1、靜脈輸液工具的選擇及維護,順昌縣醫(yī)院付春英,前 言,隨著醫(yī)學護理學的發(fā)展，從單純的疾病護理發(fā)展到以病人為中心的整體護理，從單純的輸液工具頭皮針，發(fā)展到面對靜脈留置針、CVC、PICC、靜脈輸液港等各種輸液工具的選擇。目前各種輸液工具正以前所未有的速度在臨床上得到普及和應用掌握各種輸液工具的應用、掌握更多的新技術，才能使我們更加科學有效地進行時間管理，提高工作效率，減輕病人痛苦，提高護理水平。,導管分類,中心靜脈導管,外周導管,穿刺工具的種類,外周靜脈輸液工具 頭皮鋼針 留置針 中線導管 中心靜脈輸液工具 CVC 隧道式CVC PICC 輸液港,頭皮針,優(yōu)勢 缺點 操作簡單，容易穿刺 活動受限

2、許多臨床工作者都會使用高滲漏率，不能保留 穿刺前與輸液器連接 重復穿刺的痛苦,頭皮針用途,采血 單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影） 建議留置時僅2-4小時 非刺激藥物/溶液 溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài) 溶液處于或接近正常PH范圍,輸注化療藥物禁止運用鋼針注射避免選擇下肢淺靜脈注射化療藥物,留置針用途,血液動力學監(jiān)護 間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療 留置時間72小時 溶液處于或接近等滲狀態(tài) 溶液處于或接近正常PH范圍 刺激性藥物：僅為間歇性推注,外周留置針分類,開放式（導管、針座） 密閉式（導管、延長管、直型V型肝素帽）,普通型,藥壺型,防針刺傷型,普通型,防針刺傷型,中線導管,長度7.

3、5-20CM 導管末端位于貴要靜脈、頭靜脈或臂叢靜脈的腋窩水平或肩下部,中心靜脈導管（CVC）,急救期CVC 適用于急危重癥、大手術 感染率高（7%） 置管操作復雜，并發(fā)癥嚴重 隧道式CVC,中心靜脈導管,穿刺考慮的因素 留置考慮的因素 可床邊插管 留置時間受限 胸部插管危險性 要求無菌區(qū)域 插管后X-線檢查 要求常規(guī)肝素液封管 通過導絲容易送管 要求常規(guī)監(jiān)護 外露導管體破損的可能性 病人難以自己護理 活動受限 容易脫出,中心靜脈導管,間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療 留管7-14天 刺激性的藥物/溶液 間歇或連續(xù)的輸注 以極端的滲透壓或PH值治療-TPN 血液動力學監(jiān)護 需要輸注大容量 多樣

4、、不相容的治療用藥,中心靜脈導管,頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈,隧道式中心靜脈導管,隧道式導管由鎖骨下靜脈穿刺進入上腔靜脈，體外部份導管先在“皮下隧道”內(nèi)留置一部份，再胸壁部露出皮膚。 隧道式中心靜脈導管在國內(nèi)臨床有應用非常少見，目前有少數(shù)不能建立內(nèi)瘺的病人使用這種大口徑導管達到長期血透的目的。 隧道式導管不直接穿刺入靜脈，而是先在皮下行走一段，然后再穿刺進入靜脈。一般由鎖骨下靜脈穿刺進入上腔靜脈“皮下隧道”內(nèi)留置一部份，導管連接輸液端在胸壁部露出皮膚。放置時間不確定，一般若有感染才考慮拔除，由外科手術插入，操作時應執(zhí)行無菌技術。,隧道式導管,穿刺的考慮因素 留置考慮的因素 要求手術操作 無菌

5、區(qū)域技術，切口一次愈合 每日至每周局部護理 有胸部插管危險 每日肝素沖洗 外露導管有折斷的可能性 可在外面修復 不易滑脫 活動受限 病人易于自理,隧道式導管,間歇性、持續(xù)性或每日IV治療 留置時間不定 起泡性和刺激性藥物/溶液-連續(xù)或間歇滴注 需用極限的滲透性和酸堿度 10% 葡萄糖溶液,外周植入中心靜脈導管（PICC）,間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療 留置時間長達1年 刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注 需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療 10% 的葡萄糖溶液 靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺,PICC經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導管,BD福彼樂TM,IV Access , Where ar

6、e we now?,Health Care Worker Safety,Patient Safety,PRNs (PIV),MV (PIV/CVC),Stopcock (CVC),輸液港,間歇性、持續(xù)性或每日IV治療 長期留置 發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液-間歇或連續(xù)滴注 需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療 10% 葡萄糖糖溶液,輸液港,考慮插管 考慮留置 有胸部插管危險 無菌區(qū)域 置管要求外科處理 要縫針 最昂貴的選擇途徑 可能難以進入 每月用肝素封管 減少感染的危險 無外露部分破裂 身體外表完整 不限制活動 有可能脫出縫針口,靜脈輸液工具的應用,頭皮鋼針 2-4 Hours 留置針 72-9

7、6Hours 中等長度導管 2-4 Weeks 外周中心靜脈導管 2-4 Weeks - Year 中心靜脈導管 2-4 Weeks 輸液港 1-5Year,合理選擇輸液工具的原則,滿足輸液治療的需要 穿刺次數(shù)最少 留置時間最長 對病人損傷最小 風險最小 INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。,不同部位血管的回血流量,手背及前臂靜脈 1-95ml/分 肘部及上臂靜脈 100-300ml/分 鎖骨下靜脈 1-1.5L/分 上腔靜脈 2-2.5L/分,藥物的評估,滲透壓 正常人體血漿滲透壓：280

