1、癌癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用,消化腫瘤內(nèi)科 伍遠(yuǎn)航,前言,TPN(Total Parenteral Nutrition)是指完全通過(guò)胃腸道以外的途徑，將身體所需全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)，多采用中心靜脈或周?chē)o脈輸注。 所有腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)該和腫瘤診斷一起開(kāi)始，并且在每次訪視時(shí)重復(fù)進(jìn)行，目的是為了在總體狀況嚴(yán)重受損之前早期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。 大部分只需接受短期腸外營(yíng)養(yǎng)的腫瘤患者不需要特殊的配方。對(duì)于那些顯性惡病質(zhì)需要長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，使用高于通常比例的脂肪也許是有益的。,適應(yīng)癥,預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)； 增強(qiáng)抗腫瘤治療的效果； 控制一些抗腫瘤治療的不良反應(yīng)； 改善生活質(zhì)量。 在非吞咽障礙的腫瘤患

2、者中，由于沒(méi)有腸道衰竭的原因，腸外營(yíng)養(yǎng)是無(wú)益的，甚至可能是有害的。腸外營(yíng)養(yǎng)推薦用于嚴(yán)重粘膜炎或嚴(yán)重放射性腸炎的患者。,腸外營(yíng)養(yǎng)的組成及計(jì)算原則,脂肪乳、復(fù)方氨基酸、葡萄糖鹽水、50%葡萄糖、氯化鉀、脂溶性維生素、水溶性維生素、微量元素、胰島素。 腫瘤患者每日總的能量消耗理論上時(shí)與健康人群相似，即臥床20-25kcal/kg/d，非臥床病人25-30kcal/kg/d。（2009ESPEN腸外營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南 ） 總的液體量應(yīng)控制在3040ml/kg.d之間。,葡萄糖： 在營(yíng)養(yǎng)液中所占比例應(yīng)為50 一75。 若采用周?chē)茌斠悍绞剑瑧?yīng)考慮葡萄糖濃度10 ，以免刺 激血管，引發(fā)靜脈炎。采用中心靜脈

3、輸液，則葡萄糖濃度23 。濃度23時(shí)，會(huì)影響脂肪乳穩(wěn)定性。 脂肪乳： 脂肪乳可占機(jī)體總能量攝入的20%50% 對(duì)肝功能正常、短期營(yíng)養(yǎng)支持患者予長(zhǎng)鏈脂肪乳，較為經(jīng)濟(jì)； 其他則采用中長(zhǎng)脂肪乳(69)，直接進(jìn)入線粒體 氧化分解，供能迅速，不干擾膽紅素代謝，不引起血漿膽紅素升高，不在肝臟或組織中沉淀，對(duì)肝功無(wú)不良影響 。 糖脂比 正常糖脂比為13：1。,氨基酸: 是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。 蛋白質(zhì)含氮量:16% ,蛋白質(zhì)系數(shù):6.25;成人每日最低供應(yīng)量為氮0.10.2g/kg/d，即復(fù)方氨基酸0.7g/kg/d；實(shí)際上，由于希望得到較好的正氮平衡，每日至少應(yīng)供應(yīng)復(fù)方氨基酸1g/kg/d； 熱量與氮之比為

4、100150:1 ，此時(shí)氨基酸利用最佳。 谷氨酰胺 腸細(xì)胞能量的來(lái)源 保護(hù)腸道屏障功能 防止腸道菌群易位 提高機(jī)體免疫功能 水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì)（丙氨酰谷氨酰胺）。,水、電解質(zhì)和微量元素: 是組織和體液的重要成分,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)代謝,水份占成人體重的5070，一般成人每日生理需要量為3040ml/kg/d。 TPN一般每日補(bǔ)鉀60-100mmol(4.5-7.5g kcl),低鉀者6-8g。,各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的熱卡,NRS2002,營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（03分）； 疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分（03分）； 年齡評(píng)分；在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡70歲者加1分； 總分為07分。根據(jù)對(duì)128個(gè)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持

5、與臨床結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）的分析發(fā)現(xiàn)，在NRS評(píng)分3分的情況下，大部分研究顯示營(yíng)養(yǎng)支持有效（能夠改善臨床結(jié)局）而在NRS評(píng)分3分的情況下，大部分研究顯示營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效。,2002年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推出新了營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是指，結(jié)合疾病和創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝的影響， 或（和）在營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)下等因素所造成營(yíng)養(yǎng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)所共同定義的。,NRS2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義： 一、1分： 1 、慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。 2、病人虛弱但不需臥床。 3、蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)。 二、2分：

6、 1、患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后 2、蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。 三、3分： 1.患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持， 2.蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)， 3.通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。,TPN并發(fā)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)的配置,體重？身高？年齡？ 應(yīng)激因素？ 每日所需總能量？ 糖脂的比例？ 熱氮比？ 基礎(chǔ)病的考慮？ 所需液體量？,Calories25 kcal/kg x 60 kg 1500kcal (按糖脂比3:1-2:1) 葡萄糖能量：1500*0.6=900kcal 脂肪能量： 1500*0.4=600kcal Fluids30 ml/kg x 60 kg =1800ml,老年男性，75歲，因食管癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移不全腸梗阻入院，進(jìn)來(lái)食欲減低醫(yī)囑禁食。肝腎功能電解質(zhì)無(wú)異常，無(wú)發(fā)熱，未行化療，臥床。 H:175cm W:60kg(近1月體重下降5%),20%脂肪乳250ml 提供能量500kcal 還需能量：1500-500=1000kcal 還需液體量 ：1800-250=1550ml,50%GS: (100ml 50g )*4 250ml-500kcal 10%GS: (100ml 10g)*4 1000ml-400kcal 5%GS:(100ml 5