1、.,1,臨床血液成份合理應(yīng)用及 有效評價,嘉興市第二醫(yī)院輸血科 吳曉燕,.,2,2020/7/7,.,3,臨床用血現(xiàn)狀,1.血源供不應(yīng)求-常態(tài)危機,.,4,.,5,目前我市供血情況,總體供血穩(wěn)定 偏型緊張情況時有發(fā)生（O型、A型） 血小板供應(yīng)緊張,.,6,浙江省實施獻血法辦法 （2014.1.1),一、互助金：取消臨床用血互助金； 二、本人終身免費用血條件: （1）捐獻全血累計 ？（原來1000ml）； 或（2）捐獻單采血小板者（相當于全血800ml） 或（3）稀有血型獻血者 或（4）捐獻造血干細胞 三、獻血者的直系親屬（?）五年內(nèi)均可享受二倍免費用血，五年外享受等量免費用血。,400ml,子

2、女、父母、配偶,.,7,四、累計獻血8000ml： （1）授于“國家無償獻血奉獻獎”; （2）享受終身免費用血; （3）除直系親屬外，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、配偶父母五年內(nèi)均可享受二倍免費用血，五年外享受等量免費用血; （4）憑相關(guān)證件可以免費游覽政府投資主辦的公園、旅游風(fēng)景區(qū)等場所，到非營利性醫(yī)療機構(gòu)就診免交門診診療費，免費乘坐城市公共交通工具。 五、獻血者享受優(yōu)先用血權(quán)利（除臨床急救用血外），優(yōu)先保障獻血者及其直系親屬的臨床用血。 六、明確在臨床用血供應(yīng)緊張時，患者家庭、親友、所在單位可以互助獻血，但應(yīng)遵循自愿原則。 七、鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極采用成分輸血，自體輸血，節(jié)血手術(shù)等先進技術(shù)，提高

3、科學(xué)用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。,2020/7/7,.,8,臨床用血現(xiàn)狀,2.輸血風(fēng)險-最常見器官移植 容量性輸血風(fēng)險 感染性輸血風(fēng)險 免疫性輸血風(fēng)險,.,9,輸血不良反應(yīng),即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng) 免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng) 疫 過敏反應(yīng) 移植物抗宿主病 性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜 反 輸血相關(guān)的 血細胞或血漿蛋白 應(yīng) 急性肺損傷 同種異體免疫 細菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥 非 循環(huán)超負荷 血栓性靜脈炎 免 空氣栓塞 疫 出血傾向 輸血相關(guān)性疾病 性 枸櫞酸中毒 反 非免疫性溶血反應(yīng) 應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞,.,10,輸血不良反應(yīng)輸血與感染的相關(guān)性,國內(nèi)外文獻報道：輸血能使直腸癌患

4、者術(shù)后感染率增高，輸血組為25%，未輸血組7%； 輸血量增加，輸血后感染率也顯著增加，且不隨患者年齡、性別或潛在機制、損傷嚴重程度而改變。 Edna認為創(chuàng)傷患者輸血量與死亡無明顯關(guān)系，但輸血量影響輸血效應(yīng)，它是判斷創(chuàng)傷時感染性并發(fā)癥的獨立性指標。 Francts和Ford等人認為術(shù)中輸血比術(shù)前和（或）術(shù)后輸血更具有危險性，可使感染機會大大增加,.,11,輸血不良反應(yīng)輸血與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)性,降低免疫功能 促進癌癥轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā) 降低患者生存率 研究表明： 輸全血與血漿與腫瘤復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性； 輸3U濃縮紅細胞的患者與不輸血者腫瘤復(fù)發(fā)率相似 腫瘤患者圍術(shù)期或放化療期輸血量與生存期呈負相關(guān) 摘自李志強簡明

