1、a,1,寰樞椎半脫位的診治（介紹一種簡(jiǎn)便、安全的復(fù)位手法）,廣西中醫(yī)學(xué)院骨傷科研究所陳忠和研究員,a,2,寰樞椎半脫位是臨床常見的頸椎疾患，可發(fā)生在各年齡段。多見于缺乏鍛煉且頭頸活動(dòng)較頻繁的成年人，常因過(guò)度勞累或感受鳳寒而誘發(fā)。因其臨床多表現(xiàn)為頭面、五官及腦血管神經(jīng)癥狀，故常被認(rèn)為是五官科或神經(jīng)科的疾病而忽視對(duì)頸椎的檢查。由于得不到及時(shí)合理的治療，嚴(yán)重影響病人的工作和生活。,a,3,1寰樞椎半脫位常見的臨床表現(xiàn)1.1五官癥狀：以視癥狀如視力疲勞、眼朦等多見。其他如耳、鼻等的不適癥狀；1.2腦血管、神經(jīng)癥狀：如頭昏、眩暈、頭痛、偏頭痛、睡眠障礙、神經(jīng)衰弱、血壓異常等；,a,4,1.3局部癥狀：枕

2、頸部肌緊張、壓痛。伴有急性頸肌筋膜炎者，頭頸活動(dòng)明顯受限。1.4全身癥狀：如困乏無(wú)力、步態(tài)失穩(wěn)、猝倒等。,a,5,2診斷方法2.1病史與臨床表現(xiàn)：（略）2.2寰樞椎觸診:重點(diǎn)檢查關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（含枕寰關(guān)節(jié)）及寰椎橫突的炎癥反應(yīng)陽(yáng)性點(diǎn)（壓痛、肌緊張）；2.3頸椎X線檢查：開口位X線片寰椎側(cè)塊偏移（即齒狀突不居中），樞椎棘突偏離中軸線，兩側(cè)寰樞關(guān)節(jié)不等寬等。并排除頸椎的骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤和先天畸形。,a,6,圖1:正常環(huán)樞關(guān)節(jié)。圖2：環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位，診斷依據(jù)齒狀突不居中；兩側(cè)環(huán)樞關(guān)節(jié)間隙不等寬且不平行。圖2示：齒突左移（C1側(cè)塊右移齒突側(cè)塊間距右左），即C1偏右。,R,1,2,a,7,1.樞椎底線

3、；,1,2,2.齒狀突軸線（若齒狀突實(shí)際軸線不與樞椎底線垂直，需排除齒狀突基底骨折）,3.環(huán)椎底線；,3,4,4.環(huán)椎底線的等分線；,在正常情況下，4、2兩線應(yīng)重疊。,R,圖示：齒狀突左移，兩側(cè)環(huán)齒間隙不等寬（AB）。圖示：C1右移，C2左旋。,A,B,5,5.樞椎棘突,A、B:齒突側(cè)塊間距（環(huán)齒間隙）,a,8,A,B,環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位（圖示C1右移、C2右旋）,R,(AB：示環(huán)椎右側(cè)側(cè)塊往前旋),a,9,圖2示：BA，即環(huán)椎左側(cè)側(cè)塊往前旋，或右側(cè)側(cè)塊后旋。,圖1：正常(A=B),圖2：環(huán)椎旋轉(zhuǎn)(BA),R,光源,光源,A,B,A,B,1,2,注：需結(jié)合臨床癥狀和體檢，判斷是C1左側(cè)旋前或是右側(cè)

4、旋后。,a,10,3治療中西醫(yī)治療寰樞椎半脫位方法頗多，如手法（整脊）、按摩推拿、理療、牽引、局封以及藥物的鎮(zhèn)痛、消炎、解痙等，均有一定的療效。而手法復(fù)位治療從病因方面解除關(guān)節(jié)的移位和交鎖，重建頸椎的力平衡，緩解和消除由此而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，是首選的簡(jiǎn)便、有效的治療方法。,a,11,3.1手法復(fù)位因流派的不同，國(guó)內(nèi)外有關(guān)頸椎復(fù)位的手法繁多，各具特色。基于寰樞關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，頭頸部不宜作大幅度的沿縱軸旋轉(zhuǎn)，任何粗暴的旋轉(zhuǎn)外力，均可造成嚴(yán)重的后果。為此，作者總結(jié)了沿矢狀軸小幅度旋轉(zhuǎn)的寰樞椎半脫位的復(fù)位手法?，F(xiàn)介紹如下：,a,12,手法1（以左側(cè)C1橫突或C2關(guān)節(jié)壓痛為例）,第一步：醫(yī)者左手

