1、a，1，婦科護(hù)理病歷，護(hù)理部，a，2，婦科護(hù)理病歷，【護(hù)理評價(jià)】，(1)護(hù)理評價(jià)方法，1 .概念護(hù)理評價(jià)是護(hù)理流程的基礎(chǔ)，是收集、整理、綜合判斷患者全面資料的過程。 2、通過方法觀察、會(huì)談、體檢、心理測試等方式獲取女性生理、病理、心理社會(huì)等資料。 在護(hù)理評價(jià)過程中，要態(tài)度和藹、言語親切、尊重患者、耐心仔細(xì)地提問、以柔軟的體格檢查、約定保護(hù)隱私。 a，3，婦科護(hù)理病歷，(2)護(hù)理病史內(nèi)容，1 .一般項(xiàng)目2 .主訴，經(jīng)常主訴(癥狀)陰道出血，外陰瘙癢，白帶異常，下腹痛，下腹部包塊，絕經(jīng)，不孕等。 3 .詢問現(xiàn)病史、疾病發(fā)生的原因、時(shí)間、主要臨床表現(xiàn)和發(fā)展變化和治療過程、a、4、婦科護(hù)理病歷、4 .

2、月經(jīng)歷史、初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期、月經(jīng)量、有無月經(jīng)痛等伴隨癥狀，詢問最終月經(jīng)日(LMP )或絕經(jīng)年齡。 例如，初潮為12歲，月經(jīng)周期為2830天，月經(jīng)日期為35天，最終月經(jīng)為2014年6月10日，可記錄為35122014.6.10。 2830，a，5，婦科護(hù)理病歷，5 .婚姻養(yǎng)育史6 .既往史7 .個(gè)人史8 .計(jì)劃生育史可簡稱為足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。 分娩一次，沒有早產(chǎn)，流產(chǎn)兩次，現(xiàn)在的孩子一人，可以用1-0-2-1表示，也可以用懷孕3產(chǎn)1(G3P1 )表示。 避孕方法，實(shí)施人工流產(chǎn)和不育，a，6，婦科護(hù)理病歷，(3)身體狀況評價(jià)，1 .全身檢查，身高，體重，體溫，脈搏，呼

3、吸，血壓的精神狀態(tài)，全身發(fā)育狀況，毛發(fā)分布，皮膚粘膜，表淺淋巴結(jié)，頭頸部器官，乳房，心，肺，脊柱，四肢。a，7，婦科護(hù)理病歷，2腹部檢查，(1)視診：觀察腹部隆起，瘢痕，妊娠肌，靜脈曲張等。 (2)觸診：有無壓痛，反跳痛和肌肉緊張，肝、脾、腎有無增大和壓痛，腹部有無腫塊。 (3)叩診：移動(dòng)性濁音的有無。 (4)聽診：聽腸鳴音，懷孕達(dá)5個(gè)月者應(yīng)聽胎心音。 a，8，婦科護(hù)理病歷，3 .盆腔檢查，(1)護(hù)理合作和注意事項(xiàng)，熱情接待患者，耐心說明檢查方法和目的，注意保護(hù)患者的隱私，得到患者的信賴和合作。 準(zhǔn)備光源、消毒器具及用品，室內(nèi)溫度適當(dāng)。 檢查前指示患者排出膀胱，患者脫下褲子的腿取膀胱的采石位置

4、，檢查者的動(dòng)作柔軟。 經(jīng)期要避免陰道檢查，異常陰道出血者要做陰道檢查。 與醫(yī)生合作嚴(yán)格消毒外陰、陰道。a、9、婦科護(hù)理病歷、每個(gè)檢查人更換臀圍墊、無菌手套和檢查器具，防止交叉感染。 檢查使用過的東西，必須馬上進(jìn)行消毒處理。 未婚女性禁止陰道檢查，需要檢查的話向家人和本人說明情況，得到同意后只用食指進(jìn)入陰道觸診。 3 .盆腔檢查，(1)護(hù)理配合和注意事項(xiàng)，a，10，婦科護(hù)理病歷，(2)檢查順序和方法，1 )外陰檢查，觀察外陰表面情況，并分開小陰唇，觀察陰道前庭部的情況，最后使患者屏氣，觀察陰道前后壁有無膨脹、子宮下垂、尿失禁等。a，11，婦科護(hù)理病歷，2 )陰道觀察器檢查，關(guān)閉陰道觀察器兩葉，用

