1、.,1,骨科病歷書寫,.,2,概 述,定義： 病歷，是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。,.,3,概 述,病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)； 4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。,.,4,概 述,病歷書寫的種類： 1.住院期間的病歷 包括：住院病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、 會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、 手術(shù)記錄、麻醉記

2、錄等。 2.門診病歷（包括急診病歷）,.,5,病歷書寫的基本要求,嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀如實 系統(tǒng)完整、條理清楚 語言規(guī)范、描述準(zhǔn)確 字跡清晰、切記涂改,.,6,完整病歷的格式（一）住院病歷,（一）一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度,.,7,完整病歷的格式（一）住院病歷,（二）病史 包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史 。 （三）全身體格檢查 包括：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、 泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。 （四）影像學(xué)檢查、實驗室及其他檢

3、查 X線、CT、MRI等，是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段。 三大常規(guī)的檢查，一般要求病人入院后24小時內(nèi)完成。,.,8,完整病歷的格式（一）住院病歷,（五）診斷依據(jù) 將病史、體格檢查、實驗室檢查及其它檢查主要資料摘要綜合 （六）鑒別診斷 臨床上，疾病千變?nèi)f化，癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，需排除其他疾病的可能的診斷。 （七）初步診斷,.,9,完整病歷的格式（一）住院病歷,（八）診療計劃 例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結(jié)合診療方案： 1.骨科常規(guī)護(hù)理，防褥護(hù)理 2.完善入院各項檢查 （血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、生化全項、肝炎標(biāo)志物、心電圖、X線、CT) 3.治療： 無明顯移位外展嵌插骨折，持續(xù)骨牽引68周，保持

4、患肢外展中立位。 內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，37 日后行手術(shù)治療。 4.手術(shù)方法 年齡較輕或基底骨折者，常用3枚加壓空心螺紋釘固定 65歲以上病人的股骨頭下骨折或經(jīng)頸骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，如全身情況許可，可行 人工股骨頭假體置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),.,10,完整病歷的格式（一）住院病歷,5.骨折三期辯證用藥： （一）初期 12周 治法：活血化瘀、理氣止痛 方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。 （二）中期 36周 治法：接骨續(xù)筋，和營通絡(luò)。 方藥：桃紅四物湯，接骨丹，五靈丹等。 （三）后期 7周以后 治法：宜補氣養(yǎng)血，補益肝腎。 方藥

5、：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等.,.,11,完整病歷的格式（二）,入院記錄 內(nèi)容同住院病歷,但重點更突出、更簡要 病程記錄 真實、客觀的記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過 會診記錄 包括會診醫(yī)師對病人病史、體征的補充，對診斷、進(jìn)一步檢查及診療的意見 轉(zhuǎn)科記錄 病人住院期間出現(xiàn)其它科情況，經(jīng)有關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄 出院記錄 死亡記錄,.,12,1.起病 起病時日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。 2.外傷史 受傷時間、原因、場所及詳細(xì)經(jīng)過； 受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。 交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。 戰(zhàn)傷,應(yīng)了解當(dāng)

6、時情況及致傷武器。,骨科病歷需特殊記錄的要點病史方面,.,13,3.癥狀 如：疼痛（起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。 4.過去史 如：外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，長期接受藥物治療史（尤其是激素類藥物）、藥物反應(yīng)、過敏、出血傾向等。 5.個人史 如：職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。 6.家族史 如：家族成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。,骨科病歷需特殊記錄的要點病史方面,.,14,視診 患肢姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等。 患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分

7、泌物及其性質(zhì)等。 頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。 注意有無腫、塊肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運情況。,骨科病歷需特殊記錄的要點體格檢查方面,.,15,骨科病歷需特殊記錄的要點體格檢查方面,觸診 檢查壓痛部位、程度、范圍。 患部有無異?；顒踊虍惓８杏X，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。 有無腫塊，其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標(biāo)志是否正常。 叩診 有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。 聽診 關(guān)節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。,.,16,

8、骨科病歷需特殊記錄的要點?？铺厥鈾z查,測量 1.測量肢體長度 如：上肢長度、下肢長度 2.測量肢體周徑 選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面; 測量健側(cè)對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比； 肢體軸線測量 關(guān)節(jié)活動度測量 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 排查周圍神經(jīng)損傷,.,17,骨科病歷需特殊記錄的要點?？铺厥鈾z查,（1）頸部檢查 例如： 頸椎活動的檢查 分離試驗 頸椎間孔擠壓試驗 臂叢神經(jīng)牽拉試驗,（2）腰背部檢查 例如： 直腿抬高試驗 拾物試驗 仰臥挺腹試驗 背伸試驗,.,18,（3）肩關(guān)節(jié)檢查 例如：搭肩試驗（Dugas征）、肱二頭肌抗阻力試驗、疼痛弧試驗、崗上肌腱斷裂試驗等。 （4）肘關(guān)節(jié)檢查 例如： 腕伸肌緊