5、臨床輸血理論與實踐,.,12,輸血對患者病情轉(zhuǎn)歸的影響,摘自錢開誠幻燈,.,13,輸血相關(guān)性疾病,輸血相關(guān)性病毒性肝炎,獲得性免疫缺陷綜合癥,梅毒,巨細胞病毒感染,瘧疾,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,輸血相關(guān)性急性肺損傷,成人T細胞白血病,1、4時存活48-72h；40時失去傳染性，100時立即死亡 2、盡量輸注4保存3天以上的紅細胞制劑或全血,多見于免疫功能低下受血者， 如早產(chǎn)兒、低重兒、先天性免 疫缺陷、輸血次數(shù)越多，量大 而感染率增高,存在于各種血細胞和血 漿、冷沉淀中，有瘧 疾史者，病愈3年后 才能獻血,1、發(fā)病率0.01%-0.1%;病死率高達80%-90% 2、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易

6、漏診和誤診 3、常因感染而死亡 4、應(yīng)用 射線輻照血液制劑是預(yù)防唯一可靠方法,近親可以輸血嗎？,.,14,輸血禁忌癥,急性肺水腫，肺栓塞 充血性心力衰竭、惡性高血壓 紅細胞增多癥 嚴重腎功能缺損 年輕婦女無繼續(xù)嚴重出血,.,15,臨床用血現(xiàn)狀,3.不合理備血、用血觀念 改變觀念 老觀念：用血越多，手術(shù)越難 新觀念：用血越多，手術(shù)越不成功 新認識：貧血是有害的，輸血也是有害的 貧血病人不合理的過度輸血更加有害,輸血相關(guān)性血色病,.,16,如何將有限的血液用到最需要的人 “人情血”“安慰血”“保險血” 輸血涉及到病患的身體素質(zhì)、病癥不同、手術(shù)情況不同，都會影響合理用血的劑量 合理用血考驗醫(yī)生功力,

7、臨床如何合理用血,.,17,血液制品的制備、特點及適應(yīng)癥,.,18,可提供的血液品種,全血類 紅細胞類 血漿類 血小板類 白細胞類,.,19,紅細胞懸液 全血離心，盡量移除上層血漿 再把添加劑加入紅細胞內(nèi)即制成,新鮮冰凍血漿（FFP） 全血采集后于68小時內(nèi)分離出血漿 并迅速在30以下冰凍成塊即制成,普通冰凍血漿（FP） 1、從保存已超過6-8小時的全血 中分離出來的血漿； 2、存期1年以后新鮮冰凍血漿， -18以下可保存5年。,冷沉淀 新鮮冰凍血漿在16融化后，分離出大部 分的血漿，并將剩余的冷不溶解物質(zhì)在1小時內(nèi) 速凍呈固態(tài)的成分血。 含10倍于全血的凝血因子,洗滌紅細胞 紅細胞懸液經(jīng)過無

8、菌生理鹽水 反復(fù)洗滌紅細胞（常規(guī)洗滌3次） 最后加50ml生理鹽水懸浮即制成,機器單采血小板（PC-2） 用細胞分離機單采技術(shù)，從單個供血者循環(huán)血液中采集 每袋內(nèi)含血小板2.51011個 紅細胞含量0.4ml。規(guī)格：150250ml/袋,.,20,血液成分輸注指征的評估,“缺什么補什么” 紅細胞 血小板 血漿 冷沉淀 全血,.,21,紅細胞輸注適應(yīng)證,美國麻醉協(xié)會推薦輸注RBC原則（內(nèi)科） 1. Hb60g/L時，需要輸注RBC 2. 60100g/L時，依病情而定 3. Hb100g/L時， 一般不需輸血 臨床輸血技術(shù)規(guī)范輸血指南（外科） 1血紅蛋白100g/L，可以不輸。 2血紅蛋白70g

