1、呼吸系統(tǒng)疾病病人護理,呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭,呼吸衰竭 指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合癥。,概 述,慢性呼吸衰竭,病例導入,病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實驗室檢查：WBC14.5109/L，動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初

2、步診斷：COPD、型呼吸衰竭、肺性腦病。,見案例視頻3,病例導入,結合上述病例請思考： 1.為什么診斷為型呼吸衰竭、肺性腦??？ 2.它們之間有關系嗎？ 3.導致II型呼吸衰竭主要病因是什么？ 4.呼吸衰竭分幾型？,慢性呼吸衰竭 是在肺部疾病基礎上發(fā)生的。 早期可表現(xiàn)為型呼吸衰竭：即低氧血癥型,僅有氧分壓（PaO2）低于60mmHg。 隨著病情逐漸加重，往往表現(xiàn)為II型呼吸衰竭：即高碳酸血癥型，PaCO2高于50mmHg，同時有PaO2低于60mmHg 。,概 述,慢性呼吸衰竭分哪兩型？,一、病因與發(fā)病機制,（一）病因 1. COPD：我國最常見病因 2支氣管哮喘。 3各種慢性肺部感染。 4其他

3、：胸廓畸形、大量胸腔積液等。,（二）誘因 1.呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見） 2.鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑對呼吸中樞的抑制。 3.CO2潴留病人給氧濃度過高。 4.耗氧量增加：如寒戰(zhàn)、高熱、手術、合并甲亢等。,（三）發(fā)病機制 1肺泡通氣不足 可引起缺氧和二氧化碳潴留 2通氣與血流比例失調(diào) 是低氧血癥最常見原因 3彌散障礙 導致單純性缺氧,1對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 （1）輕度缺O(jiān)2可引起注意力不集中、智力減退等。嚴重缺O(jiān)2可導致煩躁、譫妄、昏迷。 （2）CO2潴留可引起精神神經(jīng)癥狀。,（四）缺氧和二氧化碳潴留對機體影響,2對呼吸的影響 （1） 缺O(jiān)2可反射刺激通氣，若缺O(jiān)2緩慢加重，則這種反射遲鈍。 （2）

4、CO2過高反而抑制呼吸中樞。,3對心臟、循環(huán)的影響 缺O(jiān)2和CO2潴留均可刺激心臟，使心率加快，心搏量增加，血壓上升； 缺氧使右心負荷加重； 長期缺O(jiān)2可使心肌發(fā)生變性、壞死和心肌收縮力降低，導致心力衰竭。 缺O(jiān)2、CO2潴留還可引起嚴重心律失常。,4對細胞代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)影響 嚴重缺O(jiān)2時，機體產(chǎn)生能量少，無氧酵解增加，乳酸堆積導致代謝性酸中毒。 5對肝、腎功能的影響 缺O(jiān)2可直接或間接引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升。 缺O(jiān)2使腎血管痙攣，引起腎功能障礙。,6對血液系統(tǒng)的影響 慢性缺氧時，紅細胞增多，使血液粘稠度增加，易引起DIC等并發(fā)癥。,二、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關 1、呼

5、吸困難：最早，最突出的癥狀。 2、發(fā)紺：紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)。 3、精神神經(jīng)癥狀：肺性腦病又稱二氧化碳麻醉。,4、心血管系統(tǒng)癥狀 血壓升高、脈壓增加、心動過速。 嚴重缺氧、酸中毒時循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。 二氧化碳潴留者常有皮膚潮紅、溫暖、多汗，球結膜充血、水腫。,5、其他 谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿、紅細胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等,三、檢查及診斷,1.血氣分析 動脈血氣分析可作為診斷的重要依據(jù) 2.電解質(zhì) 可出現(xiàn)各種電解質(zhì)紊亂 3.痰液檢查 痰液涂片與細菌培養(yǎng),（一）檢查,1病程呈緩慢經(jīng)過，結合病史、誘因、臨床表現(xiàn)判斷。 2海平面平靜呼吸時PaO260mmHg和（或）PaC

6、O250mmHg。,（二）診斷,四、治療要點,（一）通暢氣道、氧療 1清除呼吸道分泌物 2緩解支氣管痙攣 3建立人工氣道（必要時）,為什么氣道通暢是糾正缺O(jiān)2和CO2潴留的先決條件？,1呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、嗎乙苯吡酮。 2機械通氣。,（二）增加通氣,（三）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 1呼吸性酸中毒： 最常見。治療 關鍵是積極改善通氣，促使CO2排出。 2代謝性酸中毒：通過改善缺氧來糾正，若pH7.20再給予堿性藥。 3代謝性堿中毒：積極補充氯化鉀、精氨酸等。 4電解質(zhì)紊亂：以低鉀、低氯、低鈉最為常見。,（四）控制感染 有條件者應盡快行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選用敏感有效的抗生素。 （

7、五）并發(fā)癥治療 休克、上消化道出血、DIC的治療。,五、護理診斷/問題,1氣體交換受損 與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關 2清理呼吸道無效 與分泌物增加、意識障礙有關,六、護理措施,（1）給氧濃度和給氧方法。 型呼吸衰竭:短時間內(nèi)間歇高濃度（50%）或高流量（46L/min）吸氧。 型呼吸衰竭:持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量12L/min，濃度在25%29%。 常用、簡便的給氧方法是應用鼻導管吸氧，有條件用面罩吸氧。 （2）觀察用氧效果。,1氧療護理,2保持氣道通暢。見本章第1節(jié)相應內(nèi)容。 3機械通氣護理。見急救護理學。 4觀察病情。觀察生命體征、意識、瞳孔、肌張力、心悸

