1、.,冠狀動脈造影,福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 鄢曉平,.,前 言,冠狀動脈造影術是利用造影導管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分支進行的放射性影像學檢查，屬介入性診斷技術,.,冠狀動脈造影術的發(fā)展經(jīng)歷了三個階段：非選擇性冠狀動脈造影術：主動脈根部造影半非選擇性冠狀動脈造影術：主動脈竇內(nèi)造影選擇性冠狀動脈造影術：Sones技術(1959)、 Amplatz(1966)、Judkins(1967)對造影導管和技術進行改進，尤其經(jīng)皮股動脈穿刺技術應用(Seldinger穿刺法)，冠狀動脈造影廣泛應用于臨床。,.,目前，診斷性冠狀動脈造影術已成為心導管檢查術中一種既常用又安全的臨床檢查方法，

2、是冠狀動脈疾患明確診斷的金標準！,.,通過冠脈造影可以明確冠狀動脈解剖和冠狀動脈管腔的狹窄程度,可以得到以下信息:病變的位置,長度,直徑和病變的形狀;冠狀動脈管腔狹窄存在與否以及狹窄的嚴重程度,狹窄病變的特點(包括動脈內(nèi)壁脂肪的沉積,血栓形成,內(nèi)膜撕裂,痙攣或心肌橋);冠脈血流的評價;還包括對冠脈側枝血管存在與否及其程度的評價.但是冠脈造影只能提供關于管腔狹窄的信息,因而具有一定的局限性.,.,主要內(nèi)容1、冠脈造影的適應癥2、冠脈造影的禁忌癥3、冠脈造影的術前準備4、冠脈造影的操作步驟5、冠脈造影的術后注意事項,.,冠狀動脈造影的適應證,目前臨床上冠狀動脈造影主要用于以下三種情況: 1.冠心病

3、診斷不確定和不能通過無創(chuàng)檢查有足夠的理由排除冠心病的患者,判斷冠狀動脈病變是否存在并對其進行評價;,.,2.評價不同形式的治療,如經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)或外科搭橋手術(CABG)方法的可行性與適宜性; 3.評價治療效果與冠狀動脈粥樣硬化的進展和轉歸.,.,下面從不同的臨床情況來闡述冠脈造影的適應癥,一.已知或懷疑冠心病的情況: 臨床表現(xiàn)的嚴重程度和在無創(chuàng)試驗中心肌缺血的易誘發(fā)程度是決定是否需要做冠狀動脈造影的主要因素.,.,二.穩(wěn)定型心絞痛: 1.加拿大心絞痛分級(CCS分級) -級的癥狀嚴重的心絞痛提示冠脈病變嚴重,應進行冠狀動脈造影. 2.藥物治療后仍不能控制癥狀,或對抗心絞痛藥物不

4、能耐受的患者應進行冠狀動脈造影.,.,3.雖然進行了抗心絞痛的藥物治療,但無創(chuàng)檢查提示病情在惡化,應進行冠狀動脈造影. 4.盡管采取了適當?shù)乃幬镏委煹切慕g痛仍在加重,雖然沒有達到不穩(wěn)定心絞痛的程度也應進行冠狀動脈造影.,.,5.曾經(jīng)發(fā)生過心源性猝死或持續(xù)性室速的心絞痛患者,應進行冠狀動脈造影. 6.對于CCS分級-級的患者,如果有所從事的職業(yè)會涉及他人生命安全(如飛行員,火車駕駛員,消防隊員,校車司機和運動員等),即使負荷試驗沒有高危的征象,也應進行冠狀動脈造影.,.,三.不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死: 1.高?；颊邞o急進行冠狀動脈造影,明確冠脈病變,以決定下一步治療. 2.低危

5、患者應在出院前后進行負荷試驗,了解心肌缺血情況,如果存在較大范圍的心肌缺血,應進行冠狀動脈造影.,.,四.急性心肌梗死: 1.急性心肌梗死12小時以內(nèi),或雖超過12小時但是心肌缺血仍持續(xù)存在.(類) 2.急性心肌梗死伴ST段抬高/Q波形成,或新近出現(xiàn)LBBB.(類) 3.急性心肌梗死發(fā)病36小時內(nèi)合并心源性休克,年齡75歲,并且心源性休克發(fā)生在18小時以內(nèi)可以進行血運重建.(類),.,4.在心肌梗死恢復階段,出現(xiàn)自發(fā)的心肌缺血和很小的勞動量即可誘發(fā)心肌缺血.(類) 5.在治療前出現(xiàn)心肌梗死的機械性并發(fā)癥,如急性二尖瓣返流,室間隔穿孔和左室假性室壁瘤.(類) 6.持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定.(類),.

