1、一例肺結(jié)核病人的護理教學查房,傳染科 2015年12月,解放軍第101醫(yī)院,中國結(jié)核病的特點,結(jié)核病是世界上最古老、最頑固、分布最廣的一種主要通過呼吸道傳播的慢性傳染病，嚴重威脅人類的健康和生存?；颊呷藬?shù)多，感染人數(shù)多，死亡人數(shù)多，耐藥患者多，農(nóng)村人數(shù)多，結(jié)核病疫情居高不下。,查房目的,了解肺結(jié)核的基本知識 熟悉掌握肺結(jié)核患者的護理及健康教育 提高肺結(jié)核患者的護理質(zhì)量，更好的護理患者，提高滿意度。,查房的內(nèi)容,一、相關知識 二、病例介紹 三、床邊評估 四、護理診斷與護理措施 五、健康教育,肺結(jié)核的概念,肺結(jié)核是結(jié)核分支桿菌復合群引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%-90%，其中

2、痰中排菌者稱為傳染性肺結(jié)核病。,結(jié)核桿菌,結(jié)核菌的特點,屬分支桿菌涂片染色具抗酸性 為需氧菌生長緩慢 在外界抵抗力較強 結(jié)核菌：屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌,基本病理變化,1、滲出為主的病變：表現(xiàn)為充血、水腫與白細胞浸潤。滲出性病變通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶惡化時。當病情好轉(zhuǎn)時，滲出性病變可完全消散吸收。 2、增生為主的病變：形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，為結(jié)核病的特征性病變，“結(jié)核”也因此得名。 3、變質(zhì)為主的病變(干酪樣壞死)：常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎上。滲出性病變中結(jié)核菌戰(zhàn)勝巨噬細胞后不斷繁殖，使細胞混濁腫脹后，發(fā)

3、生脂肪變性，溶解碎裂，直至細胞壞死。 上述三種病變可同時存在于一個肺部病灶史，但通常有一種是主要的。,發(fā)病機制,肺結(jié)核分類,(1) 原發(fā)型 肺結(jié)核（型） 人體初次感染結(jié)核菌引起，多見于兒童。 肺原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征： 肺門淋巴結(jié)病灶 淋巴管炎,（2） 血行播散型肺結(jié)核,急性： 起病急，全身中毒癥狀重 亞急性和慢性： 全身中毒癥狀輕 包括急性播散型肺結(jié)核（粟粒型）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。 急性栗粒型肺結(jié)核常見與小兒和青少年， X線顯示雙肺漫滿布栗粒狀陰影，大小、密度和分布均與。若人體抵抗力較強，少量結(jié)核分枝桿菌分批經(jīng)血液循環(huán)進入肺部，病灶大小不均與、新舊不等，在雙上、中肺野呈對稱性分布，

4、為亞急性或血行播散型肺結(jié)核。,（3）繼發(fā)性肺結(jié)核： （型）,1) 浸潤型 肺結(jié)核 ：為臨床上最常見的繼發(fā)性 肺結(jié)核，多見于成人。 2)慢性纖維空洞型 肺結(jié)核：癥狀明顯，痰中 帶 菌，為主要傳染源。,3）結(jié)核球：干酪樣壞死灶部分溶解后，周圍形成纖維包膜，凝成球形病灶，成“結(jié)核球”。 4）干酪樣肺炎：發(fā)生于免疫力低下，體質(zhì)衰弱、大量結(jié)核分枝桿菌感染的病人，大葉性干酪樣肺炎X線呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蛀樣空洞，痰中能查出結(jié)核分支桿菌。,（3）繼發(fā)性肺結(jié)核： （型）,5）纖維空洞型肺結(jié)核：肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，使孔活動長期不愈，出現(xiàn)空洞壁增厚和廣泛纖維化，隨機體免疫力

5、的高低，病灶吸收、修復與惡化交替發(fā)生，形成纖維空洞。X線胸片可見一側(cè)或兩側(cè)有單個或多個纖維厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶和明顯的胸膜肥厚。由于肺結(jié)核廣泛纖維增生，造成肺門抬高，肺紋理呈下垂樣，縱膈向患側(cè)移位，健側(cè)呈代償性肺氣腫。,（3）繼發(fā)性肺結(jié)核： （型）,（4)結(jié)核性胸膜炎;含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。 （5）其他肺外結(jié)核，按部位和臟器命名，如骨關節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。 （6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。,結(jié)核菌素試驗（PPD）,意義：測定人體是否感染過結(jié)核菌，幫助結(jié)核病的診斷。 【方法】：選擇左前臂屈側(cè)中上部1/3處，取0.1（5

6、IU）結(jié)素進行皮內(nèi)注射，經(jīng)4872 h觀察局部反應皮膚硬結(jié)直徑。 【結(jié)果判定】 ： 硬結(jié)直徑 5 mm（）； 硬結(jié)直徑 = 59 mm（+） 硬結(jié)直徑 = 1019 mm（+） 硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞死（+）。,臨床意義, 成人陽性反應: 并不表示一定患?。?表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗 ； 成人陰性反應： 一般可視為沒有結(jié)核菌感染； 可見于重癥結(jié)核病、應用免疫抑制劑。 變態(tài)反應建立之前。 三歲以下嬰幼兒（+），即使無癥狀也應視為活動性肺結(jié)核,臨床表現(xiàn),肺結(jié)核早期或輕度肺結(jié)核，可無任何癥狀或體征。 結(jié)核毒血癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、消瘦。 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽，多以干咳

