1、大腦半球膠質(zhì)瘤術(shù)后放療臨床路徑（2011年版）一、大腦半球膠質(zhì)瘤術(shù)后放療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）行幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)后(ICD-9-CM-3:01.52-01.59)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南.腫瘤學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范.放射腫瘤學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、腫瘤放射治療學(xué)【M】.第4版（殷蔚伯，谷銑之主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、美國NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤臨床實(shí)踐指南（ 2010，英文版）、其他可以獲得的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床研究結(jié)果和自身經(jīng)驗(yàn)

2、。1.臨床表現(xiàn)：依術(shù)前病變所在部位及性質(zhì)不同而表現(xiàn)各異；腫瘤體積增大或周圍水腫引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛、惡心、嘔吐等；腫瘤位于大腦半球，位于功能區(qū)或其附近，可早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：（1）精神癥狀、（2）癲癇發(fā)作、（3）錐體束損傷、（4）感覺異常、（5）失語和視野改變，以上臨床表現(xiàn)經(jīng)術(shù)后有改善。2.了解手術(shù)情況，根據(jù)術(shù)中所見明確腫瘤部位、大小、血運(yùn)情況、腫瘤切除范圍，腫瘤殘留部位與鄰近重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。3.據(jù)術(shù)后病理結(jié)果及手術(shù)前后影像檢查資料，結(jié)合臨床手術(shù)確定腫瘤分期及病理分級(jí)。2.輔助檢查：主要依據(jù)術(shù)后CT、MRI，了解手術(shù)切除范圍為進(jìn)一步術(shù)前評(píng)估，根據(jù)患者病情可行磁共振波譜（

3、MRS）、功能磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）、彌散張量成像（DTI）、彌散成像（DWI）、腦磁圖（MEG）、腦電圖、電生理等檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南.腫瘤學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范.放射腫瘤學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、腫瘤放射治療學(xué)【M】.第4版（殷蔚伯，谷銑之主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、美國NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤臨床實(shí)踐指南（ 2010，英文版）、其他可以獲得的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床研究結(jié)果和自身經(jīng)驗(yàn)。1根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料確定治療方案：包括放療時(shí)機(jī)，治療目的（根治性放療或姑息性放療），選擇適當(dāng)?shù)闹?/p>

4、療方式（單獨(dú)外照射或化療、外照射+FSRT/SRS,和TMZ同步等）。放療包括常規(guī)分割放射治療、非常規(guī)分割放療、精確適形放療、間質(zhì)放療、立體定向放射治療等。2.適應(yīng)征：（1）手術(shù)未能徹底切除的腫瘤。（2）手術(shù)切除但惡性程度較高者（WHO分類及以上者），均應(yīng)行放射治療；低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO分類及以下者），若患者年齡40歲和/或存在1p/19q雜合性缺失者，建議行放療。（3）瘤位置深在或位于重要功能區(qū)域不適宜手術(shù)切除者。（4）單純活檢術(shù)后。（5）不適合手術(shù)切除而放療效果較佳者，如髓母細(xì)胞瘤。（6）膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)不宜再手術(shù)者。3.禁忌癥：（1）接受足量照射后短期內(nèi)復(fù)發(fā)者。（2）伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，且

5、未采取減壓措施者。（3）低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO分類及以下者），若年齡40歲，且不存在1p/19q雜合性缺失，不建議積極放療。（4）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；一般情況差、惡液質(zhì)；術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、出血、腦神經(jīng)或腦功能損傷等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合（ICD10 :C71/D43.0-D43.2）大腦半球膠質(zhì)瘤疾病編碼。經(jīng)外科手術(shù)后病情恢復(fù)符合術(shù)后放療適應(yīng)癥者。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）放療前準(zhǔn)備3天。1、積極改善患者的一般狀況：糾正貧血，控制血糖，平衡電解質(zhì)，對(duì)增強(qiáng)

6、放療效果減輕反應(yīng)有幫助。評(píng)估術(shù)后皮下積液、硬膜下（外）積液、顱內(nèi)血腫對(duì)放療的影響。重視調(diào)整患者精神狀態(tài)，消除對(duì)疾病和治療的恐懼與壓力。加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，增強(qiáng)患者自信心是放療前不可缺少的準(zhǔn)備工作之一。2.完善放療前必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、生化功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、腹部B超（檢查肝、脾胰、腎、腎上腺、腹膜后）。（4）顱腦或手術(shù)后病變部位CT、MRI。術(shù)后MR或CT是必須的，手術(shù)前、后腫瘤的位置會(huì)發(fā)生移位，對(duì)照術(shù)前、后MR/CT等影像學(xué)資料完善術(shù)后評(píng)估，來確定臨床治療靶區(qū)（CTV）。（七）放療模擬定