9、/L，應(yīng)考慮輸。 3血紅蛋白在70-100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。,提高血液攜氧能力,.,22,血小板輸注適應(yīng)證,Plt20109/L，需輸 Plt50109/L，可輸 Plt50100109/L ，據(jù)情況進行 Plt100109/L ，不輸 血小板功能障礙例外 若無新鮮血小板，可用冰凍血小板，劑量增加1/31/2 單采血小板1單位（含血小板總數(shù)約2.51011/單位） 約提升血小板10109/L,.,23,新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證,肝病病人獲得性凝血功能障礙(INR 1.5；APTT 正常1.5倍) 大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙

10、口服抗凝劑（華法林）過量引起的出血 抗凝血酶(AT)缺乏的補充 血栓性血小板減少性紫癜的治療 血漿置換時的置換液,補充凝血因子,.,24,如何判斷血漿不合理應(yīng)用？,.,25,1.補充血容量：急性失血病人尚未輸紅細胞就開始輸血漿或補液擴容階段既輸紅細胞又輸血漿或血漿用量大，紅細胞用得少。 2.搭配輸注：紅細胞和血漿等量或接近等量輸注。 3.補充營養(yǎng)：無出血臨床表現(xiàn)的癌癥病人或慢性疾病病人輸血漿，每天或隔天輸注。,血漿不理應(yīng)用,.,26,4.促進傷口愈合：手術(shù)后無活動性出血病人輸血漿。 5.補充蛋白：輸血漿 ？ 總蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化 病人白/球倒置，在無白蛋白供應(yīng)的

11、前提下,血漿不合理應(yīng)用,傷口大面積滲血,.,27,冷沉淀的適應(yīng)證,甲型血友病及因子缺乏癥 血管性血友病（vWD ） 纖維蛋白原缺乏癥(200300mg/單位) 大量輸血單獨使用FFP如纖維蛋白原仍1g/L 尿毒癥伴凝血異常 溶栓治療中的出血 不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍（局部涂敷）、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)窺鏡導(dǎo)入局部注射、噴涂）、角膜潰瘍（滴眼）等,.,28,病例1,年青女性，因面色蒼白、頭暈乏力1月入院 患者近一月來反復(fù)無誘因在家自行發(fā)現(xiàn)面色蒼白，感頭暈乏力，活動后感心慌胸悶，無氣急，無胸痛，日?；顒又饾u受限，稍走幾步即感明顯乏力，曾至當?shù)蒯t(yī)院就診，予以補血藥物治療，具體診斷及藥物不詳，病情無好轉(zhuǎn)，

12、并有逐漸加重趨勢，進食后即感惡心，并嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，無黑便及鮮血便，無嘔血及咖啡樣物，無肉眼血尿及醬油樣尿 急診查血常規(guī)示“WBC 2.47109/L，RBC1.081012/L，Hb41g/L,PLT 58109/L” 急診緊急予以輸注新鮮血漿350ml+紅細胞懸液3單位,.,29,不合理用血分析,紅細胞使用有無指征？ 是否必要？ 血漿使用有無指征？,.,30,臨床診斷：巨幼紅細胞性貧血 臨床處理：1、查胃鏡，是否是由于吸收障礙引起葉酸、 VitB12缺乏 2、補充葉酸、VitB12；,.,31,案例2,患者10余天前無明顯誘因家中逐漸出現(xiàn)乏力、雙膝關(guān)節(jié)酸痛不適，程度不劇，伴雙下肢散在針尖

13、樣紫癜，雙上肢散在大小不等瘀斑，無明顯發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無尿急尿痛，無肉眼血尿，無腹脹腹痛 腹部超聲示：肝囊腫 肝功能示:TBIL44.5umol/L，DBIL10.69umol/L，IDBIL33.81umol/L 大便常規(guī)示：隱血3+ 血常規(guī)示：Hb79g/L，RBC 2.311012/L, PLT 18109/L 門診擬“血小板減少”收住院,.,32,初步診斷,特發(fā)性血小板減少癥性紫癜 繼發(fā)性貧血 肝囊腫 預(yù)約血小板 查原因,.,33,骨穿活檢：血栓性血小板減少性紫癜 急性TTP特點：血小板減少、微血管性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱和腎功能不全 治療：1、血漿置換療法

