1、圍手術(shù)期處理preoperative and postoperative management,1,學(xué)習(xí)交流PPT,2,外科病人的體液失調(diào)Fluids and Electrolytes Disorder,2,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 概 述,3,學(xué)習(xí)交流PPT,體液的分布,細(xì)胞內(nèi)液 40% 男性 功能性細(xì)胞外液13% 60% 組織間液 成人體液量 細(xì)胞外液 15% 非功能性細(xì)胞外液（關(guān) （占體重%） 20% 血漿 節(jié)液、腦脊液、消化 及分布 5% 液、結(jié)締組織液等）1-2% 女性 50% 細(xì)胞內(nèi)液 35%,4,學(xué)習(xí)交流PPT,組織間液=功能性細(xì)胞外液+無功能性細(xì)胞外液 無功能性細(xì)胞外液 結(jié)締組織

2、液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。 大量丟失可造成體液成分的明顯改變。 占組織間液10%，體重的12%,5,學(xué)習(xí)交流PPT,細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）,細(xì)胞外液中最主要的陽離子是Na， 主要陰離子是Cl- ，HCO3-和蛋白質(zhì)。 細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子是K,Mg2， 主要陰離子是HPO42- 離子和蛋白質(zhì)。 細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等，290310mmol/L.,6,學(xué)習(xí)交流PPT,7,學(xué)習(xí)交流PPT,下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素 腎素醛固酮,細(xì)胞外液容量 血容量血壓,血管收縮肽,腎血流 腎小球過濾,Na+重吸收,腎排Na+ 細(xì)胞外液容量,血壓,醛固酮,交感神經(jīng)興奮,心排出

3、量 外周阻力,8,學(xué)習(xí)交流PPT,動脈pH： 7.400.05 血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要,酸堿平衡的維持,9,學(xué)習(xí)交流PPT,10,學(xué)習(xí)交流PPT,成人每日水份出入量,11,學(xué)習(xí)交流PPT,學(xué)習(xí)方法,整體觀念 動態(tài)思維、靜態(tài)分析 臨床為主、檢測參考 平衡： 攝入排出 疾病診斷：病史、查體、檢測、 影像、確診 治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥,12,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 體液代謝失調(diào),13,學(xué)習(xí)交流PPT,容量失調(diào)等滲性體液 或，主要致細(xì)胞外 液容量變化； 濃度失調(diào)細(xì)胞外液中水 或，致滲透微粒 （Na+占90%）濃度（滲透壓）改變； 成分失調(diào)其它離子改變，對細(xì)胞外液滲

4、透壓 無明顯影響，造成成分失調(diào)。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,一、水和鈉的代謝紊亂,15,學(xué)習(xí)交流PPT,1.等滲性缺水,又稱急性缺水、混合性缺水 外科最易發(fā)生 水、鈉等比例丟失 細(xì)胞外液滲透壓正常,16,學(xué)習(xí)交流PPT,水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍， 細(xì)胞外液滲透壓保持正常。 最初細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，量不發(fā)生變化。 若體液喪失持續(xù)久后，細(xì)胞內(nèi)液也會外移 ，引起細(xì)胞缺水。,病理生理,17,學(xué)習(xí)交流PPT,細(xì)胞 內(nèi)液,血 漿,組織間液,等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖,18,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,消化液急性丟失 腸外瘺 大量嘔吐 體液喪失在感染區(qū)或軟組織

5、區(qū) 腹腔感染 腸梗阻 燒傷,19,學(xué)習(xí)交流PPT,脫水表現(xiàn) 舌、皮膚干燥等 尿少 不口渴 低血容量表現(xiàn) 喪失體重的5% 休克表現(xiàn) 喪失體重的67%,臨床表現(xiàn),20,學(xué)習(xí)交流PPT,診 斷,病史 癥狀 實驗室： 血液濃縮 尿比重增高,21,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,原發(fā)病治療 補(bǔ)充等滲液 按喪失體重百分比補(bǔ)給 用：平衡鹽,22,學(xué)習(xí)交流PPT,常用的平衡鹽溶液,1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液，其比為1：2； 1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水，其比為1：2。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,2.低滲性缺水,又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水 失鈉多于失水 細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài),24,學(xué)習(xí)交流PPT,細(xì)胞 內(nèi)液,血

6、漿,組織間液,低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時糾正，水分向滲透壓相對較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細(xì)胞外液進(jìn)一步減少； 血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使得組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。,低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖,25,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者 消化液持續(xù)性丟失 大創(chuàng)面慢性滲液 應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉 等滲性脫水時補(bǔ)水過多,26,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),一般無口渴,27,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷,血清鈉檢測：135mmol/L 尿液檢測： 尿比重： 1.010 尿鈉、尿氯 紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等,28,學(xué)習(xí)交流PPT,治療原則,

7、積極處理原發(fā)病 分次補(bǔ)充含鹽溶液或高滲鹽水 隨時檢測、及時調(diào)整,29,學(xué)習(xí)交流PPT,低滲性缺水補(bǔ)鈉公式,需補(bǔ)鈉量（mmol)142mmol/L血鈉測得值(mmol/L)體重（kg)0.6（女性0.5） 靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量分次完成。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,基本知識,17mmol Na+=1 g鈉鹽 日需量： 水量：2000ml 氯化鈉量：4.5g 氯化鉀量：36g 尿量40ml/h 高滲鹽水滴速100150ml/h 晶膠比：32：1,31,學(xué)習(xí)交流PPT,3.高滲性缺水,又稱原發(fā)性脫水 失水多于失鈉 細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài),32,學(xué)習(xí)交流PPT,細(xì)胞 內(nèi)液,血 漿,組織間