6、,7.應進行在灌注治療,但是溶栓治療有禁忌癥的患者.(a類) 8.急性心肌梗死的存活者,左室射血分數(shù)40%,充血性心力衰竭,曾經(jīng)進行過血運重建或出現(xiàn)惡性心律失常.(a類),.,五.血運重建后復發(fā): 1.PCI術后:單純PTCA術后的急性閉塞 (常發(fā)生在術后24小時內(nèi))以及支架術后的亞急性血栓形成(多發(fā)生在術后3-11天)臨床上出現(xiàn)急性冠脈綜合征,應急診復查冠狀動脈造影并進行緊急處理. PCI術后再狹窄往往發(fā)生在術后半年之內(nèi),如果患者有典型的心絞痛癥狀,應該復查冠狀動脈造影.,.,2.CABG術后:CABG術后橋的再堵是造成心絞痛復發(fā)的主要原因,故CABG術后1年,應該進行無創(chuàng)負荷試驗,如果無創(chuàng)

7、負荷試驗提示高危情況,則預示預后不良,應該進行冠狀動脈造影的復查.,.,六.非心臟手術: 非心臟手術的患者中一些老年患者可能會合并冠心病,他們術后的一些并發(fā)癥直接與心肌缺血或心肌梗死有關,所以在手術前,應對其冠脈情況進行評價.需要進行冠狀動脈造影的幾種情況:,.,1.無創(chuàng)試驗結果證實為預后不良的高?；颊? 2.對適當?shù)乃幬镏委煕]有反應的心絞痛; 3.接受中到高危的非心臟手術的不穩(wěn)定心絞痛患者, 同時還要考慮所接受手術的危險度.,.,七.心臟瓣膜病: 1.主動脈瓣狹窄:主動脈瓣狹窄引起的心絞痛與冠心病引起的心絞痛臨床上很難鑒別,應進行冠狀動脈造影. 2.其他瓣膜病:手術前是否需要進行冠狀動脈造影

8、主要根據(jù)年齡確定,對于男性患者年齡大于40歲,對于女性患者年齡大于45歲,應進行冠狀動脈造影,了解冠脈情況,以確定手術方案,減少手術危險性.,.,冠狀動脈造影的禁忌癥,碘過敏或造影劑過敏； 有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者； 未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；,.,未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調等； 嚴重的肝腎功能不全者 出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者,.,病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者 發(fā)熱及重度感染性疾病 其它原因,.,冠狀動脈造影術前準備,1、術前必需設備： 放射性影像系統(tǒng) 心電和壓力監(jiān)護系統(tǒng) 造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng),

9、.,急救設備： 除顫器 術前接通電源處于工作狀態(tài)； 呼吸復蘇設備； 供氧系統(tǒng)； 主動脈內(nèi)球囊反搏裝置和導管；,.,臨時人工心臟起搏器： 特別術前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準備心臟臨時起搏器。 各種急救藥品和輸液泵,.,2、工作人員： 至少5名工作人員即術者和助手各1名、護士1名、心電監(jiān)護人員1名、放射線技術員1名，需要全麻時，臨時配麻醉師1名,.,3、完善術前各種輔助檢查： 血、尿常規(guī)檢查和血型； 血生化全套了解肝功能、腎功能、血糖及電解質； 測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；,.,4、術前討論 依據(jù)病人臨床和輔助檢查結果，對冠脈

10、病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術中可能出現(xiàn)問題及術前藥物準備等予以評估和落實,.,5、術前應認真詢問病人過敏史 包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史 6、術前行碘過敏試驗和青霉素皮試 7、備齊術前和術中用藥,.,8、術前一日行雙側腹股溝和會陰部備皮 9、經(jīng)橈動脈穿刺者行ELLEN試驗 10、術前檢查股動脈、雙側足背動脈搏動情況，以助手術并與術后對照 11、訓練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作 12、術前囑病人行平臥位排尿訓練,.,13、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、 心功能差及腎功能受損等病人 選用非離子型造影劑； 術前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松