9、張試驗（Mill征）、叩診試驗、肘后三角與Hueter線 （5）腕和手部 例如：握拳試驗、腕三角軟骨擠壓試驗、舟狀骨叩擊試驗、指淺屈肌試驗、指深屈肌試驗等。,骨科病歷需特殊記錄的要點?？铺厥鈾z查,.,19,骨科病歷需特殊記錄的要點?？茩z查方面,（6）骨盆檢查 例如： 骨盆擠壓試驗 骨盆分離試驗 骨盆縱向擠壓試驗 屈膝屈髖試驗 髖外展外旋試驗 梨狀肌緊張試驗,（7）髖關(guān)節(jié)檢查 例如： 髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗 髖關(guān)節(jié)過伸試驗 “望遠(yuǎn)鏡”試驗 蛙式試驗 下肢短縮試驗,2020/7/7,.,20,.,21,骨科病歷需特殊記錄的要點專科特殊檢查,（8）膝關(guān)節(jié)檢查 例如： 回旋擠壓試驗 擠壓研磨試驗 抽屜試驗

10、 側(cè)方擠壓試驗 浮髕試驗,（9）踝關(guān)節(jié)檢查 例如： 踝關(guān)節(jié)背伸試驗 伸踝試驗,.,22,骨科病歷需特殊記錄的要點手術(shù),（一）術(shù) 前 小 結(jié) 內(nèi) 容 包 括： 1 . 術(shù) 前 診 斷 及 診 斷 依 據(jù) 主 要 病 史 、 檢 查 2 . 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 , 指 征 3 . 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 情 況 病 人 的 準(zhǔn) 備 、 手 術(shù) 組 醫(yī) 師 和 特 殊 器 械 的 準(zhǔn) 備 4 . 擬 施 手 術(shù) 方 案 及 具 體 的 手 術(shù) 方 法 病 人 對 手 術(shù) 耐 受 能 力 的 估 計 5 . 麻 醉 的 選 擇 6. 對 術(shù) 中 、 術(shù) 后 可 能 出 現(xiàn) 的 問 題 及 防 治措 施 。,.

11、,23,骨科病歷需特殊記錄的要點手術(shù),（二）術(shù) 前 討論 要 求: 1 . 經(jīng) 治 醫(yī) 生 首 先 報 告 患 者 主 要 病 史 、 體 檢 、 化 驗 及 特 殊 檢 查 的 重 要 發(fā) 現(xiàn) ， 診 斷 依 據(jù) ， 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 ，手 術(shù) 方 案 ， 手 術(shù) 中 可 能 發(fā) 生 的 問 題 ， 提 出 預(yù) 防 和 應(yīng) 采 取 的 措 施 。 2.上 級 醫(yī) 師 及 領(lǐng) 導(dǎo) 對 手 術(shù) 的 意 見 。 并 向 家 屬 說 明 手 術(shù) 中 可 能 出 現(xiàn) 的 問 題 和 意 外 。 3.記錄家 屬 對 手 術(shù) 的 態(tài) 度 。 4.所 有 發(fā) 言 者 ， 其 姓 名 前 空 兩 個 字 ，

12、 發(fā) 言 內(nèi) 容 接 姓 名 之 后 空 一 個 字 書 寫 ， 不 另 起 一 行 。 5.主 持 者 根 據(jù) 討 論 結(jié) 果 ， 做 出 小 結(jié) 并 決 定 是 否 手 術(shù) 及 術(shù) 者 人 選 。,.,24,骨科病歷需特殊記錄的要點手術(shù),（三）手術(shù)記錄 內(nèi) 容 包 括: 1. 一 般 項 目 患 者 姓 名 、 性 別 、 科 別 、 病 房 、 床 位 號 、 住 院 病 歷 號 或 病 案 號 2 . 手 術(shù) 日 期 及 時 間 3. 手 術(shù) 前 診 斷 4. 手 術(shù) 名 稱 5 . 手 術(shù) 后 診 斷 6 . 參 加 手 術(shù) 的 醫(yī) 務(wù) 人 員 7 . 麻 醉 方 法 和 麻 醉 人

13、 員 8 . 麻 醉 前 用 藥 及 術(shù) 中 用 藥,.,25,骨科病歷需特殊記錄的要點手術(shù),（三）手術(shù)記錄 9 . 手 術(shù) 過 程 內(nèi)容包括 : 病 人 體 位 、 皮 膚 消 毒 及 鋪 巾 方 法 ; 手 術(shù) 切 口 、 顯 露 方 法; 探 查 過 程 和 發(fā) 現(xiàn) , 決 定 繼 續(xù) 手 術(shù) 的 依 據(jù) ; 手 術(shù) 的 主 要 步 驟 ; 所 用 縫 線 的 種 類 、 號 數(shù), 縫 合 方 式 ； 引 流 材 料 及 其 放 置 位 置 和 數(shù) 目 , 吸 出 物 或 取 出 物 名 稱 、 性 質(zhì) 和 數(shù) ； 曾 送 何 種 標(biāo) 本 檢 驗, 培 養(yǎng) 或 病 理 檢 查 ； 術(shù) 中

