1、尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位（Monteggia 骨折）,尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位,肱尺關(guān)節(jié),定義,尺骨半月切跡以下的上1/3骨折,橈骨頭同時(shí)自肱橈關(guān)節(jié)、尺橈上關(guān)節(jié)脫位,尺骨上1/3骨折并橈頭脫位,歷史,1814年 Monteggia首先描述本類(lèi)骨折，認(rèn)識(shí)到橈骨頭可從橈尺關(guān)節(jié)脫位。,1940年以前治療問(wèn)題未解決。,1940年以后，在總結(jié)失敗病后，提出治療原則，內(nèi)固定成為主流，解決大多數(shù)問(wèn)題。,尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位,1、韌帶：環(huán)狀、方形、斜形、骨間膜2、神經(jīng)：橈神經(jīng)深支、尺神經(jīng),二、病因病機(jī) 間接暴力多見(jiàn) 直接暴力少見(jiàn) 臨床分型： 1、伸直型占60%，兒童多見(jiàn) 2、屈曲型 3、內(nèi)收

2、型 4、特殊型,骨折分型,Type 1(anterior) Monteggia fracture前側(cè)型或伸直型,Mechanism of injury 型孟氏骨折 既可因跌倒、過(guò)伸、前臂極度旋前所造成， 亦可因尺骨背側(cè)的直接打擊所造成。多見(jiàn)于兒童。 （Evans、Bado）60% 過(guò)伸理論（過(guò)伸、牽拉、骨折）,Type 2(posterior) Monteggia fracture后側(cè)型或屈曲型,Mechanism of injury Peurose(1951)描述了此型骨折的創(chuàng)傷機(jī)制，他認(rèn)為相似于肘關(guān)節(jié)后脫位，但此種類(lèi)型骨折尺骨上端附著的韌帶較尺骨骨質(zhì)更為堅(jiān)固 。當(dāng)暴力作用時(shí)，肘關(guān)節(jié)呈微屈曲

3、狀，前臂旋前位置。多見(jiàn)于成年人。15%,The classification of Type II Bado injuries into four subtypes by Jupiter et al. Jupiter JB, Leibovic SJ, Ribbans W, Wilk R. The posterior Monteggia lesion. J Orthop Trauma 1991;5:395402.,IIA:尺骨骨折涉及遠(yuǎn)端尺骨鷹嘴及冠突 IIB:尺骨骨折是骨干 IIC:骨折線(xiàn)從遠(yuǎn)端延至冠突的過(guò)程，涉及干骺端 IID:從骨干延伸到鷹嘴。,Type 3(lateral) Monteg

4、gia fracture外側(cè)型或內(nèi)收型,Mechanism of injury Bado(1967) 認(rèn)為該型骨折是由肘內(nèi)側(cè)面的直接打擊傷所造成的。此種損傷僅見(jiàn)于兒童而成人鮮見(jiàn)。20%,肘關(guān)節(jié)呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力傳導(dǎo)至肘部在肘內(nèi)側(cè)向外側(cè)作用。該型尺骨骨折多呈縱形劈裂或青枝骨折，移位不明顯，容易被忽略誤診。,3、內(nèi)收型,發(fā)生率占20% 幼兒多見(jiàn)。 跌倒時(shí)手掌著地，身體向患側(cè)傾斜，肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位，傳達(dá)暴力由掌心傳向外上方，先造成尺骨冠狀突下方縱行劈裂或橫斷骨折，骨折斷端向橈側(cè)成角，繼而迫使橈骨頭向外側(cè)脫出。 受傷體位：肘伸直內(nèi)收位，前臂旋前。 骨折機(jī)理：先造成尺骨冠狀突下方縱行劈