7、為主、咳血、胸痛及呼吸困難。 體征：病變范圍大而淺表者或干酪樣壞死可有患側(cè)呼吸運動減弱，語顫，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱等。慢性纖維空洞型肺結(jié)核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。 特殊類型：無反應結(jié)核，變態(tài)反應綜合癥。,治療要點,方法：化學藥物治療 全程督導短程化療（6-9個月） 對癥治療 注意休息 高蛋白、高熱量、高維生素補充營養(yǎng) 化療原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合,常用藥物,全能殺菌劑（包括細胞內(nèi)外）：異煙肼、利福平 半殺菌劑（細胞外）：鏈霉素、吡嗪酰胺、阿米卡星注射液 抑菌劑：乙胺丁醇、對氨水楊酸鈉 保肝藥：雙環(huán)醇片 免疫增強藥：胸腺法新,常用抗結(jié)核藥物及不良反應,異煙肼：周圍神

8、經(jīng)炎、消化道反應、偶有肝功能損害。 利福平：肝損害，過敏反應。 鏈霉素：聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應。 吡嗪酰胺：胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關節(jié)痛。 乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎，胃腸道反應、偶有肝損害。 對氨基水楊酸鈉：胃腸道反應、過敏反應、肝損害。,常用抗結(jié)核藥物及注意事項,異煙肼：避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應，肢體遠端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能。 利福平：服藥后液體及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能。 鏈霉素：用藥前和用藥后每1-2個月進行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測尿常規(guī)。 吡嗪酰胺：警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關節(jié)疼痛，

9、監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用。 乙胺丁醇：用藥后1-2小時進行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用。 對氨基水楊酸鈉：飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測肝功能。,病例介紹,7床候鵬，男，26歲。因“反復畏寒、發(fā)熱3個月”來我院就診，查胸部CT示：“右下肺結(jié)核伴空洞”。為進一步治療，由門診于2015-11-28收入我科。入科查體：體溫37.2、脈搏84次/分、呼吸18次/分、血壓106/78mmHg，體重75kg。否認藥物、食物過敏史。遵醫(yī)囑予二級護理，普食。治療上予四聯(lián)抗結(jié)核及保肝、調(diào)整免疫等治療。,輔助檢查,螺旋CT平掃（胸廓） 示：兩側(cè)胸廓對稱，右肺下葉見斑片狀及條索樣高密度影，境界欠清，右肺下葉背段見類圓形結(jié)

10、節(jié)影，其內(nèi)密度均勻，似見點狀鈣化灶，周圍見散在樹芽征，左肺下葉背段見散在磨玻璃樣粟粒影，示：“兩肺結(jié)核”。,輔助檢查,1、痰結(jié)核菌檢測陰性 2、結(jié)核感染T細胞檢測陽性 3、血常規(guī)：中性粒細胞 淋巴細胞 4、生化全套：前白蛋白 C反應蛋白 5、乙型肝炎表面抗體1000miv/ml,床邊查房,護理診斷及措施,護理措施,一般護理 環(huán)境 飲食 活動與休息,護理診斷,1、焦慮 與疾病的病程長有關 2、知識缺乏 與缺乏疾病相關知識有關 3、有傳播感染的可能 與病原體傳播有關 4、執(zhí)行治療方案無效 與缺乏本病的用藥知識有關 5、潛在并發(fā)癥 營養(yǎng)失調(diào) 與疾病消耗增多有關,p1:焦慮 與疾病的病程有關,I：向患

11、者講解有關結(jié)核病的癥狀、傳播途徑、病程及預后。 做好患者的心理護理，患者對疾病預后擔心，護理人員應向患者介紹疾病知識，給予心理支持，關心、照顧、幫助患者，使其消除焦慮情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極的配合治療護理。 向患者講解治療方案。 O:患者焦慮心情有所緩解。,P3有感染傳播的可能：與病原體傳播有關,I：實行呼吸道隔離：工作人員嚴格執(zhí)行消毒隔離及探視制度。 單居一室，也可同種疾病同住一室，病室定時開窗換氣、紫外線消毒每日兩次，每次半小時。 注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰，以防飛沫傳播 4患者必要外出時病人應佩戴口罩，防止飛沫傳播。 5嚴格無菌操作。 6醫(yī)護人員做好職業(yè)防護 O：消毒隔離措施好，未發(fā)生交叉感染。,P4與缺乏本病的用藥知識有關,I：常用化療藥物 化療原則 化療的原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全 程。 化療方案 標準短程化療方案全程一般為6-9個月，分強化和鞏固2個階段。 療效觀察 多數(shù)肺結(jié)核病人的毒性癥狀在有效的抗結(jié)核治療1-2周內(nèi)即可消退，6-8周痰菌轉(zhuǎn)陰。注意觀察結(jié)核毒性癥狀及咳嗽、咳痰的轉(zhuǎn)歸，定期檢查痰結(jié)核菌，胸部X線及血沉。 不良反應及用藥注意事項。 O：消毒隔離措施好，未發(fā)生交叉感染。,P4潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)失調(diào) 與疾病消耗增多,I：病程中應給予營養(yǎng)豐富易于消化高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證足夠能量攝入。如牛奶、魚、蛋類、肉、