8、-290 高滲性液體：藥液滲透壓340 臨床常見：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS 所有高滲藥物都應使用中心靜脈器材完成輸液,藥物的評估,PH值 正常人血液的PH值=7.35-7.45 PH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小 PH 9為堿性，PH4為酸性 臨床常見：化療藥、多巴胺、鉀制劑、鈣制劑 高刺激性、發(fā)皰性藥物也應選用中心靜脈器材輸液,常見藥物的PH值,鉀 4.0 異丙嗪 4.0 多巴胺 2.5-4.5 萬古霉素 2.5-4.5,PICC的維護,什么是PICC? PICC又稱:外周中心靜脈導管 是Peripherally Inserted Central Cathet

9、er的簡稱 -導管尖端位于腔靜脈,PICC的應用情況,在國外:PICC已應用20多年 -新生兒病房、家庭治療中心、急救中心和ICU 在國內(nèi)：1998年開始進入中國市場，2000年以前呈緩慢增長，主要在大城市應用較好，如北京、上海、南京等地。 在省內(nèi)：2003年初PICC在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院、廈門中醫(yī)院開始應用，南平市第一醫(yī)院2006年開始此項技術。,開展PICC的目的和意義,由于導管尖端位于中心靜脈，此處的血流量大，當高滲液體及刺激性強的液體輸入時有足夠的血液稀釋，避免藥物性靜脈炎的發(fā)生。 PICC置管對病人來說減輕了因反復靜脈穿刺造成的痛苦，保護外周血管，而且不限制日常生活活動，提高輸

10、液時舒適度，提高生活質(zhì)量。,開展PICC的目的和意義,對護士來說：使用PICC后可減輕靜脈輸液工作量，更科學地安排時間，真正做到以病人為中心的整體護理，避免刺激性藥漏出皮下造成護理缺陷的發(fā)生。現(xiàn)PICC受到越來越多醫(yī)護人員和病人的歡迎，正以前所未有的速度在臨床上應用推廣。,PICC的適應范圍,長期靜脈輸液或缺乏血管通道傾向的病人 輸注刺激性藥物如化療藥 高滲或粘稠性液體如甘露醇、TPN等 家庭靜脈輸液治療 可用于化療泵、鎮(zhèn)痛泵等壓力輸液,PICC的禁忌癥,缺乏外周靜脈通道不能確認血管 穿刺部位有感染或損傷 乳癌根治術后患側(cè)臂的血管 即往有在預定置管部位有放射治療史，靜脈血栓史，外傷史，或血管外

11、科手術史 不配合的病人和嚴重出血性疾病的病人置管時應慎重,穿刺靜脈,貴要靜脈 粗、直、短、靜脈瓣少由此放置 頭靜脈 前后接近一樣粗，且高低不平，進入鎖骨下靜脈時有個角度，導管容易反折入腋靜脈或頸內(nèi)靜脈 正中靜脈,PICC穿刺術后護理措施,1、做好心理護理，向病人說明注意事項，做好宣教工作 2、保證進針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后第一個24h更換一次敷料，以后每周常規(guī)更換敷料次（敷料可以每周更換一次），敷料不粘或污染時，應及時更換,PICC穿刺術后護理措施,3、更換敷料時，注意不要損傷導管。撕敷貼 時應順著導管的方向往上撕，以免拔出管,PICC穿刺術后護理措施,4、保證管道通暢，注意正壓封管。限用

12、 20ml注射器進行脈沖式封管。 5、正壓接頭每周更換一次，治療間歇期每兩周更換一次。 6、輸液后正壓脈沖式封管，治療間歇期每天一次。,PICC穿刺術后護理措施,、合理安排輸液順序（如持續(xù)長時間輸注粘稠性液體時，中間應用于生理鹽水沖洗導管，脂肪乳類的高濃度液體最好不要最后滴注），輸液結束時，可用注射器抽生理鹽水作“一沖一停”連續(xù)的脈沖式?jīng)_管，禁用以下的注射器沖洗導管及推注藥液。,PICC穿刺術后護理措施,、注意觀察穿刺部位的情況，有無紅腫或 病人主訴，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象，并及時處理。 、拔管：輕緩地拔出導管，注意不要用力過度；拔管后24h內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后靜脈炎。,D

13、ifficult Removal拔管困難-1,靜脈痙攣 導管置入時間過長和靜脈壁粘附。 靜脈炎、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣、化學藥物對靜 脈的刺激。 感染、靜脈蜂窩組織炎，由于軟組織炎癥引起腫脹 導致拔管阻力。 輸注冷注射液 病人的情緒變化如害怕、緊張可導致血管痙攣。 導管壁與血管壁移動方向相反,Difficult Removal拔管困難-2,血管痙攣導致的拔管困難可先稍等再拔，典型的痙攣是由于靜脈壁受某種因素激惹引起。這種痙攣不會持續(xù)很久,最終會松弛下來。 在拔除有阻力的導管之前或病人感到拔管時有尖銳的疼痛應用X-RAY探知導管目前位置。 拔管時應稍用力但用力要均勻。,Difficult Removal拔管困難-3,對靜脈部位進行20-30分鐘的濕熱敷后再嘗試拔管 如果第二次拔管還有阻力，則應將導管固定好12-24小時后再