8、液,高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖,高滲性缺水，細(xì)胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓相對較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,水?dāng)z入不足：食管癌患者吞咽困難，鼻飼大量的高濃度營養(yǎng)液等 水丟失過多：大量出汗、大面積深度燒傷暴露療法等,34,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),35,學(xué)習(xí)交流PPT,診 斷,血清鈉濃度：150mmol/L 尿比重： 紅細(xì)胞計數(shù)等,36,學(xué)習(xí)交流PPT,治療原則,積極處理原發(fā)病 分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液 隨時檢測、及時調(diào)整,37,學(xué)習(xí)交流PPT,補(bǔ)液量計算,依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計失水量占體重的百分比： 喪失1體重，補(bǔ)液400500ml 依據(jù)血鈉濃度： 補(bǔ)水量

9、（ml）血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)體重（kg）4 日補(bǔ)液量1/2丟失量日生理需要量,38,學(xué)習(xí)交流PPT,高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 丟失成分 失水Na+ 失Na+ 水 水和鈉等比例喪失 典型病癥 食管癌梗阻 慢性腸梗阻 腸瘺 臨床表現(xiàn) 口渴 神志差、不口渴 舌干、不口渴 血清鈉 150以上 135以下 135150 治 療 補(bǔ)充水分為主 補(bǔ)充生理鹽水或 補(bǔ)充平衡鹽溶液 3%氯化鈉溶液,三 型 脫 水 的 比 較,39,學(xué)習(xí)交流PPT,又稱稀釋性低鈉血癥，是指機(jī)體的攝入水總量超過排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。,4. 水中毒,

10、40,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,1.腎臟排水能力下降 ADH分泌過多 腎功能損害 2. 補(bǔ)水過多,41,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低 腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高 肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫 RBC、Hb、HCT、血漿蛋白均下降,42,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查 治療原則: 治療原發(fā)病 排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等 ，滲透性利尿劑 3. 預(yù)防更為重要,43,學(xué)習(xí)交流PPT,二、鉀代謝異常,44,學(xué)習(xí)交流PPT,正常鉀代謝的特點,鉀的含量及體內(nèi)分布,鉀總量：5055 mmol/kg,細(xì)胞內(nèi) 90%（140160）,骨骼

11、7.6%,跨細(xì)胞液 1%,細(xì)胞外液 1.4%（3.5 5.5）,45,學(xué)習(xí)交流PPT,鉀的代謝,鉀的來源：攝入 50200 mmol/L/天 所有動、植物細(xì)胞富含鉀,90% 由小腸吸收,鉀的排泄：腎臟 90% （受醛固酮調(diào)節(jié)） 腸道 10% 汗液 多吃多排， 少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，5 10 mmol/d,46,學(xué)習(xí)交流PPT,低鉀血癥,血鉀濃度低于3.5mmol/L,hypokalemia,47,學(xué)習(xí)交流PPT,病因和機(jī)制,長期進(jìn)食不足； 應(yīng)用利尿劑,腎小管性酸中毒,急性腎竭的多尿期, 以及鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過多等,使鉀從腎排出過多; 補(bǔ)液的病人長期接受不含鉀鹽的液體,

12、或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足; 嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等,鉀從腎外途徑喪失; 鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,見于大量輸注葡萄糖和胰島素,或代謝性、呼吸性堿中毒時。 若存在持續(xù)性低血鉀癥, 常表示體內(nèi)明顯缺鉀。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無力,先是四肢軟弱無力,以后可延及軀干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難或窒息。還可以有軟癱、腱反射減退或消失。 病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)。 心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。 典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。,臨床表現(xiàn),49,學(xué)習(xí)交流PPT,一方面K + 由細(xì)胞內(nèi)移出

13、,與Na + 、H + 的交換增加(每移出3個K + ,即有2 個Na + 和1 個H + 移入細(xì)胞內(nèi)) ,使 細(xì)胞外液的H + 濃度降低 另一方面,遠(yuǎn)曲腎小管Na + 、K + 交換減少, Na + 、H + 交換增加, 使排H + 增多。 這兩方面的作用即可使病人發(fā)生低鉀性堿中毒。此時,尿卻呈酸性(反常酸性尿)。,代謝性堿中毒和反常酸性尿,50,學(xué)習(xí)交流PPT,病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查 ECG只是輔助診斷手段。,診 斷,51,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,1.防治原發(fā)疾病。 2.補(bǔ)鉀 最好口服 量：每天補(bǔ)鉀4080mmol不等 。 約每天補(bǔ)氯化鉀 濃度和速度：每1000ml輸液中含鉀量不宜超過4