5、潤滑劑潤滑兩葉前端，用左手食指和拇指輕輕地分開小陰唇，拿右手的觀察器斜插陰道口，沿陰道后壁緩慢插入陰道內(nèi)，一邊旋轉(zhuǎn)一邊向上移動(dòng)，將兩葉(1)觀察宮頸；(2)觀察陰道、a、12、婦科護(hù)理病歷；(3)雙合診，檢查者將一只食指和中指放入陰道內(nèi)，另一只手放入腹部進(jìn)行檢查，雙合診。 目的：宮頸、子宮體、輸卵管、卵巢、子宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶及骨盆內(nèi)壁狀況。 a，13，婦科護(hù)理病歷，4 )三組診斷，兩組診斷時(shí)退出中指，進(jìn)入直腸，即一個(gè)食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一只手在腹部配合，三組診斷?？梢詮浹a(bǔ)雙合診的不足，主要調(diào)查骨盆后部的情況。 a，14，婦科護(hù)理病歷，5 )直腸腹部診斷，一食指進(jìn)入直腸，另一只手

6、在腹部協(xié)助檢查。 適用于未婚、陰道閉鎖、生理日不得做陰道檢查的人。a，15，婦科護(hù)理病歷，(3)記錄，外陰：發(fā)育情況，陰毛分布形態(tài)，婚姻類型，有無異常。 陰道：是否流利，粘膜狀況，分泌物量，顏色，性狀，有無臭味。 宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫、有無接觸性出血、有無舉痛、a、16、婦科護(hù)理病歷、子宮：位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度、有無壓痛。 附件：有無腫瘤、肥厚、壓痛、腫瘤的位置、大小、形狀、硬度、表面是否光滑、活動(dòng)度、有無壓痛、與子宮的關(guān)系。 左右分別記錄。 a，17，婦科護(hù)理病歷，陰道側(cè)壁刀片：為了了解卵巢功能。 子宮頸刀片：用于宮頸癌的篩選。 宮腔及宮頸涂層：主要用于宮頸管癌

7、內(nèi)生殖器腫瘤檢查。 局部板：主要用于診斷外陰癌。 (4)常用特殊檢查和護(hù)理配合，(1)檢查陰道分泌物點(diǎn)滴，檢查陰道內(nèi)有無滴蟲和念珠菌。 (2)生殖器脫落細(xì)胞檢查，1 .特殊檢查，a，18，婦科護(hù)理病歷，(3)宮頸或頸管生物組織檢查，確定宮頸病變性質(zhì)是確定宮頸癌的主要方法。 適用于宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查。 在宮頸外口3、6、9、12點(diǎn)鉗住組織，將采集的組織分別放入裝有10%福爾馬林或95%酒精的樣品瓶中，貼上名字，標(biāo)上部位，填寫申請書送往病理檢查。 a，19，婦科護(hù)理病歷，(4)診斷性刮宮、刮宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織進(jìn)行病理檢查。 把扒出來的組織放在標(biāo)本瓶里檢查。 如果采用階段性診斷性子宮刮除，刮除子宮腔