5、中指第二指節(jié)按壓C1橫突或C2關(guān)節(jié)突壓痛點(diǎn)。,手法1第一步,a,13,第一步解剖示意圖,a,14,第二步：醫(yī)者右手拇指指腹輕按患者右側(cè)乳突下并往上托。,手法1第二步,a,15,第二步解剖示意圖。,a,16,第三步：醫(yī)者托持患者下頜的右手沿矢軸左旋時(shí)，左手中指同時(shí)往右推按患處。手法畢。,手法1第三步,a,17,手法2（以右側(cè)C1橫突或C2關(guān)節(jié)壓痛為例）,第一步：醫(yī)者右手拇指指腹按壓C1橫突或C2關(guān)節(jié)突壓痛點(diǎn)，右手托持患者下頜。,手法2第一步,a,18,第一步解剖示意圖。,a,19,第二步：醫(yī)者左手第2、3指按壓患者乳突下并往上托。,手法2第二步,a,20,第二步解剖示意圖,a,21,第三步：醫(yī)者

6、托持患者下頜的右手沿矢軸左旋時(shí)，按壓C1橫突（或C2關(guān)節(jié)突）壓痛點(diǎn)的左手拇指同時(shí)往左推按。手法畢。,手法2第三步,a,22,手法3（以C2左側(cè)關(guān)節(jié)和C1右側(cè)橫突同時(shí)壓痛為例）,第一步：醫(yī)者左手中指第2節(jié)按壓C2左側(cè)關(guān)節(jié)突壓痛處。,手法3第一步,a,23,第二步：醫(yī)者左手拇指按壓C1橫突壓痛處。,手法3第一步,a,24,第一、二步解剖示意圖。,a,25,第三步：醫(yī)者托持患者下頜的右手沿矢軸左旋時(shí)，左手拇指往左、中指往右同時(shí)對(duì)向推壓。手法畢。,手法3第三步,a,26,手法的特點(diǎn)是：在牽引下沿矢狀軸旋轉(zhuǎn)，幅度小，安全系數(shù)高；針對(duì)性強(qiáng)，極少連動(dòng)到中、下段的頸椎，避免造成其他椎的繼發(fā)損傷；可一次復(fù)位兩個(gè)

7、相反方向移位的椎體，減少對(duì)頸椎的多次扳動(dòng)，避免不良的手法反應(yīng)；實(shí)用方便，一般不受環(huán)境和條件限制（甚至患者站立位時(shí)亦可施手法）。,注：依據(jù)患者的具體情況，醫(yī)者推按患者C1橫突（或C2關(guān)節(jié)突）的左手，可以與托持患者下頜的右手互換。,a,27,3.2頸肩部軟組織松解手法充分松解枕頸部及頸肩部軟組織，緩解和消除肌痙攣，促進(jìn)局部血循環(huán)，重建頸椎力學(xué)平衡，減輕周圍組織對(duì)椎動(dòng)脈的激壓，改善椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血運(yùn)。這是提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)必不可少的重要步驟。,a,28,4討論,4.1寰樞椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段提供了頸椎50%以上的軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，而樞椎是上頸段旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的中心。正常寰樞關(guān)節(jié)具有相當(dāng)穩(wěn)定的功能，同時(shí)潛在著旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的

8、趨勢(shì)。,a,29,環(huán)樞關(guān)節(jié),環(huán)椎右旋,環(huán)椎左旋,齒狀突,環(huán)椎前節(jié)結(jié),環(huán)樞關(guān)節(jié)為一對(duì)互成突狀的關(guān)節(jié)面，前緣和后緣之間不能密接。當(dāng)頸1-2作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，容許環(huán)椎側(cè)塊向前、后方向滑移。在前后位片上，向前移動(dòng)的一側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬；反之，向后移動(dòng)的一側(cè)變窄。,a,30,樞椎作為10塊肌肉（棘突6塊：左右頭后大直肌、頭下斜肌、頸半棘肌；橫突4塊：左右中斜角肌、肩胛提肌）的起止點(diǎn)，這些肌肉都參與了頭頸部的運(yùn)動(dòng)，是寰樞椎旋轉(zhuǎn)的動(dòng)力，也是影響寰樞椎正常運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵因素。,a,31,齒狀突,C2棘突,C2橫突,C1橫突,枕下三角,中斜角肌,樞椎是上頸段旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力中心。,a,32,頸枕部或頸肩部軟組織的急、慢性損傷（尤