14、0mmol (相當(dāng)于氯化鉀3g),速度控制在20mmol/h(相當(dāng)于氯化鉀1.5g/h)以下 見尿補(bǔ)鉀：尿量40ml/h才能補(bǔ)鉀 3.糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂：堿中毒和低氯,52,學(xué)習(xí)交流PPT,血鉀濃度高于5.5 mmol/L,高鉀血癥 hyperkalemia,53,學(xué)習(xí)交流PPT,病因和機(jī)制,1.鉀攝入過多 2.鉀排出減少:腎功能 衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能不足等,54,學(xué)習(xí)交流PPT,3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多 酸中毒 細(xì)胞和組織的損傷和破壞a. 血管內(nèi)溶血b. 嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征 （crush syndrome）,病因和機(jī)制,55,學(xué)習(xí)交流PPT,無特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體

15、軟弱無力等，嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)。 常有心動過緩或心律不齊。最危險的是可致心搏驟停。 典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。,臨床表現(xiàn),56,學(xué)習(xí)交流PPT,停用一切含鉀藥物； 降低血清鉀濃度： 促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖溶液及胰島素；對于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時緩慢靜脈滴入。 陽離子交換樹脂的應(yīng)用； 透析療法。 對抗心律失常。葡萄糖酸鈣,治療,57,學(xué)習(xí)交流PPT,三、鈣、鎂和磷代謝異常,58,學(xué)習(xí)交流P

16、PT,（一）體內(nèi)鈣的異常,機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99%）貯存于骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1%。 血鈣濃度為2.252.75mmol/L，相當(dāng)恒定。 其中50%為蛋白結(jié)合鈣，5%為有機(jī)酸結(jié)合鈣，這兩者合稱非離子化鈣，剩余45%為離子化鈣，它有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。 不少外科病人可發(fā)生不同程度的鈣代謝紊亂，特別是發(fā)生低鈣血癥。,59,學(xué)習(xí)交流PPT,低鈣血癥,病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損（甲狀腺切除手術(shù)失誤、頸部放療）等。 臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、以及Chvostek

17、征（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽性。血鈣濃度低于2mmol/L有診斷價值。,60,學(xué)習(xí)交流PPT,低鈣血癥,治療： 積極治療原發(fā)疾病。 為緩解癥狀，可用10%葡萄糖酸鈣1020ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時812小時后再重復(fù)注射。 長期治療的病人，可逐漸以口服鈣劑及維生素D替代。,61,學(xué)習(xí)交流PPT,高鈣血癥,病因：多見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。 臨床表現(xiàn)：早期癥狀無特異性，血鈣濃度進(jìn)一步增高時可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理

18、性骨折。,62,學(xué)習(xí)交流PPT,高鈣血癥,治療： 積極治療原發(fā)疾病。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織之后，可徹底治愈。 骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可給予低鈣飲食，補(bǔ)充水分以利于鈣的排泄。 靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作用不顯著。,63,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）體內(nèi)鎂的異常,60%鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)，其中38%在軟組織細(xì)胞，20%存在骨骼肌中，12%在細(xì)胞外液中。 鎂對神經(jīng)活動的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動性等方面均具有重要作用。 正常血鎂濃度為0.701.10mmol/L。,64,學(xué)習(xí)交流PPT,鎂缺乏,病因：饑餓、吸收障礙綜合征、長時期

19、的胃腸道消化液喪失（如腸瘺），以及長期靜脈輸液中不含鎂等。 臨床表現(xiàn)： 與鈣缺乏很相似，有肌震顫、手足抽搐及Chvostek征陽性等。 血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時血清鎂濃度不一定降低， 鎂負(fù)荷試驗具有診斷價值。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的90%很快從尿中排出。而鎂缺乏者則不同，注入量的40%80%被保留在體內(nèi)，尿鎂很少。,65,學(xué)習(xí)交流PPT,鎂缺乏,治療： 可按0.25mmol/(kgd）的劑量靜脈補(bǔ)充鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂），60kg體重者可補(bǔ)25%硫酸鎂15ml。 重癥者可按1mmol/(kgd）補(bǔ)充鎂鹽。 完全糾正鎂缺乏需較長時間，

20、因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補(bǔ)硫酸鎂510ml，持續(xù)13周。,66,學(xué)習(xí)交流PPT,鎂過多,病因：主要發(fā)生在腎功能不全時，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高。 臨床表現(xiàn)： 有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。 血鎂濃度明顯增高時可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長，QRS波增寬和T波增高。 晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。,67,學(xué)習(xí)交流PPT,鎂過多,治療： 應(yīng)經(jīng)靜脈緩慢輸注10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液1020ml，以對抗鎂對心臟和肌肉的抑制。 積極糾正酸中毒和缺

21、水。 若療效不佳，可能需用透析治療。,68,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）體內(nèi)磷的異常,體內(nèi)的磷約85%存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含磷僅2g。 正常血清無機(jī)磷濃度為0.961.62mmol/L。 磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵（ATP）的成分之一，磷還參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的組成，以及參與酸堿平衡等。,69,學(xué)習(xí)交流PPT,低磷血癥,病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；以及長期腸外營養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑等。 臨床表現(xiàn)：血清無機(jī)磷濃度0.96mmol/L?？捎猩窠?jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可有抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。

