1、,食管癌的內鏡治療： 從消融到切除的進展,GI-1307-NE-0193 有效期到2014年7月8日,肯定內鏡在食管癌治療中的作用 比較其優(yōu)勢與局限性,內鏡下黏膜切除術(EMR) 內鏡黏膜下剝離術(ESD) 射頻消融術(RFA) 冷凍療法,目 標,2010年4月 (T1NxMx) 至 2012年1月 (T3N1M1) 未確診腫瘤20個月的進展情況,Barrett食管與早期癌癥的進展,上皮層,基底層,固有層,黏膜基層,上皮層,淋巴結侵犯風險的META分析,黏膜與黏膜下早期上消化道腺癌手術的淋巴結轉移率。只檢索了1995-2005年的關于黏膜下侵犯和淋巴結的文獻(檢索詞“早期癌”和“淋巴結”以及“

2、胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前選中的文獻被納入分析。黏膜癌的結果如在文獻中有報道也列入其中。,黏膜層淋巴結轉移（n=3016），發(fā)生率為2%；黏膜下層淋巴結轉移（n=2053），發(fā)生率為2%； Sm1/500m發(fā)生率為24%。,Vieth M, Rosch T. Endoscopy 2006;38:175,黏膜活檢僅有 96% 敏感性,異常增生的判斷需要有經驗的病理科醫(yī)生來病理診斷,對可視病灶的鏡下切除可以導致病灶分期有意義的改變, 40% 高度不典型增生的結節(jié) 將轉化為T1a 的腫瘤。 95% 一致同意EMR 對其適應癥范圍內的病灶治療是必不可少的,Evans Gastr

3、ointest Endosc 2013;77:328-334 Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346 Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52,診斷與分期,內鏡下黏膜切除術 (EMR) 內鏡黏膜下剝離術(ESD) 射頻消融術(RFA) 冷凍療法3,內鏡下黏膜切除術 (EMR),EMR 治療Barrett食管和早期癌變 EMR 治療 Barrett食管和胃食管結合部癌 EMR 優(yōu)勢與局限性,內鏡使我們能切除胃腸道內浸潤范圍明確的黏膜下或淺表腫瘤,內鏡下黏膜切除術,內鏡下能提供充足的組織樣本,http:/gi.bsd.uch

4、,巴黎分級法,From: Holt BA and Bourke MJ. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 10, No. 9,EMR術后1月,術后6年隨訪,小段Barrett食管 伴 T1M0N0 腫塊,EMR 治療Barrett食管和早期癌變,100名T1a 期病變的患者 平均36.7個月的隨訪期,低風險的標準,20 mm (l, lla, llb期) 或 10 mm (llc期) 高或中等分化(G1/G2) 缺少血管或淋巴管浸潤,有風險患者數：指在該時間點未發(fā)生事件，最終未完成 隨訪的患者的數目,EMR治療Barr

5、ett食管演變而來的早期食道腫瘤,Ell Gastrointest Endosc 2007;65:3-10,增厚的近端胃襞,黏膜下鹽水注射,EMR手術區(qū),EMR切除胃食管結合部腫瘤,長段Barrett食管伴大塊病變,超聲內鏡下此病變分期為T2N1,Barrett食管癌及鄰近結構,息肉樣標本切片顯示腫瘤侵犯黏膜下層,EMR 下胃食管結合部腺癌病理切片,(+) 14,( ) 17,11名復發(fā),1 未知 1 復發(fā) 3 未知,31名患者,陽性的癌旁組織能預測疾病復發(fā)?,Shami and Waxman et al. DDW 2003. Orlando, Florida,EMR 優(yōu)勢,切除的組織提供完全

6、的病理分期,組織分級 浸潤深度 血管或淋巴管侵犯,適用于結節(jié)狀區(qū)域,最小的不適感,EMR 局限性,出血 10%,內鏡夾或止血鉗處理,穿孔 2%,內鏡或手術治療,狹窄 50%,與先期治療和EMR切除量有關 謹慎地擴張治療,切除不完全或失敗,先期治療遺留的狹窄、潰瘍或疤痕,Barrett食管早期癌大范圍EMR術后穿孔,EMR 近側癌旁組織(E部分),可能是固有肌層,內鏡下黏膜切除術 (EMR) 內鏡黏膜下剝離術(ESD) 射頻消融術(RFA) 冷凍療法,內鏡黏膜下剝離術(ESD),ESD的適應證 ESD的應用 EMR vs ESD,非潰瘍性病變, 無大小與形狀的限制 潰瘍性病變, 直徑小于3cm,

7、* 所有病變，血管須未受侵犯,目前ESD的適應證,黏膜病變:,分化良好型,黏膜下病變:,病變直徑小于3cm, 黏膜下侵犯小于500m,非潰瘍性病變直徑小于2cm,未分化型,日本食管協會指南,Indication of Esophageal ESD,ESD 治療Barrett食管早期食管癌,ESD 治療Barrett食管早期食管癌,ESD 治療Barrett食管早期食管癌,ESD 治療Barrett食管早期食管癌,ESD的優(yōu)勢與劣勢,病理評估的可信性 減少癌旁組織腫瘤復發(fā) 手術時間延長 與EMR一樣可能有穿孔與出血風險,ESD的應用,韓國與日本胃癌發(fā)病率高于正常十倍,日本經篩選后發(fā)現 50% 的