5、裂或橫斷骨折，骨折移位較少，或僅向橈成角，折端推擠和暴力的繼續(xù)作用便使橈骨頭脫位（向外）。,Type 4 Monteggia fracture 特殊型,radial head issubluxed in this picture,Mechanism of injury 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其損傷機(jī)制與伸直型骨折相同，但又合并橈骨骨折，可能在橈骨頭脫位后，橈骨又受到第二次創(chuàng)傷所致。5%,三、診斷要點(diǎn) 1、傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者，可見(jiàn)尺骨成角畸形，在肘關(guān)節(jié)前方或后方可摸到脫出的橈骨頭，骨折和脫位處壓痛明顯。檢查時(shí)應(yīng)注意腕和手指感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，以便確定是否因橈骨頭向外脫位而合并橈神經(jīng)挫傷。對(duì)兒童的

6、尺骨上13骨折，必須仔細(xì)檢查橈骨頭是否同時(shí)脫位。,2、X線(xiàn)片檢查： （1）包含肘關(guān)節(jié)，必要時(shí)含腕關(guān)節(jié)。 （2）判斷橈骨頭脫位的標(biāo)準(zhǔn) 橈骨干的縱軸延長(zhǎng)線(xiàn)要通過(guò)肱骨小頭的中心正常。 3、尺骨上1/3骨折，但X線(xiàn)片未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，要按孟氏骨折處理。,有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為成人尺、橈骨雙骨折合并橈骨頭脫位患者，橈骨頭易復(fù)位，但也容易再脫位，在拍X線(xiàn)片時(shí)可能出現(xiàn)假象。因此，X線(xiàn)片檢查示無(wú)脫位患者也須認(rèn)真查體，觸摸肘外側(cè)是否有壓痛，檢查橈骨小頭與肱骨外髁解剖關(guān)系是否正常，橈骨小頭是否穩(wěn)定。對(duì)懷疑者無(wú)論X線(xiàn)片上是否有脫位表現(xiàn)均應(yīng)按孟氏骨折處理。,尺骨上1/3骨折并橈頭脫位,診斷注意,當(dāng)尺骨上段骨折而沒(méi)有橈骨干骨折

7、時(shí)，應(yīng)考慮Monteggia骨折的可能。（占8090%）,X線(xiàn)照片上必須顯示橈頭的位置，有助于正確診斷。,診斷與鑒別診斷,Smith征很有診斷價(jià)值即在正常情況下，橈骨頭縱軸（橈骨頭和橈骨頸中心畫(huà)一直線(xiàn)）延長(zhǎng)線(xiàn)應(yīng)通過(guò)肱骨小頭的骨化中心，否則呈陽(yáng)性，表示橈骨頭有脫位 。必要時(shí)加拍健側(cè)肘部X線(xiàn)片以作對(duì)比，并應(yīng)按孟氏骨折處理否則橈骨頭有可能再脫位。 （標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片）,尺骨上1/3骨折并橈頭脫位,診斷注意,橈頭在X線(xiàn)上的位置,尺骨上1/3骨折并橈頭脫位,診斷注意,橈頭在X線(xiàn)上正常位置,尺骨上1/3骨折并橈頭脫位,診斷注意,橈頭在X線(xiàn)上異常位置,治療方法,一、手法復(fù)位（小兒新鮮閉合性孟氏骨折） 二、手術(shù)

8、治療（先后問(wèn)題） 歷史： Speed（1940）主張切開(kāi)復(fù)位并內(nèi)固定尺骨，同時(shí)重建環(huán)狀韌帶。 Evans（1949）主張旋后位復(fù)位并維持68w。 Bado（1967）同意Evans觀點(diǎn)，認(rèn)為保守治療是新鮮孟氏骨折的最好治療辦法。 Boyd和Boals（1969）建議加壓鋼板或髓內(nèi)釘堅(jiān)強(qiáng)固定尺骨，但橈骨頭應(yīng)閉合復(fù)位，除非閉合復(fù)位失敗，否則并無(wú)切開(kāi)復(fù)位的指征。,手法治療 治療原則：先整復(fù)橈骨頭脫位，再整復(fù)骨折。 機(jī)理：當(dāng)橈骨頭復(fù)位后，支撐作用恢復(fù)，則尺骨骨折易于整復(fù)。 如尺骨為穩(wěn)定骨折，或尺骨向背移位而抵著橈骨，使橈骨頭難以復(fù)位，此時(shí)可先整復(fù)尺骨骨折，后整復(fù)橈骨頭脫位。 步驟：整復(fù)橈骨頭脫位后，應(yīng)