22、,70,學(xué)習(xí)交流PPT,低磷血癥,治療： 采取預(yù)防措施很重要。長期靜脈輸液者應(yīng)在溶液中常規(guī)添加磷10mmol/d，可補(bǔ)充甘油磷酸鈉10ml。 對甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，針對病因的手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。,71,學(xué)習(xí)交流PPT,高磷血癥,病因：臨床上很少見，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。 臨床表現(xiàn)：血清無機(jī)磷濃度1.62mmol/L。由于高磷血癥常繼發(fā)于低鈣血癥，病人出現(xiàn)的是低鈣的一系列臨床表現(xiàn)。還可因異位鈣化而出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)。,72,學(xué)習(xí)交流PPT,高磷血癥,治療： 積極治療原發(fā)疾病。 可針對低鈣血癥進(jìn)行治療。 急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時可作透析治療。,73,學(xué)習(xí)交流P

23、PT,第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào),74,學(xué)習(xí)交流PPT,75,學(xué)習(xí)交流PPT,一、代謝性酸中毒,主要是由于體內(nèi)HCO3- 減少 臨床最常見的酸堿失調(diào),76,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,堿性物質(zhì)丟失過多見于消化道瘺、嘔吐、腹瀉 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多腹膜炎、休克、高熱、長期未進(jìn)食者 腎功能不全排H+和再吸收HCO3障礙,77,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 呼吸深快、通氣量增加。 2. 面部潮紅，心率加快，血壓降低。 3. 心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感 性降低。 4. 肌張力降低，腱反射減退。 5. 化驗結(jié)果改變。,臨床表現(xiàn),78,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷,病史臨床表現(xiàn)血氣分析,79,學(xué)習(xí)交流PPT,病因治療應(yīng)放在首

24、位。 由于機(jī)體可加快肺部通氣以排出更多CO2,又能通過腎排出H、保留Na及HCO3,即具有一定的調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力。因此只要能消除病因,再輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水,則較輕的代謝性酸中毒(血漿HCO3為1618mmol/L)?？勺孕屑m正, 不必應(yīng)用堿性藥物。 低血容量休克可伴有代謝性酸中毒,經(jīng)補(bǔ)液、輸血以糾正休克之后,輕度的代謝性酸中毒也隨之可被糾正。對這類病人不宜過早使用堿劑,否則反而可能造成代謝性堿中毒。,治療,80,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 對血漿HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,應(yīng)在輸液的同時酌量給予堿劑進(jìn)行治療。 常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。 該溶液進(jìn)入體液后即離解為Na和HCO

25、-3。HCO-3與體液中的H化合成 H2CO3,再離解為H2O及CO2,CO2則自肺部排出,從而減少體內(nèi)H,使酸中毒得以改善。Na留在體內(nèi)則可提高細(xì)胞外滲透壓和增加血容量。 碳酸氫鈉每100ml含有Na和 HCO-3各60mmol,為高滲性。過快輸入可致高鈉血癥,使血滲透壓升高,應(yīng)注意避免。,81,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 邊治療邊觀察,逐步糾正酸中毒,是治療的原則。 臨床上是根椐酸中毒嚴(yán)重程度,補(bǔ)給5NaHCO3溶液的首次劑量可100250ml不等。在用后2-4小時復(fù)查動脈血血氣分析及血漿濃度,根椐測定結(jié)果再決定是否需繼續(xù)輸給及輸給用量。,82,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 注意糾正其它電解質(zhì)紊亂 低鈣

26、血癥：應(yīng)及時靜脈注射葡萄糖酸鈣。 低鉀血癥：過快地糾正酸中毒引起大量K轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),引起低鉀血癥,也要注意防治。,83,學(xué)習(xí)交流PPT,二、代謝性堿中毒,體內(nèi)H+丟失或 HCO3-增多,84,學(xué)習(xí)交流PPT,病 因,胃液喪失過多：大量嘔吐 堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸入庫血 缺鉀：長期進(jìn)食不足或者消化液大量丟失 利尿劑使用：速尿,85,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 呼吸淺漫 2. 精神癥狀 3. 常有低鉀和脫水的臨床表現(xiàn) 4. 化驗和血氣分析,臨床表現(xiàn),86,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 關(guān)鍵是去除病因，治療原發(fā)病 2. 必要時補(bǔ)充鹽酸精氨酸 計算公式： 需補(bǔ)給的酸量（mmol） =（測得的SB

27、或CO2CP正常的SB或CO2CP） 體重（kg） 0.2 3.注意低鉀的糾正,治療,87,學(xué)習(xí)交流PPT,三、呼吸性酸中毒,以原發(fā)的PaCO2增高及pH降低為特征的高碳酸血癥。,88,學(xué)習(xí)交流PPT,通氣障礙 1. 呼吸中樞抑制：麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑過量 2. 呼吸道梗阻 3. 肺部疾患 4. 胸部創(chuàng)傷,病因,89,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 呼吸困難癥狀 2. 神志變化 3. 心血管系統(tǒng)改變 4. 化驗和血氣分析,臨床表現(xiàn),90,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療,去除病因 改善通氣功能,91,學(xué)習(xí)交流PPT,四、呼吸性堿中毒,是以原發(fā)的PaCO2減少及pH升高為特征的低碳酸血癥。,92,學(xué)習(xí)交流PPT,肺泡過

