

2、壞死周圍：半暗帶、中心：壞死區(qū)、梗塞灶、可逆性障礙、正常不同時期主要病變，缺血6小時：線粒體腫脹，星形細(xì)胞足突水腫缺血624小時：神經(jīng)，膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞缺血12天：神經(jīng)細(xì)胞消失，腦組織局部水腫缺血3天：點(diǎn)狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：中央液化的主要影響因素：缺血速度，耐性，梗塞6小時CT明顯48小時后，CT顯示明顯的病灶，120小時后，CT顯示明顯的梗死病灶伴有浮腫帶，病理生理，能量代謝不全神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的鈣過載興奮性氨基酸和NO細(xì)胞毒性自由基損傷酶代謝障礙的階段，相互關(guān)系，平衡調(diào)節(jié)，主次轉(zhuǎn)換，再灌注損傷，虛再通、閉塞、復(fù)發(fā)、主次轉(zhuǎn)換、相互影響、影響CSF循環(huán)、占據(jù)效果、浮腫壞死、缺血、顱內(nèi)高

3、壓、微血管障礙、病灶周圍血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞障礙血管壁破壞微小血栓或栓子血管床減少側(cè)支循環(huán)和自動調(diào)節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素， 腦梗塞分類(根據(jù)發(fā)生的主要病因和機(jī)制)動脈血栓性腦梗塞心源性腦梗塞間隙性腦梗塞其他原因的腦梗塞，腦梗塞分型美國分型：疾病分類(iii )中的腦梗塞分型發(fā)病機(jī)制：血栓形成、栓塞、血流動態(tài)病因：動脈血栓性、心源性、間隙性大腦中動脈、前大腦動脈、椎動脈、基底動脈、后大腦動脈 LSR分型(瑞士羅桑中風(fēng)注冊)主動脈粥樣硬化(顱內(nèi)外動脈或頸內(nèi)主動脈狹窄 50%或閉塞)心源性障礙(心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房顫動、心肌梗塞、病洞綜合征等)腦小動脈病(高血壓深穿支閉塞) 脈管

4、炎、血液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等)病因不能確定， TOAST分型(trialoforg 10172 inacutestroke ) :基本上與LSR相似；主動脈粥樣硬化心源性腦栓塞小動脈閉塞其他原因原因臨床上最實用的是急性期梗塞部位和大小的分型，但在早期，特別是36小時的復(fù)流時間窗，通常的CT和MRI很難顯示梗塞灶和確定范圍。 現(xiàn)在，雖然考慮通過MRA和DWI/PWI-MR、DSA、SPECT、TCD等的檢查來支持確定，但是由于設(shè)備、技術(shù)、人才、經(jīng)濟(jì)等條件受到限制，這些方法很難普及。 根據(jù)臨床實踐，提出OSCP (牛津縣社區(qū)中風(fēng)研究)分類和結(jié)構(gòu)性圖像CT分類。 OCSP分型，不依存于影像學(xué)

5、結(jié)果，如果常規(guī)CT、MRI不能發(fā)現(xiàn)病灶，可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示病變血管和梗塞灶的大小和部位，臨床簡單。1、完全前循環(huán)梗塞(TACI ) :三連癥，即完全大腦中動脈(MCA )綜合征的表現(xiàn)，腦的高度神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)同向偏盲對側(cè)偏身(面、上肢和下肢)的運(yùn)動和感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)內(nèi)頸動脈虹吸部閉塞。 部分前循環(huán)梗塞(PACI ) :有以上三連征，或僅高級活動障礙和感覺運(yùn)動缺損，受TACI限制，影響血管：MCA近段主干閉塞，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好MCA遠(yuǎn)段主干，各級分支，或ACA和分支閉塞。 中、小梗塞、3、后循環(huán)梗塞(POCI ) :以不同程度的椎動

6、脈綜合征表現(xiàn)。 同一側(cè)的顱神經(jīng)麻痹和相反側(cè)的感覺運(yùn)動障礙(交叉性麻痹)雙眼協(xié)調(diào)活動和小腦功能障礙、長束癥和視野缺損椎基底動脈及其分支閉塞大小不同的腦干、小腦梗塞。 4、間隙性梗塞(LACI ) :以間隙綜合征表現(xiàn)，主要有單純運(yùn)動性輕偏癱(單純運(yùn)動中風(fēng)、PMS) 單純感覺中風(fēng)(PSS) 運(yùn)動中風(fēng)(SMS) 共濟(jì)失調(diào)性偏癱(運(yùn)動失調(diào)性輕偏癱AH ) :共濟(jì)失調(diào)-足輕偏癱綜合征， 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征多為基礎(chǔ)節(jié)和橋腦的小穿通支小間隙病灶的C T型，根據(jù)解剖部位可分為大腦梗塞、小腦梗塞、腦干梗塞，其中大腦梗塞為1 .大梗塞：超過1個腦葉，分為5cm以上。 2 .中梗死：比一個腦葉小，3.1 5cm厘