14、2、腎上腺皮質(zhì)激素 3、免疫抑制劑 不宜用血小板輸注,2020/7/7,.,34,案例3,劉某某，男，20歲，因外傷致右小腿腫痛活動受限2天半天入院，診斷為“右小腿擠壓傷”于全麻下行“切開減壓和VSD覆蓋引流術(shù)”術(shù)后回ICU 10.11 HB：52g/L HCT: 0.14 RBC:1.991012/L （術(shù)前） PT:17.2秒 APTT：88.7秒 Fig:0.9g/L 術(shù)中出血：200ml 3U+380 ml 回ICU 5U+600ml,.,35,.,36,.,37,10.12 HB 65g/L HCT 0.19 PLT 941012/L PT 13.4秒 APTT 57秒 輸紅懸3U+

15、新鮮冰漿300ml 轉(zhuǎn)科至骨科 10.17 又出現(xiàn)“失血性休克”癥狀，減壓創(chuàng)口數(shù)個部位不均勻滲血 11：49 輸血科發(fā)血：紅懸4U+新鮮冰漿300ml 13：33 危急值 APTT：106.8秒 16:33:02 輸血科發(fā)冷沉淀：10U（第一次輸）,.,38,.,39,.,40,10.20 HB 67g/L HCT 0.21 RBC2.481012/L APTT 84.5秒 滲血不明顯 輸紅懸4U+新鮮冰漿340ml 建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 10.21 新鮮冰漿360ml 10.22 冷沉淀10U 10.25 新鮮冰漿800ml+冷沉淀10U 10.29 新鮮冰漿600ml+冷沉淀10U 11.3 新

16、鮮冰漿540ml+冷沉淀10U,.,41,用血體會,大量輸血會伴發(fā)凝血功能障礙，及時補充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀 監(jiān)測血常規(guī)、血凝分析，外傷患者密切觀察傷口滲血情況，做好輸血評估 血漿使用量早期、足量使用。美國麻醉學(xué)會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。有數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。 單獨FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。,.,42,臨床用血的有效評價,.,43,醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部第85號令）,第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信 息客觀真實、完

17、整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評 估、輸血過程和輸血后療效評價情況記病歷；臨床輸血治療知情 同意書、輸血記錄單等隨病歷保存,.,44,41933 有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血 適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。 【】 1醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜 合評估的指標。 2醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。 3醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用 血趨勢。 4醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、 科學(xué)用血。,衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準（2011版）,.,45,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）,輸血、血制品使用 1、當天病程記

18、錄輸血及血液制品情況24小時內(nèi)記錄。 2、新增：使用后的效果評價的要求，如缺，扣1分。 3、輸血前檢查化驗、知情同意等納入單項否決指標。,.,46,意義,判斷臨床用血是否合理 輸血治療是否有效,.,47,如何評價,（1）在每次實施輸血后48小時內(nèi) （2）通過單一實驗室指標變化 或單一臨床癥狀與體征變化， 或?qū)嶒炇抑笜伺c臨床癥狀與體征同時變化 （3）有效：客觀指標改善（實驗室指標、血壓、心率等） 好轉(zhuǎn)：主觀指標減輕或好轉(zhuǎn) 無效：客觀指標或/和主觀指標無改善,.,48,評價指標紅細胞制品輸注,（1）實驗室指標 一般50kg體重患者輸注懸浮紅細胞2u（洗滌紅細胞3u）大約可使HB升高10g/L，HCT升高0.03。 由于血紅蛋白檢驗誤差允許值為10g/L，故臨床判斷輸注紅細胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高20g/L。 應(yīng)排除出血、溶血等傾向。 （2）臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。,.,49,紅細胞輸注療效評價,紅細胞輸注效果： 患者的疾病、是否有輸血反應(yīng)、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)有著密切關(guān)系 輸血次數(shù) 3次、既往輸血量 10U,妊娠次數(shù) 2次，輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起）,.,5