28、度通氣 1. 休克、高熱、昏迷 2. 應(yīng)用人工呼吸機(jī)或麻醉時輔助呼吸 3. 顱腦損傷或病變,病因,93,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),1. 呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促 2. 嘆息樣呼吸 3. 頭痛、頭暈及精神癥狀 4. 化驗和血氣分析,94,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療,1. 處理原發(fā)病 2. 增加呼吸道死腔：紙袋 3. 吸入5%CO2,95,學(xué)習(xí)交流PPT,常用溶液的電解質(zhì)含量(mmol/L),96,學(xué)習(xí)交流PPT,第四節(jié) 臨床處理的基本原則,97,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征。 （1）了解是否存在導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)??； （2）有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和

29、體征。,98,學(xué)習(xí)交流PPT,2 即刻的實驗室檢查 （1）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖； （2）血電解質(zhì)； （3）動脈血氣分析； （4）必要時作血、尿滲透壓與24h尿電解質(zhì)測定。 3 綜合病史與上述實驗室資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型與程度。,99,學(xué)習(xí)交流PPT,4 在積極治療原發(fā)病的同時，制訂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療方案。如果多種失調(diào)并存，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。首先要處理的應(yīng)該是： （1）積極恢復(fù)病人的血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好； （2）缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正； （3）嚴(yán)重的酸中毒和堿中毒的糾正； （4）重度高鉀血癥的治療。,100,學(xué)習(xí)交流PPT,圍

30、手術(shù)期,為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù) 應(yīng)從病人決定需要手術(shù)治療開始 術(shù)前要查清病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。 術(shù)后，要采取綜合治療措施，防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。,101,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,102,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)前準(zhǔn)備與疾病輕重緩急、手術(shù)范圍大小密切相關(guān)。通常將手術(shù)分三類：,擇期手術(shù)：施行手術(shù)的遲早，不致影響治療效果，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)。 限期手術(shù)：手術(shù)選擇在限期內(nèi)完成，如各種惡性腫瘤的根治術(shù)。 急癥手術(shù)：指病情危急，需在最短時間內(nèi)迅速作好準(zhǔn)備實施手術(shù)，如脾破裂。,

31、103,學(xué)習(xí)交流PPT,一、一般準(zhǔn)備,1.心理準(zhǔn)備 醫(yī)務(wù)人員須進(jìn)行術(shù)前討論，就診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，以及預(yù)防措施等進(jìn)行充分研究。對病人應(yīng)講清施行手術(shù)的必要性和效果，向患者或委托家屬交待手術(shù)的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后等，并在手術(shù)同意書和麻醉同意書上簽字。同時，應(yīng)交待如何保持良好的心理素質(zhì)以確保手術(shù)成功。,104,學(xué)習(xí)交流PPT,2.生理準(zhǔn)備,適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：較大手術(shù)前教會病人在床上大小便和咯痰的方法。吸煙者術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。 輸血和補(bǔ)液：輸血與補(bǔ)液施行大手術(shù)前，做好血型檢查和交叉配合試驗，備好一定數(shù)量的血制品。凡有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和貧血者，均應(yīng)

32、予以糾正 。,105,學(xué)習(xí)交流PPT,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)； 腸道手術(shù)； 操作時間長的大手術(shù)； 污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者； 癌腫手術(shù) 大血管手術(shù)， 需要植入人工制品的手術(shù)； 臟器移植術(shù)。,106,學(xué)習(xí)交流PPT,熱量、蛋白質(zhì)和維生素 術(shù)前補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素,107,學(xué)習(xí)交流PPT,胃腸道準(zhǔn)備,手術(shù)前812小時禁食，4小時禁止飲水，必要時胃腸減壓。 胃腸道手術(shù)病人術(shù)前12天始進(jìn)流質(zhì)飲食，有幽門梗阻的病人，術(shù)前需洗胃。對一般性手術(shù)術(shù)前1日應(yīng)做肥皂水灌腸。 結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前23天應(yīng)口服腸道制菌藥，以減少手術(shù)后感染，術(shù)前1日和手術(shù)當(dāng)天清

33、晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。,108,學(xué)習(xí)交流PPT,其他準(zhǔn)備,手術(shù)前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充分睡眠。 病人有與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應(yīng)延遲手術(shù) 進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)排盡尿液，估計手術(shù)時間長或盆腔手術(shù)，應(yīng)留置尿管。 根據(jù)需要，可以放置胃管 取下可活動的義齒。,109,學(xué)習(xí)交流PPT,二、特殊準(zhǔn)備,1.營養(yǎng)不良 白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L,需營養(yǎng)支持。,110,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 腦血管疾病 圍手術(shù)期腦卒中不常見，80都發(fā)生在術(shù)后，與低血壓、房顫的心源性栓塞有關(guān)。 近期有腦卒中病史者，手術(shù)推遲2周，最好6周,111,學(xué)習(xí)交流PPT,3.心血管疾病 高血壓者，繼續(xù)

34、服用降壓藥，避免戒斷綜合征； 血壓在160/100mmHg以下者，不必作特殊準(zhǔn)備； 血壓高于180/100mmHg，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才做手術(shù)。,112,學(xué)習(xí)交流PPT,Goldman指數(shù),113,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 肺功能障礙, 肺功能評估；如第一秒最大呼氣量(FEV1)2L,可能會發(fā)生呼吸困難,50%時提示重度呼吸功能不全。 胸部X線檢查； 禁煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽； 急性呼吸道感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到治愈后12W。 COPD患者，使用支氣管擴(kuò)張藥。,114,學(xué)習(xí)交流PPT,5.腎臟疾病,麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會加重腎的負(fù)擔(dān)。 急性腎衰竭的危險因素