7、米。 3 .梗塞： 1.6 3cm厘米。 4 .間隙梗塞： 1.5厘米以下。 5 .多發(fā)性梗塞：多個中、小及間隙梗塞。 治療、腦梗塞的治療不能一概而論。 應(yīng)該根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間選擇治療方案，實施以分型、分期為中心的個人化治療。 在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)選擇腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等措施。 通常，根據(jù)病程分為急性期(1個月)、恢復(fù)期(26個月)和后遺癥期(6個月以后)。 重要的是急性期的分型治療：間隙性腦梗塞不應(yīng)該脫水，主要是改善循環(huán)的大、中梗塞要積極抵抗腦水腫的顱壓下降，防止腦疝的形成。 在36小時的時間窗口內(nèi)，適應(yīng)癥者可以溶栓治療。 目標(biāo)，減輕

8、梗塞灶去除，恢復(fù)正常功能，主要方向，改善腦循環(huán)：去除病因和主要病理連接恢復(fù)血流減輕正常代謝引起的病理障礙：腦保護(hù)(微循環(huán)，腦細(xì)胞)、原則實施，基本生命系統(tǒng)(血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等) 的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治并發(fā)癥的一致性處理：腦病變的動態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)、主要治療措施、(一)、內(nèi)科綜合輔助治療：應(yīng)特別注意血壓的控制，根據(jù)情況不同腦梗塞、高血壓的處理也不同。 1、早期腦梗塞：如果收縮壓為180220mmHg或擴(kuò)張壓為110 120mmHg，就不必急于治療降壓。 如果是220/120mmHg的話，應(yīng)該給予緩慢降低血壓的治療，嚴(yán)密觀察血壓的變化，防止血壓下降。 2、出血性

9、腦梗塞：腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后多見。 發(fā)生出血性腦梗塞時，要保持收縮壓力180 mmhg或擴(kuò)張壓力105mmHg。 3、溶栓治療前后：溶栓治療前后血壓124； 保持在180/105mmhg，防止繼發(fā)腦出血的發(fā)生。 使用微輸液泵靜脈注射硝普鈉比較好，具體的使用方法為1 3g/min，也可以使用尿嘧啶、愛情輥等。 4、腦梗塞恢復(fù)期：遵循高血壓癥的常規(guī)治療要求。 (二)、抗腦水腫、降頭蓋高壓根據(jù)顱內(nèi)壓上升的程度和心腎功能情況選擇脫水劑的種類和劑量。 常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。 此外，還可以應(yīng)用雌二醇、白蛋白等。(三)改善腦血循環(huán)腦梗塞是由缺血引起的，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的

10、中心，要貫徹全過程，維持良好的腦灌注壓。 1、溶栓治療梗死組織周圍存在的半暗帶是現(xiàn)代缺血性中風(fēng)治療的基礎(chǔ)。 即使在腦梗塞早期，病變的中心部壞死也是不可逆的，但通過立即恢復(fù)血流，改善組織代謝可以拯救只有梗塞周圍功能變化的組織，避免組織壞死。 腦梗塞多為血栓栓塞引起的顱內(nèi)動脈閉塞，因此血管再流通是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效的治療。 常用的溶栓藥和方案如下： (1)溶栓治療特征： (1)確診的缺血性中風(fēng)、神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀持續(xù)存在(超過1小時)，且比較嚴(yán)重(NIHSS 722 )。 (2)開始治療的癥狀必須在36小時以內(nèi)。 (3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血和外傷(骨折等)的證據(jù)，(4)過去3個月內(nèi)沒有

11、頭部外傷、中風(fēng)、心肌梗塞，3周內(nèi)沒有胃腸和泌尿系出血，2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)沒有壓迫的部位沒有動脈穿刺。 (5)血壓不可過高(收縮壓低于185mmHg，擴(kuò)張壓低于105mmHg )。 (6)無口服抗凝或抗凝者必須在INR1.5的48小時內(nèi)接受肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)血小板數(shù)100000mm3。 (7)血糖濃度50mg/dl(2.7mmol/L )。 (8)痙攣后無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙殘留。 (9) CT無明顯梗死征候。 (10 )患者或家屬能理解溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險，需要患者家屬或患者代表在知情同意書上簽字。 (2)靜脈血栓溶解(1)尿激酶中國有隨機(jī)雙盲研究，使用尿激酶對發(fā)病6小

12、時內(nèi)急性缺血性腦血管疾病有積極效果。 使用方法是發(fā)病6小時以內(nèi)、150萬單位、30分鐘以內(nèi)的靜脈點(diǎn)滴。 適應(yīng)癥：年齡未滿75歲發(fā)病6小時內(nèi)CT可清除顱內(nèi)出血和神經(jīng)功能不全的低密度責(zé)任病灶，或有輕度困倦，無昏睡、昏睡等嚴(yán)重意識障礙，血壓控制在180/100mmHg以下，排除TIA。 禁忌癥：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下出血、出血性腦梗塞，既往病史者體溫39C以上，有意識障礙纖溶禁忌者，全身不適。 但是，其療效和安全性需要更大的樣品的觀察。 (2)重組組織纖溶蛋白原活性化物(rtPA )溶栓治療方案：靜脈點(diǎn)滴量為0.9mg/kg (最大量為90mg )，總量為10%注射，推移1分鐘以上，馀量60分鐘結(jié)束點(diǎn)滴