9、以拇指固定橈骨頭，以防再脫，然后整復(fù)尺骨骨折。,尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位,手法復(fù)位介紹（1）,對(duì)抗?fàn)恳?，糾正重疊移位,尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位,手法復(fù)位介紹（2）,按壓手法，整復(fù)脫出的橈骨頭,尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位,手法復(fù)位介紹（3）,端提手法，整復(fù)尺骨骨折,五、固定方法：夾板或石膏外固定 屈曲型選用伸肘位外固定，2周后改為屈肘固定2周。 伸直型選用屈曲位固定，4至5周。,手術(shù)治療,過(guò)去治療孟氏骨折常采用閉合復(fù)位及石膏制動(dòng)，但現(xiàn)在認(rèn)為閉合復(fù)位僅對(duì)小兒患者療效較好。成人孟氏骨折治療仍存在著爭(zhēng)議，推薦對(duì)尺骨骨折行切開(kāi)復(fù)位、加壓鋼板內(nèi)固定及對(duì)橈骨頭脫位進(jìn)行閉合復(fù)位。 田偉，積水潭實(shí)用骨

10、科學(xué)，2007,手術(shù)指征 手法復(fù)位失敗或復(fù)位后不穩(wěn)定重新移位者； 尺骨多段骨折及橈骨小頭骨折者； 尺骨開(kāi)放性骨折需作清創(chuàng)者； 多發(fā)性骨折需要切開(kāi)復(fù)位； 伴有神經(jīng)損傷者。 陳舊性損傷，肘關(guān)節(jié)伸直功能受限及前臂旋轉(zhuǎn)障礙者。,治療方法,環(huán)狀韌帶重建有大腿闊筋膜、尺骨背側(cè)橈側(cè)（前臂）深筋膜、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、掌長(zhǎng)肌腱等等。 經(jīng)過(guò)多年的爭(zhēng)論，趨于一致的意見(jiàn)是橈骨頭脫位并無(wú)手術(shù)的必要。如尺骨內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，亦無(wú)必要重建環(huán)狀韌帶。 王亦璁，骨與關(guān)節(jié)損傷(第四版)，2007,治療方法,切口：Boyd切口，兼顧尺骨骨折和橈骨頭脫位。,A 通過(guò)一個(gè)切口顯露橈骨頭脫位和尺骨骨折,治療方法,Boyd切口,B 游離深

11、筋膜條，其基地位于橈骨頸平面,治療方法,Boyd切口,C 橈骨近端脫位已復(fù)位，在橈骨頸部位縫合新的環(huán)狀韌帶，加壓鋼板固定尺骨骨折,治療方法,切口：改良Henry切口。,A、切口；B、筋膜已經(jīng)切開(kāi)，顯露外側(cè)的肱橈肌和內(nèi)側(cè)的肱二頭肌、肱肌，纖維束已經(jīng)切開(kāi)，以便在內(nèi)側(cè)的肱二頭肌腱、旋前圓肌和外側(cè)的肱橈肌之間向深部分離。,治療方法,切口：改良Henry切口。,C、進(jìn)入深部顯露橈神經(jīng)，保護(hù)橈神經(jīng)及其感覺(jué)支，結(jié)扎、切斷橈側(cè)返支動(dòng)脈。,治療方法,切口：改良Henry切口。,D、虛線(xiàn)表示準(zhǔn)備沿關(guān)節(jié)囊做的切口，即旋后肌內(nèi)側(cè)緣顯露橈骨小頭和橈骨近端。,治療方法,切口：改良Henry切口。,E、前臂旋后，翻轉(zhuǎn)旋后肌，完成入路，經(jīng)過(guò)旋后肌的橈神經(jīng)得以保護(hù)。,治療方法,兒童孟氏骨折