35、包括術(shù)前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素和放射性造影劑)等。,115,學(xué)習(xí)交流PPT,腎功能損害程度,116,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計劃手術(shù)24小時以內(nèi)進(jìn)行。 若合并有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應(yīng)特別慎重。,117,學(xué)習(xí)交流PPT,6. 糖尿病 糖尿病病人在整個圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。 糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。 對糖尿病人的術(shù)

36、前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況 。,118,學(xué)習(xí)交流PPT,僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。 口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長效降糖藥如氯磺丙脲(chlorpropamide)，應(yīng)在術(shù)前23日停服。 靜脈使用胰島素時，術(shù)前維持血糖應(yīng)于輕度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）較為合宜。,119,學(xué)習(xí)交流PPT,平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。 伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡(特別是低血鉀)。,120,學(xué)習(xí)交流PPT,7.凝血障礙,靠凝血酶原

37、時間(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板計數(shù)，識別嚴(yán)重凝血異常的也僅占0.2% 仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。,121,學(xué)習(xí)交流PPT,如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)查找病因并作相應(yīng)的治療處理。 術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前23d停用非甾醇類抗炎藥，術(shù)前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。,122,學(xué)習(xí)交流PPT,血小板5109/L，建議輸血小板 大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板在7.5109/L以上； 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點不小于10109/L； 脾腫

38、大和免疫反應(yīng)引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預(yù)防性輸入血小板； 緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝，輸血小板,123,學(xué)習(xí)交流PPT,8.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防,圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素 年齡40歲，肥胖 有血栓形成病史，靜脈曲張， 吸煙 大手術(shù)(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù)) 長時間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征(hyperviscosity syndrome),124,學(xué)習(xí)交流PPT,血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。,1）周圍型 （2）中央型 （3）混

39、合型 下肢深靜脈血栓形成的類型,125,學(xué)習(xí)交流PPT,大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲,126,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈造影,127,學(xué)習(xí)交流PPT,有靜脈血栓危險因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用)。 高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預(yù)防靜脈血栓。,128,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 術(shù)后處理,129,學(xué)習(xí)交流PPT,一、常規(guī)處理,術(shù)后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書寫包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、

40、插管、引流物、吸氧等處理。,130,學(xué)習(xí)交流PPT,病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證病人進(jìn)食和飲水，協(xié)助并及時處理病人的大小便。,131,學(xué)習(xí)交流PPT,監(jiān)測（嚴(yán)密觀察病情的變化）：重危病人和主要臟器手術(shù)后，應(yīng)保持病室的安靜，按時觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準(zhǔn)確記錄排出量及其性質(zhì)。,132,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)監(jiān)測和有創(chuàng)監(jiān)測,133,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術(shù)的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。 禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年

41、人每日補(bǔ)液總量為2500-3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5%和10%的葡萄糖液補(bǔ)充。,輸液與輸血,134,學(xué)習(xí)交流PPT,三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3-4克，如有大量的額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。 術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)的愈合。 慢性失血伴貧血的病人，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功。,135,學(xué)習(xí)交流PPT,觀察和記錄，防止脫落。 乳膠片引流一般在術(shù)后12日拔除，煙卷式引流大都在72小時內(nèi)拔除。,管道及引流,136,學(xué)習(xí)交流PPT,胃腸減壓管,上腹部手術(shù)前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用

42、的橡膠管或硅膠管，術(shù)后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時間。 留管期間應(yīng)保持該管的通暢，確實起到減壓作用，同時每日準(zhǔn)確記錄引流物的總量，并觀察其性質(zhì)有無異常。 胃腸減壓的目的是防止術(shù)后胃腸道過渡澎脹，減少對呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。 留管時間在非胃腸道的手術(shù)為24-48小時，胃腸道手術(shù)則3-7天不等，待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。,137,學(xué)習(xí)交流PPT,導(dǎo)尿管,留置肛門和盆腔的手術(shù)后，常留有導(dǎo)尿管，留管時間長短不等，少數(shù)可長達(dá)1-2周。 留管期間應(yīng)記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過早脫出。 留置時間較長的導(dǎo)尿管，應(yīng)用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試夾管

43、，每4小時開放一次，以促使膀胱功能的恢復(fù)。,138,學(xué)習(xí)交流PPT,營養(yǎng)性造瘺,不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時，有時需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟橡膠管。 通過永久性造瘺灌注營養(yǎng)物質(zhì)(如混合奶或要素飲食)，延長病人的生存期。 應(yīng)防止造瘺管的脫出，灌注營養(yǎng)液后，要適當(dāng)沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。,139,學(xué)習(xí)交流PPT,體腔與內(nèi)臟的引流管,手術(shù)后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。 術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察引流物數(shù)量和性質(zhì)方面的變化，定時更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。 引流管留置的時間差異較大，確實達(dá)到治療目的后，才能考慮拔管。,140,學(xué)習(xí)交