8、，將刮除組織放入裝有10%福爾馬林的小瓶中送病理檢查。 用于月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等的診斷。 a，20，婦科護(hù)理病歷，(5)基礎(chǔ)體溫測量，女性每天早上(至少睡眠6小時(shí))醒來時(shí)，什么都不做，先在床上測量體溫5min，然后記錄，連續(xù)3個(gè)月不中斷。 用于知道有無排卵、排卵日、黃體功能和早孕等。 檢查a，21，婦科護(hù)理病歷，(6)輸卵管是否流暢，兼有一定的治療作用。 適合不育女性輸卵管再通術(shù)后輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。a，22，婦科護(hù)理病歷，(7)用陰道后隆起穿刺、陰道后隆起穿刺吸引直腸子宮凹陷物，肉眼觀察、檢查和病理檢查。 主要用于異位妊娠和骨盆積液的輔助診斷。 a，2

9、3，婦科護(hù)理病歷，(8)超聲波檢查，目前臨床上最常用的是超聲波。 懷孕時(shí)胎兒的發(fā)育情況、有無畸形、胎盤的位置和成熟度、可以檢測羊水量的子宮、附件、骨盆有無異常，如檢測腫瘤、炎癥等的卵泡發(fā)育，調(diào)查宮內(nèi)避孕工具的情況等。 a，24，婦科護(hù)理病歷，(9)內(nèi)窺鏡檢查利用與攝像系統(tǒng)和冷光源連接的內(nèi)窺鏡，窺視人體體腔和臟器內(nèi)部。 有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查。 a，25，婦科護(hù)理病歷，2 .護(hù)理合作，(1)熱情接待患者，全面評價(jià)患者身體狀況，向患者說明檢查的目的、意義、方法及注意事項(xiàng)，得到患者的協(xié)助。 像陰道鏡檢查和生殖器細(xì)胞學(xué)檢查一樣，要求被檢查者在檢查前2天內(nèi)禁止性交的陰道檢查和陰道內(nèi)給藥，輸

10、卵管流利檢查要求術(shù)前3天禁止性交的診斷性子宮搔爬要求被檢查者在刮宮前5天前禁止性交。 理解卵巢功能的情況下，術(shù)前至少要使激素?zé)o效一個(gè)月，以免出現(xiàn)錯(cuò)誤的結(jié)果。 協(xié)助患者根據(jù)各種檢查要求和月經(jīng)周期選擇檢查時(shí)間. (2)。判斷患者有無排卵和黃體功能是否健全，必須選擇在月經(jīng)到來前或來后的12小時(shí)內(nèi)刮宮，判斷黃體萎縮在月經(jīng)來潮第5天不應(yīng)該刮宮的輸卵管的流利檢查應(yīng)在月經(jīng)干凈后37天后進(jìn)行宮腔鏡檢查2、護(hù)理合作，a，27，婦科護(hù)理病歷，(3)充分術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格消毒檢查器具，備齊檢查用品。 2、護(hù)理合作，(4)術(shù)中陪伴患者，給予心理支持。 向醫(yī)生提供手術(shù)用品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。 仔細(xì)觀察患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)異

11、常立即通知醫(yī)生，協(xié)助處理。 a，28，婦科護(hù)理病歷，(5)術(shù)后整理、消毒使用的物品，讓患者臥床。 觀察有無器官損傷和內(nèi)出血等異常，掌握陰道出血的情況，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，迅速處理。 2 .護(hù)理合作，a，29，婦科護(hù)理病歷，(6)將吸收物、鉗子或刮取組織分別放入樣品瓶中固定，貼上寫有患者姓名和采訪部位的標(biāo)簽，立即檢查，注意收集結(jié)果。 生殖器細(xì)胞為了不破壞細(xì)胞，必須均勻涂抹陰道分泌物檢查時(shí)，為了不影響滴蟲活動(dòng)，鉗住應(yīng)該使用35以上生理鹽水的宮頸組織后的創(chuàng)面用帶尾絲的棉球壓迫止血，指示患者12小時(shí)后自己取出。 o，2 .護(hù)理合作，a，30，婦科護(hù)理病歷，(7)在基礎(chǔ)體溫檢查時(shí)指導(dǎo)患者連續(xù)測定，在不

