1、臨終關(guān)懷 湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院普外科 李勝美,臨終關(guān)懷（hospice或palliative care） 并非是一種治愈方法，而是一種專注 于在患者將要逝世前的幾個星期甚至 幾個月的時間內(nèi)，減輕其疾病的癥狀、 延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理。,生老病死是人生的自然發(fā)展過程，臨終是人的生命必經(jīng)的發(fā)展階段。 世界著名文學(xué)家莎士比亞曾說：人在臨終的時候比他們以往要引人注目。正如夕陽的余暉、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠(yuǎn)。 讓瀕死者安詳?shù)?、舒適地、有尊嚴(yán)而無憾地走 到生命終點是臨終關(guān)懷的意義和最終目的。,瀕死和死亡的概念,瀕死又稱臨終，是生命活動的最后階段 死亡（death） 傳統(tǒng)

2、的死亡概念是指心肺功能的停止。美國布萊克（BLACK）法律辭典將死亡定義為：“血液循環(huán)全部停止及由此導(dǎo)致的呼吸，脈搏等身體重要作用的終止?！?死亡的社會本質(zhì)定義：死亡是個體人與社會關(guān)系不可逆轉(zhuǎn)的脫離和中斷。,死亡的標(biāo)準(zhǔn),1968年，在世界第22次醫(yī)學(xué)大會上，美國哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會發(fā)表報告，提出了新的死亡概念。 即腦死亡（brain death），“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)，腦死亡即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。,1無感受性和反應(yīng)性（unreceptivity and unresponsiticity）對刺激完全無反應(yīng)，即使劇痛刺激也不能引出反應(yīng)。,腦死亡的診斷

3、標(biāo)準(zhǔn),2無運動、無呼吸（no movements or breathing）觀察1小時后撤去人工呼吸機3分鐘仍無自主呼吸。,3無反射（no reflexes）瞳孔散大、固定，對光反射消失；無吞咽反射；無角膜反射；無咽反射和跟踺反射。,4腦電波平坦（EEG flat） 上述四條標(biāo)準(zhǔn)24小時內(nèi)多次復(fù)查后結(jié)果無變化，并應(yīng)當(dāng)排除兩種情況，即體溫過低（32.2）和剛服用過巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，其結(jié)果才有意義，即可宣告死亡。,臨終的原因,目前人類主要死于循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，癌癥。 我國1990年開始，癌癥死亡率城市居于第一位，農(nóng)村第二。,臨終關(guān)懷,定義 發(fā)展 臨終關(guān)懷的理念 臨終

4、關(guān)懷的組織形式,一、臨終關(guān)懷的定義,臨終關(guān)懷(hospice care) 又稱安寧照顧、終末護(hù)理等。指由社會各層次人員組成的團隊向臨終患者及家屬提供的生理、心理和社會等方面的一種全面的支持和照料。,一、臨終關(guān)懷的定義,目的在于使臨終患者的生命質(zhì)量得以 提高，能夠無痛苦、舒適地走完人生 的最后旅途，并使家屬的身心得到維 護(hù)和增強。,二、臨終關(guān)懷的發(fā)展,現(xiàn)代的臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人是桑德斯（D.C.Saunders）。1967年桑德斯博士在美國創(chuàng)辦“圣克里斯多福臨終關(guān)懷院”，被譽為“點燃了世界臨終關(guān)懷運動的燈塔”。,二、臨終關(guān)懷的發(fā)展,1988年7月，我國天津醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)天津醫(yī)科大學(xué)

5、）在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國第一個臨終關(guān)懷研究中心。,二、臨終關(guān)懷的發(fā)展,中國的臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展大體經(jīng)歷了三個階段： 理論引進(jìn)和研究起步階段 宣傳普及和專業(yè)培訓(xùn)階段 學(xué)術(shù)研究和臨床實踐全面發(fā)展階段,17,三、臨終關(guān)懷的理念,以照料為中心 維護(hù)人的尊嚴(yán)和權(quán)利 提高臨終患者生命質(zhì)量 加強死亡教育以使其接納死亡 提供全面的整體照護(hù),18,四、臨終關(guān)懷的組織形式,臨終關(guān)懷的組織機構(gòu) 獨立的臨終關(guān)懷院 附設(shè)臨終關(guān)懷病房 居家式臨終關(guān)懷 癌癥患者俱樂部,安樂死,患不治之癥的患者在危重瀕死狀態(tài)時， 由于精神和軀體的極端痛苦，在患者及 親友的要求下，經(jīng)過醫(yī)生的認(rèn)可，停止 無望的救治或用人為的方

6、法使患者在無 痛苦狀態(tài)下渡過死亡階段而終結(jié)生命全 過程。分為主動安樂死和被動安樂死兩 種。,臨終患者的生理評估及護(hù)理,臨終患者的生理評估 肌肉張力喪失 循環(huán)功能衰竭 胃腸道蠕動減弱 呼吸功能衰竭,知覺改變 意識改變 疼痛,臨終患者的生理評估及護(hù)理,臨終患者的身體護(hù)理 改善呼吸功能 減輕疼痛 促進(jìn)患者舒適 加強營養(yǎng)，增進(jìn)食欲 減輕感知覺改變的影響 觀察病情變化,臨終患者的心理評估及護(hù)理,臨終患者的心理評估：從獲知病情到臨終整個 階段的心理反應(yīng)過程總結(jié)為五個階段： 否認(rèn)期（denial） 憤怒期（anger） 協(xié)議期（bargaining） 憂郁期（depression） 接受期（acceptan