44、流PPT,深靜脈營養(yǎng)管,嚴(yán)防硅膠管的脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，每天更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。 導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導(dǎo)管已完全阻塞，應(yīng)提前拔出導(dǎo)管。,141,學(xué)習(xí)交流PPT,二、體位,手術(shù)后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。 全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。,142,學(xué)習(xí)交流PPT,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，應(yīng)平臥或頭低位12小時，以防頭痛。 顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取1530頭高腳低斜坡臥位,143,學(xué)習(xí)交流PPT,施行頸、胸

45、手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸和引流。 腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥或斜坡臥位，以減少腹壁張力 。,144,學(xué)習(xí)交流PPT,脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。 腹腔有污染時，半坐位或頭高腳低位。有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。,145,學(xué)習(xí)交流PPT,休克病人采用下肢抬高1520，頭部和軀干抬高2030的特殊體位。 肥胖病人采用側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。,146,學(xué)習(xí)交流PPT,三、各種不適的處理,麻醉作用消失后，病人開始感覺切口疼痛，24小時內(nèi)最劇烈，23日后疼痛逐漸減輕，在安靜休息下即不感到疼痛。 小手術(shù)后可口服止痛片

46、或可待因，大手術(shù)后12日內(nèi)常需用派替啶或嗎啡，作肌肉或皮下注射（嬰兒禁用），必要時可46小時后重復(fù)使用。 硬膜外麻醉可留管連接鎮(zhèn)痛泵，適合下肢和下腹部手術(shù)的病人。,疼痛,147,學(xué)習(xí)交流PPT,惡心、嘔吐,手術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應(yīng)，麻醉作用消失后即可停止。 其他原因有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。 如腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行治療。,148,學(xué)習(xí)交流PPT,腹脹,術(shù)后早期腹脹是由于胃腸道蠕動功能受到抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。 手術(shù)后肛門排氣前可有不同程度腹脹，一般腹部大手術(shù)后48一72小時腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后即可自行

47、緩解。 如手術(shù)后數(shù)日仍未排氣，兼有腹脹、腸鳴音弱或無，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。,149,學(xué)習(xí)交流PPT,如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢迸可能為機(jī)械性腸梗阻。無論是腸麻痹還是機(jī)械性腸梗阻都需及時處理?？蓱?yīng)用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，低壓灌腸（結(jié)腸手術(shù)后禁用）等。有時尚須再次手術(shù)。 非胃腸道手術(shù)出現(xiàn)腹脹可用新斯的明等促進(jìn)腸道蠕動的藥物。,150,學(xué)習(xí)交流PPT,呃逆,手術(shù)后出現(xiàn)呃逆，多為暫時性，極少數(shù)可為頑固性。 原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。 可壓迫眶上緣、短時間吸人二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液、給予安眠鎮(zhèn)靜藥或解痙藥。,151,學(xué)習(xí)交流PPT,頑固性呃逆可行頸部膈神經(jīng)封閉。

48、 腹部手術(shù)后頑固性呃逆常提示感染，特別是上腹部手術(shù)后，更應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏而導(dǎo)致的膈下感染。,152,學(xué)習(xí)交流PPT,四、活動,手術(shù)后病人原則上應(yīng)早期活動，爭取在短期內(nèi)起床活動； 有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰竭等情況，以及施行特殊固定、制動要求的手術(shù)病人，不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期活動。 早期活動有增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進(jìn)切口愈合、減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成的優(yōu)點。此外，尚有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。,153,學(xué)習(xí)交流PPT,早期起床活動，應(yīng)據(jù)病情而定，逐漸增加活動量。手術(shù)后開始在床上做一定的活動，如深呼吸、關(guān)節(jié)肌肉活動、間歇翻

49、身等。手術(shù)后第2一3天始試行離床活動。 先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走動，然后逐漸增加活動范圍和時間。,154,學(xué)習(xí)交流PPT,五、飲食,（一）非腹部手術(shù) 視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)，來決定開始飲食的時間。 局部麻醉，肢體或體表小手術(shù)后即可進(jìn)食。 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手術(shù)后36小時可以少量進(jìn)食。 全麻者應(yīng)待麻醉清醒，無惡心、嘔吐時方可進(jìn)食。不能進(jìn)食時給予輸液。,155,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）腹部手術(shù),尤其是胃腸道手術(shù)后，一般在2448小時禁食水；第34日腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后，開始迸少量流質(zhì)飲食，逐步增加；第56日開始進(jìn)半流食，一般在第79日可以恢復(fù)普通飲

50、食。 禁食期間應(yīng)經(jīng)靜脈輸液，以供應(yīng)水、電解質(zhì)和營養(yǎng)。開始進(jìn)食時，水分和熱量往往不夠，仍需經(jīng)靜脈途徑做適當(dāng)補(bǔ)充。,156,學(xué)習(xí)交流PPT,六、拆線 ,頭面部和頸部 45天 下腹部和會陰 67天 胸、上腹部、背部和臀部切口 79天 四肢切口 1012天 減張縫線 14天 電刀切口延遲 12天,157,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)切口的分類 ,158,學(xué)習(xí)交流PPT,切口的愈合分級 ,159,學(xué)習(xí)交流PPT,記錄方法 ,甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，記錄為 “/甲” 胃大部切除術(shù)后切口紅腫記錄為“/乙”,160,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治,161,學(xué)習(xí)交流PPT,一、術(shù)后出血,原因：術(shù)中止血不完