11、100mg iv； 盡量減少造影劑用量。 14、穩(wěn)定血壓、控制血糖。,.,15、術前一般無需禁食和禁水，常規(guī)口服 藥可以服用。 16、術前應糾正病人電解質紊亂和酸堿 平衡失調 17、疑有冠狀動脈痙攣者，術前23天 服用鈣拮抗劑和或硝酸酯類藥物 18、對于精神緊張者，術前給予少量鎮(zhèn) 靜劑如安定等,.,19、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、 有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除 其顧慮，以配合手術 20、詳細了解病人病情，術前初步預測冠 狀動脈的病變情況，以幫助術中選擇 投照體位 21、簽訂術前協(xié)議書,.,冠脈造影的操作步驟,冠脈造影的穿刺途徑 股動脈穿刺（最常用）； 橈動脈穿刺（逐漸增多）；,.,經(jīng)

12、股動脈穿刺,.,穿刺方法,穿刺點的選擇 穿刺點多選在股橫紋下方約12厘米，股動脈搏動的正下方；穿刺點過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術后無法止血。穿刺點過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺,.,穿刺方法,穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因進行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進入皮下或估計到達股動脈深度后在其周圍進行浸潤麻醉，,.,每次注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般注射58ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術后穿刺部位形成硬結,.

13、,穿刺方法,股動脈穿刺： 充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應在一條直線上）在穿刺點上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成3045角，穿刺針斜面向上進針，當針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當調整穿刺針多可成功。導絲到位后，即可退出穿刺針,.,穿刺方法,置入動脈鞘 輸送動脈鞘管時應緩慢、輕柔，若遇阻力可適當旋轉輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經(jīng)進行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管打折、斷裂,.,Seldingers穿刺法,.,穿刺

14、注意事項和要點,術前一定要看病人，了解股動脈搏動 穿刺前一定要仔細尋找動脈搏動最強點，力爭做到一針見血 腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高 穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針 禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運動尋找動脈,.,穿刺注意事項和要點,在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經(jīng)比較豐富，仔細詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要,.,穿刺注意事項和要點,針尖一定斜面向上 鋼絲盡量向遠端送 如果不能確定是否為動脈，建議用長鋼

15、絲一直送到升主動脈，明確位置 鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應用泥鰍導絲 如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側,.,穿刺注意事項和要點,穿刺時保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議三針）針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對側 穿刺回血時候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實確定在動脈內(nèi)則重新穿刺 靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機會，動脈靜脈瘺一般需外科手術,.,冠脈造影常用投照體位,冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。 正位

16、(AP)：圖象增強器直接對著胸骨； 左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側，其X線與正位垂直； 左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側且斜向觀測心臟；,.,頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部； 右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟； 左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟； 右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟； 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；,.,左冠狀動脈常用投照體位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM） 全程,.,右前斜（RAO）3

17、0+足位（Cau）20（肝位）,.,左冠狀動脈常用投照體位,LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）： 觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部,.,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）,.,左冠狀動脈常用投照體位,正位（AP）+頭位（Cra） 觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處； 觀察LM開口用于支架定位,.,正位（AP）+頭位（Cra）,.,左冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20 觀察LAD中、遠段和對角支開口和全程,.,左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20,.,左冠狀動脈

18、常用投照體位,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位） 觀察LAD中、遠段,.,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）,.,左冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；,.,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20,.,左冠狀動脈常用投照體位,.,右冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 45 右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,.,左前斜（LAO） 45,.,右冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20 右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；

19、,.,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20,.,右冠狀動脈常用投照體位,右前位（RAO） 觀察RCA中段；,.,RCA RAO30,.,左冠脈導管一般知識和操作,JL冠脈導管在頭端后有兩個已塑形的彎度 兩個彎度之間的距離決定了其導管的形狀型號 (3.5, 4.0, 5.0, 6.0) JL形狀型號的選擇取決于升主動脈弓的長度和寬度 (比較瘦小或升主動脈供窄的人： JL3.5；比較胖或是升主動脈弓擴張的人： JL5.0 or 6.0) JL4可使用于多數(shù)患者,.,導管技術比較簡單：導管頭端沿著升主動脈弓邊緣推進，直至其滑入左主干開口處（跨過主動脈弓后不要急劇推進即可）,.,左冠造影導管的正確選

20、擇,.,如果左冠脈造影不能順利導管到位，可于局部適當調整導管位置，多能順利到達。調整左冠狀動脈造影導管時應雙手同時協(xié)調動作。即右手負責旋轉導管，左手負責推拉導管，雙手動作幅度不宜過大、過快，否則導管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折斷,.,右冠脈造影的一般知識和技巧,右冠狀動脈導管技術: 將導管推送至右冠脈尖端，順時針方向旋轉45至 90 ，則頭端將被向后拉伸2-3 cm. JR頭端向前推進2 to 4 cm，在開口上方順時針方向旋轉 45到 90, 頭端將旋轉向下滑入 JR4的頭端定位沒有血管壁的支撐，因此更需要熟練的操作技巧,.,右冠脈造影的操作,.,由于受身高、高血壓及主動脈瓣病變的影響