7、ce）,（一）臨終患者的心理評估,否認(rèn)期（denial） 患者不接受所面對的死亡，認(rèn)為“不可能”、“弄錯了”。有的患者得知自己病重將面臨死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會是我，那不是真的！”,（一）臨終患者的心理評估,憤怒期（anger） 當(dāng)病情趨于危重，患者否認(rèn)無法再持續(xù)下去時，常表現(xiàn)為生氣與激怒，對任何事情都不合意、不滿足，往往將憤怒的情緒向醫(yī)護(hù)人員、朋友、家屬等接近他的人發(fā)泄,或?qū)︶t(yī)院的制度、治療等方面表示不滿，以彌補內(nèi)心的不平。,（一）臨終患者的心理評估,協(xié)議期（bargaining） 患者期盼能延長生命，認(rèn)為許愿或做善事能扭轉(zhuǎn)死亡的命運，提出種種要求。為了盡量延長生命，作出許多承諾作為交

8、換條件，出現(xiàn)“請讓我好起來，我一定”的心理。此期患者變得和善，對自己的病情抱有希望，能配合治療。,（一）臨終患者的心理評估,憂郁期（depression） 患者已不得不面對所患疾病的現(xiàn)實，身體狀況惡化，癥狀明顯，因而產(chǎn)生絕望。此期患者產(chǎn)生強烈的失落感，出現(xiàn)悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng)，要求與親朋好友見面，希望有人陪伴照顧。,（一）臨終患者的心理評估,接受期（acceptance） 這是臨終的最后階段?；颊咭褜ψ约杭磳⒚媾R死亡有所準(zhǔn)備，極度 疲勞衰弱，常處于嗜睡狀態(tài)，感情減退，表現(xiàn)平靜。如有的患者在一切的努力、掙扎之后變得平靜，產(chǎn)生“好吧，既然是我，那就去面對吧”的心理，接受即將面臨死

9、亡的事實，喜歡獨處，睡眠時間增加，情感減退，靜等死亡的到來。,（二）臨終患者的心理護(hù)理,否認(rèn)期（denial） 真誠、忠實，不輕易揭露患者的防衛(wèi)機制，也不欺騙患者。 注意維持患者適當(dāng)?shù)南Ｍ托膬A聽患者的訴說，因勢利導(dǎo)，循循善誘，使患者逐步面對現(xiàn)實。 經(jīng)常陪伴在患者身旁，注意非語言交流技巧的使用使他們感受到護(hù)理人員給予的溫暖和關(guān)懷。,（二）臨終患者的心理護(hù)理,憤怒期（anger） 要有愛心、耐心，認(rèn)真地傾聽患者的傾訴，允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來宣泄內(nèi)心的不滿、恐懼，同時應(yīng)注意預(yù)防意外事件的發(fā)生。 給患者提供表達(dá)或發(fā)泄內(nèi)心情感的適宜環(huán)境。 做好患者家屬和朋友的工作，給予患者關(guān)愛、理解、同

10、情和寬容。,（二）臨終患者的心理護(hù)理,協(xié)議期(bargaining) 積極主動地關(guān)心和指導(dǎo)患者，加強護(hù)理，盡量滿足患者的需要。 對于患者提出的各種要求，盡可能地予以答應(yīng)，以滿足患者的心理需求。 應(yīng)鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，尊重患者的信仰，積極教育和引導(dǎo)。,（二）臨終患者的心理護(hù)理,憂郁期(depression) 給予患者同情和照顧、鼓勵和支持，增強信心。 經(jīng)常陪伴患者，允許其以不同的方式發(fā)泄情感。 創(chuàng)造舒適環(huán)境，鼓勵患者保持自我形象和尊嚴(yán)。 盡量取得社會方面的支持，給予精神上的安慰。 密切觀察患者，注意心理疏導(dǎo)和合理的死亡教育，預(yù)防患者的自殺傾向。,（二）臨終患者的心理護(hù)理,接受期(accept

11、ance) 主動地幫助患者了卻未完成的心愿。 尊重患者，不要強迫與其交談。 給予患者安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。 加強基礎(chǔ)護(hù)理，減輕患者的壓力。,臨終患者家屬的護(hù)理,臨終患者家屬的心理行為反應(yīng) 臨終曲線：這個曲線的長短和形式?jīng)Q定臨終的歷程，根據(jù)臨終患者的病情有可能很快急轉(zhuǎn)直下，也可能慢慢延續(xù)很長時間，或時好時壞，起伏波動，時間的長短對家屬在照護(hù)臨終患者的心理反應(yīng)影響非常大。,臨終患者家屬的護(hù)理,臨終患者家屬的心理壓力 個人需要的推遲或放棄 家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與在適應(yīng) 壓力增加，社會性交流減少,臨終患者家屬的護(hù)理,滿足家屬照顧患者的需要 鼓勵家屬表達(dá)感情 指導(dǎo)家屬對患者生活照顧 協(xié)助維持家庭的完整性 滿足家屬本身生理，心理和社會方面的需求,疼痛的概念,疼痛：“是一種與實質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨立的情感體驗，或者類似的損傷?！?疼痛是最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。 癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量，是臨終關(guān)懷所要面臨的重要問題之一。,疼痛的護(hù)理措施,1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及患者所能夠忍受的范圍。 2、觀察患者生命體征的變化，一旦出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)立即報告醫(yī)生，同時做好搶救準(zhǔn)備。 3、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法，具體包括：,（1）疼痛時盡量放松，做