12、可停止或中斷的體溫表上正確顯示，隨時(shí)記錄性生活、生理日、失眠、感冒、藥物治療等影響體溫的因素，供分析病情時(shí)參考。 (8)指示患者按時(shí)復(fù)診。 術(shù)后兩周內(nèi)(宮頸活組織檢查者1個(gè)月內(nèi))禁止性生活和骨盆浴，保持外陰清潔，注意有腹痛或出血時(shí)立即就診。 2、護(hù)理合作，a，31，婦科護(hù)理病歷，(5)心理-社會(huì)狀況評價(jià)1 .評價(jià)患者的健康問題和對醫(yī)院環(huán)境的感覺：理解患者對健康問題的心情，感受自己對疾病的認(rèn)識和態(tài)度，對住院、治療和護(hù)理的期待。 a，32，婦科護(hù)理病歷，2 .評價(jià)患者對疾病的反應(yīng)：評價(jià)患者病前和病后反應(yīng)，面對壓力時(shí)的解決方法，處理問題過程中遇到的困難。 3 .觀察患者的精神心理狀態(tài)：注意患者的方向

13、、注意力、認(rèn)知水平、情緒、儀表、言行、溝通能力等有無變化。 (5)心理社會(huì)狀況評價(jià)，a，33，婦科護(hù)理病歷，【護(hù)理診斷】，護(hù)理診斷描述了患者人生過程中遇到的生理、心理、精神、社會(huì)和文化等問題，這些問題可以通過護(hù)理措施解決。 護(hù)士全面收集患者的相關(guān)資料進(jìn)行綜合整理分析，根據(jù)患者的問題進(jìn)行護(hù)理診斷。 在確認(rèn)適當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷后，根據(jù)其重要性和緊迫性排列順序，護(hù)士根據(jù)病情輕重緩急采取適當(dāng)?shù)拇胧?a，34，章婦科護(hù)理病歷，【護(hù)理目標(biāo)】，1 .概念護(hù)理目標(biāo)是通過護(hù)理干預(yù)，期待護(hù)士對患者健康狀況和行動(dòng)的變化，也是護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。 制定護(hù)理目標(biāo)明確護(hù)理工作方向，指導(dǎo)護(hù)士設(shè)計(jì)護(hù)理措施，以達(dá)到目標(biāo)中的預(yù)期結(jié)果。

14、a，35，婦科護(hù)理病歷，2 .護(hù)理目標(biāo)為(1)長期目標(biāo)或長期目標(biāo)：幾周或幾個(gè)月就能達(dá)到的目標(biāo)，常用于慢性炎癥患者和術(shù)后康復(fù)患者。 (2)短期或短期目標(biāo)：能在一周或短于一天的時(shí)間內(nèi)達(dá)成的目標(biāo)，常用于病情變化快或短期住院的婦科患者。 a，36，婦科護(hù)理病歷，【護(hù)理措施】，1 .概念護(hù)理措施是護(hù)士為了達(dá)到患者預(yù)定目標(biāo)而采取的具體護(hù)理活動(dòng)。 執(zhí)行醫(yī)囑，緩解癥狀，促進(jìn)舒適護(hù)理措施，預(yù)防和減輕消除病變反應(yīng)的措施，用藥指導(dǎo)和健康教育等。 a，37，婦科護(hù)理病歷，2 .內(nèi)容(1)依賴性護(hù)理措施：護(hù)士按照醫(yī)生的指示執(zhí)行護(hù)理活動(dòng)。(2)合作性護(hù)理措施：指護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動(dòng)。 (3)獨(dú)立性護(hù)理措施：護(hù)士使用自己的護(hù)理知識和技能獨(dú)立提出和實(shí)施的措施。 【護(hù)理措施】，a，38，婦科護(hù)理病歷，【護(hù)理評價(jià)】，1 .概念護(hù)理評價(jià)是護(hù)理效果整體的評定。 將患者目前的健康狀況與護(hù)理計(jì)劃中的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)