9、其是上述10塊肌肉的損傷），寰樞椎動(dòng)力平衡失調(diào)，易導(dǎo)致寰樞椎旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的不協(xié)調(diào)而發(fā)生移位。因此，在長(zhǎng)期伏案書寫、臥床閱讀、頭頸活動(dòng)頻繁及頸項(xiàng)肌筋無(wú)力或肌力不對(duì)稱的人群中，寰樞關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率較高。,a,33,頸椎其他節(jié)段的退變、增生等頸椎靜力平衡失調(diào)，能間接影響寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但臨床觀察表明，頸枕、頸肩部肌筋的病損，頸椎動(dòng)力失衡，則是誘發(fā)和加重臨床癥狀以及導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高的主要原因。,a,34,4.2病損段椎動(dòng)脈受激壓，反射引起脊髓前動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致頸髓一過(guò)性缺血而致患者“猝倒”；或因血管病變，頸髓供血障礙，神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，引起不全癱或截癱、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)失穩(wěn)、二便障礙、病理反射陽(yáng)性等癥狀。國(guó)外有學(xué)

10、者認(rèn)為，寰樞椎旋轉(zhuǎn)移位，頸髓齒狀韌帶遭受牽拉，導(dǎo)致脊髓外側(cè)長(zhǎng)纖維神經(jīng)傳導(dǎo)受阻而出現(xiàn)下肢癥狀。,a,35,寰樞兩椎的橫突孔相距較遠(yuǎn)，此段椎動(dòng)脈有“L”、”C”和“直柱”三個(gè)類型。寰樞椎發(fā)生位移，關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性炎癥刺激此段椎動(dòng)脈。在此病理基礎(chǔ)上，當(dāng)頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，“直柱”型的椎動(dòng)脈易遭受牽拉，反射引起椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)分支供血區(qū)血流障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。,寰、樞二椎之間缺少椎間盤，也沒(méi)有完整的椎間孔，第2頸脊神經(jīng)從寰椎后弓與樞椎弓板之間穿出，極易受到激壓。,a,36,4.3寰樞椎半脫位的診斷寰樞椎半脫位的診斷并不復(fù)雜，關(guān)鍵是醫(yī)者重視并熟悉其相關(guān)的各種臨床表現(xiàn)，檢查枕頸部是否有相應(yīng)的陽(yáng)性壓痛點(diǎn)，結(jié)合頸椎正

11、側(cè)、開口位X線片的陽(yáng)性征，排除頸椎骨折、脫位或先天畸形，便可確立診斷。,a,37,4.4頸椎X線開口片對(duì)診斷寰樞椎半脫位，具有重要的臨床意義。據(jù)作者觀察，寰椎側(cè)塊偏移（即齒突側(cè)塊間距不等寬或齒狀突不居中），患者多出現(xiàn)眼、鼻部癥狀；樞椎棘突偏移，出現(xiàn)顳枕部、耳、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等癥狀。上述癥狀一般發(fā)生在有壓痛和肌緊張的一側(cè)，與側(cè)塊、樞椎棘突偏移的方向相符。部分患者同時(shí)伴有程度不同的腦血管、神經(jīng)癥狀。,a,38,寰樞椎半脫位手法復(fù)位治療后，大多數(shù)患者的臨床癥狀可獲緩解或消失。但有些病例，X線片復(fù)查顯示寰樞關(guān)節(jié)仍有偏移，復(fù)位并不十分理想。作者認(rèn)為，局部炎癥的消退、損傷的修復(fù)有一個(gè)過(guò)程，只要患者能恢復(fù)代

12、償，臨床癥狀有所改善，就不必刻意追求X線片的“解剖復(fù)位”。,a,39,4.5在機(jī)體的代償期，一些寰樞椎半脫位的患者可無(wú)明顯的臨床癥狀（或患者未意識(shí)到其病癥與頸椎有關(guān)），僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位骨性標(biāo)志偏移和肌緊張、壓痛（關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)），或X線檢查發(fā)現(xiàn)錯(cuò)縫的陽(yáng)性X線征。作者認(rèn)為，此時(shí)不宜手法復(fù)位治療，僅可適當(dāng)作頸肩部軟組織的松解手法，并給予“預(yù)警”，以免日后發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。,a,40,4.6寰樞椎半脫位的復(fù)位手法，因醫(yī)者的師從、經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣的不同而各具特點(diǎn)，又因患者的具體情況而有變通，不可能有一成不變的模式。作者認(rèn)為，只要安全系數(shù)高，治療效果理想，無(wú)不良反應(yīng)或并發(fā)癥，均可酌情采用。,a,41,4.7寰樞椎半脫位手法復(fù)位治療，見效快，近期療效好，但復(fù)發(fā)率較高。這與局部創(chuàng)傷性炎癥的消退、組織的修復(fù)和頸椎力平衡的重建過(guò)程有關(guān)。一般需經(jīng)一療程（約35次）的積極治療，方能鞏固療效。,a,42,4.8頸圍固定雖然有利于炎癥的消退和緩解癥狀，可以暫緩復(fù)發(fā)，在急性期可酌情采用。但不利于頸椎力平衡的恢復(fù)和重建，因此，使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。