14、 及 手 術(shù) 結(jié) 束 時 病 人 的 情 況 和 麻 醉 效 果 ; 術(shù)中及術(shù)后患者出 血 量 及 輸 血 量 , 輸 液 內(nèi) 容 及 數(shù) 量 等 。 1 0 . 術(shù) 中 如 遇 意 外 ,應(yīng) 詳 細(xì) 記 錄 其 搶 救 措 施 及 過 程 。,.,26,骨科病歷需特殊記錄的要點手術(shù),（四）術(shù)后記錄 要求 參 加 手 術(shù) 的 醫(yī) 師 在 患 者 術(shù) 后 即 時 完 成 。 內(nèi) 容 包 括： 1. 手 術(shù) 時 間 ； 2.術(shù) 中 診 斷 ； 3. 麻 醉 方 式 、 手 術(shù) 方 式 、 手 術(shù) 簡 要 經(jīng) 過 ； 4.術(shù) 后 處 理 措 施 ； 5.術(shù)后 應(yīng) 當(dāng) 特 別 注 意 觀 察 的 事

15、項 等 ；,.,27,骨科病歷書寫中易見的失誤,1.采集病史時的失誤 （一）猜測誘導(dǎo)式的詢問 例如：醫(yī)生問病人或家屬“當(dāng)時情況是不是這樣. （二）簡單膚淺不深入 例如：忽視重要細(xì)節(jié)：在所受暴力較輕微的情況下發(fā)生骨折，應(yīng)仔細(xì)詢問病 史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。 (三）未調(diào)查曾接受何種治療 例如：開放性骨折是否用過破傷風(fēng)抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回納， 神經(jīng)血管有否損傷和手術(shù)治療，有否用過止血帶等。,.,28,骨科病歷書寫中易見的失誤,2.診斷思維或診斷心理失誤 （一）主觀型思維 主觀型思維的突出特點是脫離實際，對復(fù)雜的臨床癥狀和體征總以自認(rèn)為正確的理由判斷，結(jié)果導(dǎo)致

16、診斷上的失誤。 例如：骨盆骨折，由X線分析僅僅是骨折和脫位，但骨盆骨折所發(fā)生的并發(fā)癥有時比骨折本身嚴(yán)重得多。 （二）片面型思維 片面思維是對事物缺乏全面分析的思維方法,對疾病的診斷以偏概全，如瞎子摸象，將局部認(rèn)為整體。 例如：脛骨髁骨折，應(yīng)研究其受傷暴力的性質(zhì)和程度，檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶、十字韌帶、髕韌帶、半月板、等有否損傷，動脈有否損傷，股骨有否骨折，髖關(guān)節(jié)有否脫位，并排除全身其它部位有否多發(fā)傷。,.,29,骨科病歷書寫中易見的失誤,2.診斷思維或診斷心理失誤 （三）經(jīng)驗型思維 經(jīng)驗型思維是僅依靠醫(yī)生本人狹隘的經(jīng)驗來判斷病情或診斷疾病，但隨著時代進(jìn)步，某些過去曾是正確的經(jīng)驗，現(xiàn)在不一定是完全正確

17、的。 （四）從眾心理和求全心理 從眾心理是在診斷疾病時不發(fā)揮主觀能動性，人云亦云，隨大流。應(yīng)自己獨立思考，大膽懷疑、仔細(xì)求證。 （五）認(rèn)為診斷開始就表示診斷結(jié)束 治療的開始，并不意味著診斷的結(jié)束，相反，是診斷正被驗證、探索、修正和補充的過程。 治療中，要善于發(fā)現(xiàn)曾被掩蓋了的癥狀和體征，及時修正、補充診斷。,.,30,骨科病歷書寫中易見的失誤,3.?？茩z查中的失誤 （一）檢查不全面、不系統(tǒng) 臨床上，造成誤診的原因主要有未想到、不認(rèn)識、未查到，必須提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。 （二）依賴X線片、CT或MRI檢查 可借助上述檢查來確定骨折或病變部位、范圍、形式及性質(zhì)，但需緊密結(jié)合病史和臨床檢查。 （三）不熟悉

18、典型體征和特殊檢查 （四）未掌握病理解剖及病理生理特征,.,31,骨科病歷書寫中易見的失誤,4.遺漏骨折的合并傷 （一）不重視合并傷 例如：肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷，不及時處理，會導(dǎo)致截肢的嚴(yán)重后果 （二）檢查觀察不細(xì)致 骨折后肢體所產(chǎn)生的病理變化并不是立即都表現(xiàn)出來，它是一個漸進(jìn)的、動態(tài)發(fā)展過程，需密切觀察。 （三）解剖基礎(chǔ)知識未充分掌握 解剖基礎(chǔ)知識是骨科醫(yī)生的基本功，熟悉解剖使我們對好多骨折的合并傷有更清醒的認(rèn)識。,.,32,骨科病歷書寫中易見的失誤,5.病歷記載不真實 例如：未作某種檢查隨意填寫檢查數(shù)據(jù)； 日常病程記錄憑想象和推測記錄病情發(fā)展變化; 6.病歷記錄不及時應(yīng)當(dāng)在法定時間內(nèi)記載病歷 例如： 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小