21、，升主動脈較短、較細或較長、較寬，這時可經(jīng)右冠狀動脈造影導管于主動脈竇用力“冒煙”，若發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈開口在導管尖端上方，需更換小一號導管如JR3.5，若冠狀動脈開口在導管尖端下方，需更換大一號導管如JR4.5，JR5.0,.,右冠造影導管的選擇,.,冠脈造影的并發(fā)癥,栓塞： 常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，操作時間過長血栓形成。,.,氣栓,不慎將氣體注入冠脈，是一種極其兇險的并發(fā)癥 處理1：少量氣體可觀察患者有無癥狀，一般影響不大；中大量氣體可在透視引導下從主動脈或者股動脈抽取動脈血注入冠脈；極大量氣體應立即深叉造影導管抽吸冠脈內(nèi)血液和氣體后重復上面操作 處理2：對證處理，如植入臨時起搏，應用血

22、管活性藥物等等,.,冠脈造影的并發(fā)癥,死亡： 發(fā)生率1%。常見原因：嚴重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。 預防：時刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時，減少投照體位并縮短時間，必要時冠脈內(nèi)注入硝甘。,.,冠脈造影的并發(fā)癥,造影劑反應： 皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預防：認真了解過敏史。過敏體質者術前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強心電圖及壓力監(jiān)測。必要時加快輸液速度。,.,冠脈造影的并發(fā)癥,穿刺局

23、部血管并發(fā)癥： 出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實、適度、時間足夠長；穿刺時穿通動靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術后制動1224小時；注意局部血管雜音，術后新出現(xiàn)雜音時注意觸摸搏動、在超聲下及時發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1小時以上，其后加壓包扎，無效外科縫扎、切除。,.,冠脈造影的并發(fā)癥,其他并發(fā)癥： 術后壓迫過重可致迷走神經(jīng)反射（嚴重者可死亡）；導管打結、斷裂、感染等。 防治：壓迫準確、適度；操作輕柔細致；注重無菌操作，必要時使用抗生素。,.,冠狀動脈造影術后常規(guī)處理,.,成功的冠狀動脈造影檢查取決于規(guī)范的手術過程和準確的術后處理： 拔除鞘管 止血 術后監(jiān)測 并發(fā)癥處

24、理,.,拔除鞘管和壓迫止血 拔管時機 絕大多數(shù)術后即刻拔管 術中肝素5000單位，ACT180s可拔管,.,拔除鞘管和壓迫止血 準備 藥品：利多卡因、阿托品 器材：方盤、注射器、無菌手套、紗布、 彈力繃帶,.,拔除鞘管和壓迫止血 部位：左手食指、中指、無名指并排 垂直放置在穿刺點近心端510mm 時間：515分鐘 程度：“度”(足背動脈搏動/下肢紫紺) 彈力繃帶加壓包扎6小時,.,止血 人工壓迫止血 器械壓迫止血 Femostop 血管閉合器 Perclose Angioseal Vasoseal,.,術后監(jiān)測 血壓、心率和心電圖 血常規(guī) 腎功能,.,腎功能： 1.大多數(shù)冠脈造影術中造影劑用量

25、少，對腎功能影響小 2.確認高風險患者：基礎Cr，糖尿病腎病，高齡,.,造影劑腎病： 概念：Cr水平較術前增加25%或絕對值增加大于0.5mg/dl 處理：排除腎前性失血，補等滲或高滲液體,.,術后處理 血管迷走反射 血管并發(fā)癥 動脈血栓形成 靜脈血栓和急性肺栓塞,.,血管迷走反射 發(fā)生率：1.92% 短暫的，大多數(shù)為良性過程，多發(fā)生于穿刺和術后拔除鞘管后及按壓止血時 機理：刺激因素（外傷、疼痛等）皮層中樞和下丘腦膽堿能植物神經(jīng)張力，小血管反射擴張血壓，心率,.,易發(fā)因素： 禁食6h 精神過度緊張 疼痛 加壓過猛過大,.,防治措施： 禁食4-6h 必要時局麻，避免疼痛 壓迫止血前，保持靜脈通道 壓力適當 Ilia R, Cathet Cardilvasc Diagn, 1997,40(3):336,.,血管并發(fā)癥 出血和血腫 髂、股動脈夾層 假性動脈瘤 動靜脈瘺,.