7、位、治療計(jì)劃確定第3-6天。1、模擬定位：患者仰臥位（必要時(shí)俯臥位），頭面罩固定，三維激光擺位，采用X線模擬或CT模擬定位，傳輸圖像至TPS計(jì)劃系統(tǒng)。對(duì)照術(shù)前、后MR/CT等影像學(xué)資料顯示的病灶情況及臨床檢查結(jié)果情況，來確定臨床治療靶區(qū)（CTV）。2、放射治療靶區(qū)：（1）低級(jí)別膠質(zhì)瘤：腫瘤范圍確定(GTV)：參考術(shù)前術(shù)后MRI影像， T2加權(quán)相顯示的高信號(hào)區(qū)為大體腫瘤范圍。亞臨床灶范圍確定(CTV)：一般原則為：病理分化為I級(jí)者，CTV 在GTV 外放1.0cm。病理分化為II級(jí)者，CTV 在GTV 外放1.5cm。（2）惡性膠質(zhì)瘤：腫瘤范圍確定(GTV)：參考術(shù)前術(shù)后MRI影像， T1增強(qiáng)加

8、權(quán)相顯示的高信號(hào)區(qū)為大體腫瘤范圍， Flair 相對(duì)確認(rèn)術(shù)后腫瘤殘存有幫助。臨床靶區(qū)范圍確定(CTV)一般原則：CTV1 在GTV 外放1.5-2.0cm。CTV2 在GTV 外放2.5-3.0cm。3.放射源選擇：6MV-X線或10MV-X線。4. 放射治療技術(shù)：等中心照射技術(shù)。推薦使用三維適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)：1）、常規(guī)分割技術(shù)， 1.8-2.0Gy/次，5次/周。2）、小野立體定向（分次/單次）照射：FSRT/SRS 。其在膠質(zhì)瘤治療中的作用爭(zhēng)議較大,效果不確定。主要應(yīng)用于以下2個(gè)方面：膠質(zhì)瘤普通外照射后的局部補(bǔ)量；復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的治療。5、劑量：（1）低級(jí)別膠質(zhì)瘤：推薦劑量為50-54Gy。（2

9、）惡性膠質(zhì)瘤：推薦劑量為：GTV為60-64Gy,CTV1為60Gy,CTV2為54Gy。（八）放射治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。1.常規(guī)放射治療：通常6周。.三維適形放射治療調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)：通常周。（九）放療期間選擇用藥及檢查。處理放射治療不良反應(yīng)用藥。應(yīng)用放射治療增敏藥、正常組織保護(hù)劑。 3同步放化療應(yīng)用化療藥，建議在病理（“分子病理”）檢查結(jié)果的指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化化療，推薦一線用藥：嘧啶亞硝脲（ACNU）；二線用藥：替莫唑胺（TMZ）；三線用藥：鉑類藥物。4. 放療期間及時(shí)觀察病情變化和放療反應(yīng)，每周復(fù)查血常規(guī)、生化等。放療中及療后腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，頭顱CT或MRI掃描評(píng)估放療改變。根據(jù)術(shù)前情況酌情復(fù)查視

10、力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查。5.其它：可選擇的治療包括基因治療、免疫治療、靶向治療等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者完成放療計(jì)劃，病情穩(wěn)定，體溫正常，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的放療并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.放療中或療后有手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)出血、腦疝需（其他科室）相關(guān)處理，有合并感染、放射性腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要脫水、利尿、激素消腫支持治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.放療后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。3.放療后續(xù)行鞏固化療，靶向治療導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。4影響放射治療路徑執(zhí)行的其他情況。二、大腦半球膠質(zhì)瘤術(shù)后放

11、療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）行幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)后（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：48天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 病史采集，體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 預(yù)約影像學(xué)檢查 視情況預(yù)約腦電圖、視力視野，皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查 向患者家屬交代術(shù)后放療可能達(dá)到的效果及放療風(fēng)險(xiǎn) 匯總輔助檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及術(shù)后檢查、放療前準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估 完善放療前準(zhǔn)備 病情

12、特殊或疑難病例實(shí)行科室討論 囑患者在床上坐起鍛煉 放療計(jì)劃制定者查房 根據(jù)放療前檢查結(jié)果，進(jìn)行放療前討論， 明確病理診斷，腫瘤分期，決定放療方式，制定治療方案，評(píng)價(jià)檢查結(jié)果 向患者和/或家屬交代病情，放療前訪談和健康教育，并簽署特殊治療知情同意書等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 放療護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，大便常規(guī) 凝血功能、生化全套、腫瘤標(biāo)志物 感染性疾病篩查 胸片，心電圖、頭顱MRI或CT 必要時(shí)查心、肺功能長期醫(yī)囑： 放療護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 脫水用藥 激素（必要時(shí)） 抗菌藥物（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 抗菌藥物皮試（必要時(shí)） 根據(jù)放療情況備毛巾 換藥長期醫(yī)囑： 放療