13、。 患者接受了強(qiáng)化病房或中風(fēng)單元的監(jiān)測。 靜脈滴注rtPA過程中，每隔15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評價，在6小時內(nèi)每隔30分鐘檢查一次，之后每隔1小時檢查24小時。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓上升、惡心、嘔吐時，應(yīng)立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭部CT。 前2小時每15分鐘測量一次血壓，6小時每30分鐘測量一次血壓，然后每1小時測量一次血壓，測量到24小時。 有收縮壓力185mmHg或擴(kuò)張壓力185mmHg時，檢查血壓要更密切。 為了使血壓保持在這個范圍內(nèi)使用降壓藥，或者低于這個范圍。 收縮壓為180230mmHg、12分鐘內(nèi)靜脈注射300mg的labetalol的話，可以根據(jù)需要每隔10 20分

14、鐘重復(fù)使用，最大總給藥量為300mg。 另一種方法開始給藥，然后繼續(xù)點(diǎn)滴或泵，劑量為2 - 8mg/min。 如果血壓還控制不了，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。 舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。 鼻胃管、輸尿管、動脈插管不要放得太快。 溶栓治療中最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥會引起顱內(nèi)出血。 提高出血危險性的主要原因是：第一次頭部C T顯示出浮腫和占據(jù)效果。 就診時中風(fēng)癥狀嚴(yán)重，NIHSS22分鐘。 年齡超過75歲。 治療時的血壓大于l85/110mmHg。 早期并用抗凝固藥。3 )動脈溶栓動脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一種方法，對溶栓后血管再通率、安全性、用藥類型等進(jìn)行了觀察，但

15、迄今還沒有肯定的結(jié)論。 目前，主要應(yīng)用于缺血性中風(fēng)發(fā)作6小時內(nèi)，大血管閉塞，特別是基底動脈閉塞的患者。 建議： (1)急性腦梗死發(fā)病3小時內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶和rtPA進(jìn)行血栓溶解治療，但要注意腦出血并發(fā)癥，36小時內(nèi)可以使用尿激酶靜脈血栓溶解，要以有經(jīng)驗的單位進(jìn)行，選擇患者更為嚴(yán)格。 (2)發(fā)病6小時內(nèi)考慮動脈內(nèi)血栓溶解治療，局部接觸性血栓溶解血管再開通率高。 對于基底動脈血栓形成，溶栓的時間窗可以適當(dāng)緩解。 (3)建議超過時間窗口溶栓不增加療效，反而增加出血并發(fā)癥，不使用。 2、降纖維治療的許多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中的纖維蛋白原和血液粘性增高。 蛇毒制劑具有顯著降低血漿纖維蛋白原水平

16、、增加纖溶活性、抑制血栓形成的作用，更適合合并高纖維蛋白原血癥的患者。 (1)降落酶在最近國內(nèi)完成的大樣品多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗中，應(yīng)用國產(chǎn)降落酶可以有效地降低腦梗塞患者血液中的纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，減少中風(fēng)的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時內(nèi)的效果值得注意的是，纖維蛋白降低到130mg/dl以下時出血傾向會增加。 (2)細(xì)菌酶在國內(nèi)應(yīng)用多年，積累了一定的臨床經(jīng)驗。 國內(nèi)有多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑的并行對照研究，入組者是發(fā)病72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗塞患者，結(jié)果是巴西汀對急性腦梗塞的效果是肯定的，可以明顯降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快、明顯，副作用輕，但出血傾向3、抗凝治療抗凝

17、治療的目的主要是防止缺血性中風(fēng)的早期復(fù)發(fā)、血栓延長及閉塞遠(yuǎn)端的小血管二次血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。 但是，關(guān)于急性期抗凝固治療多年來一直存在爭論。 (1)普通肝素(unfactionated heparin，UFH )普通肝素在國外常用于治療腦梗塞，但少量普通肝素作為治療選擇沒有臨床試驗報告，低或中等量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機(jī)對照試驗(IST )是(2)低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW )國外研究顯示，低分子肝素治療缺血性中風(fēng)效果不明顯。 但是，有的香港試驗用2種低分子肝素皮下注射治療缺血性中風(fēng)10天，大量組6個月死亡率下降，而其他3個臨床試驗沒有同樣的結(jié)果。 (3)肝素類美國的TOAST試驗顯示，肝素類不會降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率，病情的發(fā)展也不會緩和。 然而，在腦卒中亞型分析中，肝素類可能對主動脈硬化型腦卒中有效。 建議： (1)一般急性腦梗塞患者不建議通常立即使用抗凝固劑。 (2)溶栓治療的患者不推