51、善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙等。 部位：手術(shù)切口、空腔器官及體腔內(nèi),162,學(xué)習(xí)交流PPT,覆蓋切口的敷料被血滲濕時，就應(yīng)疑有手術(shù)切口出血。此時，應(yīng)打開敷料檢查傷口，如有血液持續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血點，診斷即已明確。 腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血，早期由于出血量尚不大，臨床表現(xiàn)可不明顯，特別是未放置引流物者。只有通過密切的臨床觀察，必要時進(jìn)行B超檢查及腹腔穿刺，才能明確診斷。,163,學(xué)習(xí)交流PPT,胸腔手術(shù)后從胸腔引流管內(nèi)每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml時，就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。 當(dāng)術(shù)后早期出現(xiàn)休克的各種臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕

52、有內(nèi)出血之可能。病人可出現(xiàn)煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和監(jiān)測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化等，都提示有術(shù)后出血,164,學(xué)習(xí)交流PPT,防治：手術(shù)時嚴(yán)格止血，縫合切口前，手術(shù)野應(yīng)無任何出血點，均是預(yù)防術(shù)后出血的要點。一旦確診為手術(shù)后出血，都須再次手術(shù)探查，徹底止血。,165,學(xué)習(xí)交流PPT,二、術(shù)后發(fā)熱與低體溫,發(fā)熱是手術(shù)后最常見的癥狀，變化幅度在0.51.0，屬正常范圍。超過1者可能為感染、致熱原、脫水等，應(yīng)注意尋找原因。 非感染性發(fā)

53、熱通常比感染性發(fā)熱來得早(分別平均在術(shù)后1.4日和2.7日)。,發(fā)熱,166,學(xué)習(xí)交流PPT,非感染性發(fā)熱的主要原因：手術(shù)時間長(2小時)，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。 感染性發(fā)熱的危險因素：病人體弱、高齡、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。,167,學(xué)習(xí)交流PPT,擬用的預(yù)防性抗生素被忽視也是因素之一。 感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等 治療：對癥處理,168,學(xué)習(xí)交流PPT,輕度低體溫也是一

54、個常見的術(shù)后并發(fā)癥， 多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸手術(shù)熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液。,低體溫,169,學(xué)習(xí)交流PPT,病人對輕度低體溫耐受良好，除使周圍血管阻力輕微增加和全身耗氧減少之外，對機(jī)體無大妨礙。 明顯的低體溫會引起一系列的并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，由于凝血系統(tǒng)酶功能失?？芍履系K。 深度低體溫通常與大手術(shù)，特別是多處創(chuàng)傷的手術(shù)，輸注大量冷的液體和庫存血液有關(guān)。,170,學(xué)習(xí)交流PPT,防治： 術(shù)中應(yīng)監(jiān)測體溫 大量輸注冷的液體和庫存血液時，應(yīng)通過加溫裝置，必要時用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔 術(shù)后注意保暖，可以預(yù)防術(shù)后低體溫,

55、171,學(xué)習(xí)交流PPT,三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,術(shù)后死亡原因中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占第二位。,172,學(xué)習(xí)交流PPT,1.肺膨脹不全,上腹部手術(shù)的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25 % ，老年、肥胖，長期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見，最常發(fā)生在術(shù)后48 小時之內(nèi)（90 的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關(guān)）。 如果超過72 小時，肺炎則不可避免。但多數(shù)患者都能自愈，且無大礙。,173,學(xué)習(xí)交流PPT,預(yù)防和治療： 叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。 嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和溶粘蛋白藥物有效。 有氣道阻塞時，應(yīng)行支氣管鏡吸引。,174,學(xué)習(xí)交流PPT,可以使用使痰液稀化的藥物

56、，如沐舒坦,175,學(xué)習(xí)交流PPT,2 術(shù)后肺炎,易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物。 腹腔感染需要長期輔助呼吸者，釀成術(shù)后肺炎的危險性最高。 氣管插管損害粘膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能，給氧，肺水腫，吸入異物和應(yīng)用皮質(zhì)激素，都影響肺泡巨噬細(xì)胞的活性。 在術(shù)后死亡的患者中，約一半直接或間接與術(shù)后肺炎有關(guān) 50 以上的術(shù)后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。,176,學(xué)習(xí)交流PPT,3 肺脂肪栓塞,90 的長骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見，但很少引起癥狀。 脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在創(chuàng)傷或術(shù)后12 72 小時。 臨床表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘀斑，痰和尿中可見脂肪微滴，血細(xì)胞比容下降，血小板減少，凝血參數(shù)改變等。 一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即行PEEP通氣和利尿治療。 預(yù)后與呼吸功能不全的嚴(yán)重程度相關(guān)。,177,學(xué)習(xí)交流PPT,四、術(shù)后感染,1 腹腔膿腫和腹膜炎 表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎，應(yīng)急診剖腹探查。 如感染局限，行腹部和盆腔B 超或CT 掃描常能明確診斷。 腹腔膿腫定位后可在B 超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流。 選用抗生素應(yīng)針對腸道菌叢和厭氧菌叢。,178,學(xué)習(xí)交流PPT,2 真菌