13、護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 輔助抗癌藥物（口服或靜滴） 脫水用藥 激素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮、理發(fā)（必要時(shí)） 放療模擬定位前準(zhǔn)備 通知家屬主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 入院護(hù)理評(píng)估及入院宣教 觀察神志、瞳孔及生命體征手術(shù)切口敷料情況 完成首次護(hù)理記錄 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查、輔助檢查預(yù)約。 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 手術(shù)切口敷料情況 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 用藥反應(yīng) 化驗(yàn)檢查、輔助檢查完成情況 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 放療前宣教 完成放療前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑給藥并觀察藥物反應(yīng) 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：

14、1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（模擬定位預(yù)約掃描）住院第5天（定位掃描及靶區(qū)勾畫）住院第6天（治療計(jì)劃設(shè)計(jì)與驗(yàn)證）主要診療工作 放療定位前核對(duì)患者信息無誤，簽訂放療協(xié)議書 確定患者治療體位的選擇與固定技術(shù) 制作或準(zhǔn)備體位固定附件 預(yù)約或完成常規(guī)模擬定位或CT模擬定位掃描，由醫(yī)師、物理師、技師共同完成。 觀察記錄患者病情變化、生命體征 觀察患者四肢活動(dòng)及語言情況及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 進(jìn)行CT模擬定位掃描，圖像傳輸至TPS系統(tǒng) 治療靶區(qū)勾畫與確認(rèn)。 囑患者離床活動(dòng) 完成病程記錄 觀察記錄患者病情、生命體征 觀察用藥情況，及療程。 放療主治（或以上）負(fù)責(zé)靶區(qū)確認(rèn)。 物

15、理師按討論確定的治療方案進(jìn)行計(jì)劃的設(shè)計(jì)和給出驗(yàn)證報(bào)告 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 放療護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 輔助抗癌藥物 脫水治療臨時(shí)醫(yī)囑： 預(yù)防抗癲癇治療 造影劑 頭顱CT定位長期醫(yī)囑： 放療護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 輔助抗癌藥物 脫水治療臨時(shí)醫(yī)囑： 面模設(shè)計(jì) 體架設(shè)計(jì)與制作長期醫(yī)囑： 放療護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 輔助抗癌藥物 脫水治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 計(jì)算機(jī)特定治療計(jì)劃系統(tǒng)主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況

16、觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（放療第周）住院第天（放療第周）住院第天（放療第周）住院第天（放療第周）主要診療工作 觀察患者四肢活動(dòng)、語言情況及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 跟蹤患者計(jì)劃的執(zhí)行情況 發(fā)現(xiàn)計(jì)劃偏離及時(shí)查明原因并修正計(jì)劃 治療

17、位置驗(yàn)證 復(fù)查血常規(guī) 記錄病程 跟蹤患者計(jì)劃的執(zhí)行情況 觀察放療反應(yīng)，對(duì)癥處理 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能 記錄放療后癥狀和體征變化，完成病程記錄 跟蹤患者計(jì)劃的執(zhí)行情況 觀察放療反應(yīng)，對(duì)癥處理 記錄放療后癥狀和體征變化，完成病程記錄 復(fù)查血常規(guī) 跟蹤患者計(jì)劃的執(zhí)行情況 觀察放療反應(yīng)，對(duì)癥處理 放療小結(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)查體 記錄放療后癥狀和體征變化，完成病程記錄 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 放療護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 放療保護(hù)劑或增敏劑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)長期醫(yī)囑： 放療護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 放療保護(hù)劑或增敏劑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化長期醫(yī)囑： 放療護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 放療保

18、護(hù)劑或增敏劑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)長期醫(yī)囑： 放療護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查 預(yù)防放療并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉 完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查 預(yù)防放療并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 預(yù)防放療并發(fā)癥護(hù)理 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助

19、患者功能鍛煉 完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查 預(yù)防放療并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第天（放療第周）住院第4248天（放療第周）住院第49天（放療第周）住院第50天（放療第7周）主要診療工作 跟蹤患者計(jì)劃的執(zhí)行情況 進(jìn)行計(jì)劃修改或重新定位（必要時(shí)） 記錄放療后癥狀和體征變化，完成病程記錄 觀察放療反應(yīng)及處理 復(fù)查血常規(guī) 跟蹤患者計(jì)劃的執(zhí)行情況 停用脫水藥物 記錄