8、、結膜、皮膚粘膜、肺部啰音情況。了解血氣分析、血尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢查結果。有條件進行床旁血氣分析、血氧飽和度、心電監(jiān)測。注意飲食、大小便、睡眠等情況。,5配合藥物治療 （1）抗生素。同“慢支”護理。 （2）呼吸興奮劑：靜滴速度不宜過快，用藥后注意呼吸頻率、幅度及神志的變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、肌肉抽搐要及時通知醫(yī)生，嚴重者立即停藥。 （3）慎用抑制呼吸類藥物。,（1）安全。 （2）病情觀察。 定期監(jiān)測動脈血氣分析，密切觀察有無頭 痛、煩躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神 錯亂、嗜睡和昏迷等癥狀。,你怎樣保障意識障礙病人的安全？,6肺性腦病護理,（3）吸氧護理。 （4）用藥護理。遵醫(yī)囑應用呼吸

9、興奮劑。,給予多少氧濃度或氧流量？,呼吸興奮劑的不良反應有哪些？,7休息、活動 （1）穩(wěn)定期。同肺氣腫護理：適當活動，進行呼吸肌功能鍛煉。 （2）急性發(fā)作。絕對臥床，協(xié)助舒適臥位，做好皮膚護理。 （3）生活護理。,8飲食 （1）腹水、水腫、尿少時限制鈉水的攝入。 （2）高蛋白、高維生素、高纖維素、低糖 飲食。 （3）少食多餐。,9健康指導 指導病人如何飲食、呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、進行家庭氧療。發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。,病例分析,1診斷分析 該病人咳嗽、咳痰伴氣喘15年，桶狀胸，符合COPD診斷。有CO2潴留表現(xiàn)，動脈血氣分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰

10、竭（型）的診斷。有神志改變，符合肺腦診斷。初步診斷為：COPD、慢性呼吸衰竭（型）、肺性腦病。,2、護理分析 咳嗽、咳痰伴氣喘保持氣道通暢、半臥位或端坐位、吸氧。 咳嗽、咳黃色、發(fā)熱應用抗生素、霧化、飲水、濕化空氣、叩背、協(xié)助排痰。 發(fā)紺、球結膜水腫氧療護理、呼吸興奮劑應用護理、必要時機械通氣護理。 意識障礙密切觀察神志等病情變化情況。,病例分析,課堂小結,慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基 礎上合并PaO260mmHg，PaCO250mmHg。 臨床主要表現(xiàn)為缺氧、CO2潴留。 若同時有精神神經(jīng)癥狀，即肺性腦病，常由CO2潴留所致。 I型呼吸衰竭治療護理關鍵是短時間內(nèi)高濃度、高流量吸氧；II型呼

11、吸衰竭治療護理關鍵是持續(xù)低流量吸氧，增加通氣量。,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）指病人心肺功能正常情況下，由于肺外或肺的嚴重疾病而繼發(fā)的急性、進行性呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥性呼吸衰竭。 ARDS是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率較高。,概 述,一、病因與發(fā)病機制,（一）病因,嚴重休克、嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、肺脂肪栓塞、吸入有毒氣體、誤吸胃內(nèi)容物、溺水、氧中毒、大量輸血、DIC、急性胰腺炎、藥物中毒、妊娠高血壓綜合征等。,（二）發(fā)病機制,缺氧行性加重，難以糾正,肺毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷、通透性增加和肺表面活性物質(zhì)減少,肺含水量增多，肺廣泛充血、水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成

12、,肺容量減少，順應性降低，以及氣體交換和彌散功能障礙,在基礎疾病救治過程中（常在 發(fā)病13天內(nèi)）出現(xiàn)進行性呼吸窘迫、氣促（呼吸頻率大于35次/分鐘）、發(fā)紺，常伴煩躁、焦慮、出汗。 （二）體征 早期兩肺多無陽性體征，中期可聞濕啰音，晚期除廣泛濕啰音外，可出現(xiàn)濁音及實變體征。,（一）癥狀,三、檢查及診斷,（一）檢查,1X線胸片表現(xiàn) 早期：ARDS發(fā)病24小時內(nèi)，無異常。 中期：發(fā)病l5天。以肺實變?yōu)橹饕卣鳌?晚期：發(fā)病多在5天以上。兩肺野密度增加，肺紋理呈網(wǎng)狀或多發(fā)性肺膿腫、空洞形成及縱隔氣腫、氣胸等。,2血氣分析。頑固性低氧血癥仍是臨床常用的診斷依據(jù)。 3呼吸功能測定。動態(tài)測定肺容量、肺活量、殘氣、功能殘氣隨病情加重均減少。肺順應性降低。 4血流動力學測定。肺動脈壓增高，肺動脈壓與肺毛細血管楔壓差增加。,急性起病，有致病的高危因素，呼吸窘迫,PaO2在氧療的條件下進行性下降，氧和指數(shù)在300或以下。,X胸片顯示兩肺浸潤陰影。臨床排除左心衰或PCWP18mmHg。,（二）診斷要點,四、治療與護理,1氧療。高濃度(50%)氧療。氧療 無效時,應輔以機械通氣。 2消除肺水腫 （1）控制液體入量。一般以每日不超過1.52L為宜