1、,作者 : 苗毅,單位 : 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,第四十一章,胰腺疾病,第一節(jié) 解剖生理概要,第二節(jié) 胰腺炎,外科學(xué)（第9版）,85%原發(fā)在頭頸部 鼻咽癌/甲狀腺癌 鎖骨上窩 多在胸腹部 尤左鎖骨上淋巴結(jié) 胃腸道、胰腺癌 經(jīng)胸導(dǎo)管,God put the pancreas in the back because He did not want surgeons messing with it.,“上帝之所以把 胰腺 藏在背部，就是不希望 外科醫(yī)生 去惹它”,解剖生理概要,第一節(jié),外科學(xué)（第9版）,一、解剖結(jié)構(gòu),胰頭、頸、體、尾 鉤突 主胰管（Wirsung管） Vater壺腹 副胰管,胰管

2、的解剖關(guān)系,外科學(xué)（第9版）,二、血供,動脈血供: 胃十二指腸動脈-胰十二指腸上動脈 腸系膜上動脈-胰十二指腸下動脈 脾動脈-胰背動脈、胰大動脈、胰尾動脈,靜脈血流：與動脈伴行,胰腺的毗鄰和血供,外科學(xué)（第9版）,三、胰腺外分泌功能,胰消化酶,胰腺炎 急性胰腺炎,第二節(jié),外科學(xué)（第9版）,“急性胰腺炎是所有與腹腔內(nèi)臟相關(guān)疾病中最可怕的。其突然起病，接著是無窮無盡的痛苦，最終病人也難逃一死的命運，使之成為最可怕的災(zāi)難?！?B. Moynihan （18651936）,外科學(xué)（第9版）,一、概述,常見的急腹癥: 胰腺水腫胰腺壞死 80%95%的病人癥狀較輕，支持治療多可自限 10%15%發(fā)展為重癥

3、胰腺炎,外科學(xué)（第9版）,二、病因,膽道疾病 飲酒 十二指腸液返流 代謝性疾病 醫(yī)源性因素 藥物 創(chuàng)傷 胰腺血循環(huán)障礙 腫瘤 其他,外科學(xué)（第9版）,三、臨床表現(xiàn),腹痛 腹脹 惡心、嘔吐 腹膜炎體征 其他,外科學(xué)（第9版）,四、診斷,實驗室檢查 胰酶測定 診斷性腹腔穿刺液 其他項目（白細胞、高血糖、肝功能異常、低血鈣、C反應(yīng)蛋白） 影像學(xué)診斷 腹部B超 增強CT最具診斷價值的影像學(xué)檢查 MRI與CT類似,外科學(xué)（第9版）,四、診斷,急性胰腺炎CT表現(xiàn),外科學(xué)（第9版）,四、診斷,急性胰腺炎合并壞死 CT表現(xiàn),外科學(xué)（第9版）,五、診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷為急性胰腺炎：

4、 （1）與急性胰腺炎臨床表現(xiàn)相符合的腹痛 （2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍 （3）符合急性胰腺炎的影像學(xué)改變,外科學(xué)（第9版）,六、改良Marshall評分系統(tǒng),外科學(xué)（第9版）,影響急性胰腺炎預(yù)后的臨床指標(biāo),少于以上3項指標(biāo)的病人臨床死亡率為1%左右，具有34項者死亡率為18%；具有56項者死亡率為50%；而具有79項者死亡率達90%,外科學(xué)（第9版）,七、并發(fā)癥,局部并發(fā)癥 急性胰周液體積聚 胰腺假性囊腫 急性壞死物積聚 包裹性壞死 胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔或消化道出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎 全身并發(fā)癥,外科學(xué)（第9版）,七、并發(fā)癥,急

5、性胰腺炎合并假性囊腫,外科學(xué)（第9版）,七、并發(fā)癥,急性胰腺炎合并出血,外科學(xué)（第9版）,八、急性胰腺炎治療的歷史演變,2011,2010,2013,2012,2014,1886 1929,1960 -1970s,1990s,1930 1950,1970 1980s,2000s,早期手術(shù) 簡單引流,胰腺切除,保守為主 延期手術(shù),非手術(shù)治療,清創(chuàng)引流,微創(chuàng) 清創(chuàng)引流,治療演進,外科學(xué)（第9版）,八、急性胰腺炎治療,非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓 補液、防治休克 鎮(zhèn)痛解痙 抑制胰腺分泌 營養(yǎng)支持 抗生素治療 中藥治療,外科學(xué)（第9版）,八、急性胰腺炎手術(shù)治療,急性腹膜炎不能排除其它急腹癥時 伴膽總管下

6、端梗阻或膽道感染者 合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫 胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染,外科學(xué)（第9版）,九、預(yù)后 死亡率,急性水腫性胰腺炎2% 胰腺炎合并無菌性壞死10% 胰腺炎合并感染性壞死50%,胰腺炎 慢性胰腺炎,第二節(jié),外科學(xué)（第9版）,一、定義,慢性胰腺炎是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病?；静±硖卣靼ㄒ认賹嵸|(zhì)慢性炎癥損害和間質(zhì)纖維化、胰腺實質(zhì)鈣化、胰管擴張及胰管結(jié)石等改變。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和胰腺內(nèi)、 外分泌功能不全,外科學(xué)（第9版）,二、病因,外科學(xué)（第9版）,三、臨床癥狀,四聯(lián)癥 腹痛 體重下降 糖尿病 脂肪瀉,慢性胰腺炎臨床癥狀,外科學(xué)（第9版）,四、診斷,糞便檢查 B超 腹部X線平片 CT MRCP ERCP,慢性胰腺炎CT表現(xiàn),外科學(xué)（第9版）,四、診斷,慢性胰腺炎大體標(biāo)本,外科學(xué)（第9版）,五、治療原則 去除病因，控制疼痛，糾正改善胰腺內(nèi)外分泌功能不全，防治并發(fā)癥,非手術(shù)治療,內(nèi)鏡治療,外科治療,戒煙、戒酒 飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整 營養(yǎng)支持 補充外源性胰酶制劑 控制血糖 三階梯鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用 AIP的糖皮質(zhì)激素治療,EST EST+ESWL 鼻膽管和鼻胰管引流 胰管膽管支架植入 假性囊腫引流 EUS-神