8、患者診斷于胃癌早期,大約10,000 例/ 年,就診模式,在韓國與日本70% 的患者在大型學術醫(yī)院接受治療 在美國80%的患者在醫(yī)療機構內接受治療 （平均單所20例/年）,EMR vs ESD,Tajika M, et al. European Journal of Gastroenterology 72:255-64.,內鏡下黏膜切除術 (EMR) 內鏡黏膜下剝離術(ESD) 射頻消融術(RFA) 冷凍療法,射頻消融術(RFA),RFA 總體介紹 EMR 或RFA治療殘留Barrett食管 RFA 局限性,RFA - HALO360 系統(tǒng),廣域圓周球狀消融,消融區(qū)深度受控，減少狹窄率 能量密

9、度一致,殘余Barrett食管使用EMR根治術 或 RFA 治療?,根治性或圓周狀的EMR治療有37% - 86%的狹窄率,EMR 套扎比透明帽輔助EMR 術受歡迎,花費低、快速、不適感少 相似的出血與穿孔率,殘余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治療的成功率 優(yōu)于EMR根治術、PDT及其他消融方法,Chennat Am J Gastroenterol 2009;104:2684-2692 Pouw Gastroenterol 2011;74:35-43 Semlitsch Surg Endosc 2010;24:2935-2943,RFA 局限性,非常有限的傷害深度,對結節(jié)區(qū)域治療不足 限

10、用于扁平黏膜,需要接觸黏膜,在不規(guī)則組織腔會有遺漏,內鏡下黏膜切除術 (EMR) 內鏡黏膜下剝離術(ESD) 射頻消融術(RFA) 冷凍療法,液氮 (LN)冷凍療法,LN 總體介紹 LN 冷凍療法消融殘余Barrrett食管 LN冷凍療法治療Barrrett食管高度異型增生和早期食管癌 冷凍療法和鱗狀細胞癌 LN 冷凍療法的優(yōu)勢和局限性,液氮 (LN)冷凍療法,LN 冷凍療法消融殘余Barrrett食管,黏膜內癌 = 5 高度異型增生 = 26,LN冷凍療法治療Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌,無癌生存率,Dumot Gastrointest Endosc 2009;70:635

11、-644,LN冷凍療法對不同分期食管癌的根除情況,Ghorbani DDW 2013,100%,75%,50%,25%,0%,Table 2:癌癥根除率,100%,63%,17%,47%,0%,0%,食管癌 （n-=49),T0 T1 T2,T3 T4 T 未報告,T0,T1,T2,T3,T4,T 未報告,冷凍療法和鱗狀細胞癌,頸部食管腫塊,PET-CT陽性 第三位的頭頸部惡性腫瘤 1次積極的冷凍療法可以達成5年的緩解,近端食管冷凍治療后出現致命的間隔遠端鱗狀細胞癌,BE高度異型增生在冷凍和PDT治療后出現致命的間隔遠端鱗狀細胞癌,81歲老年男性伴有長段Barrett食管高度異型增生,前期以P

12、DT和冷凍療法治療復發(fā) 1年時監(jiān)測發(fā)現遠端癌旁組織異時性 SCC,Allende Dis Esophagus 2013;26:314-318,液氮冷凍療法優(yōu)勢,非常好的患者耐受性,能夠治療不平坦的表面和一些黏膜下病變,在早期T1 期癌中具有高降期率,Greenwald Endoscopy 2008;40:1026-1032 Greenwald Dis Esophagus 2010;23:13-19,液氮冷凍療法局限性,在狹窄區(qū)域難以使用,必須給予積極減壓措施控制脹氣,胃解剖結構的改變和結締組織病可能是禁忌,無法提供樣本給病理評估,數據僅限于少量系列案例,總 結,食管癌的內鏡應用 內鏡切除術 總

13、結 思考問題,食管癌的內鏡應用,推薦聯合使用超聲內鏡(EUS）、細針抽吸及橫斷面成像技術,不推薦使用電凝切除、高頻或者冷凍消融治療黏膜癌,-急救內鏡治療包含任何可用的能破壞病理組織的技術,冷凍療法,高能氬離子體凝固和近距離放射療法,Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334 Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346 Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52,內鏡切除術,低風險的淺表黏膜下癌(T1b) 可以單用內鏡切除治療未能達成共識,cHGD以及N0和N1期的pHGD食管切除術后復發(fā)

14、,4人 /124人死于食管癌(1名pTisN0M0, 2名pG1T1N0M0 和1名pG2T1N1M0),侵入粘膜下層500 m ；G1-G2 期無淋巴管或血管侵犯的癌癥 76% 贊同 / 8% 未決定 / 16% 否定,Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346 Manner Am J Gastroenterol 2008;103:2589-2597 Rice Eur J Cardiothoracic Surg 2011;40:113-119,內鏡切除術與基于淋巴結轉移的外科手術療效比較,淋巴結侵犯幾率,Pohl Gastrointest Endosc 20

15、09;70:623-631,總 結,內鏡切除術可提供準確的病理分期和治療,良好或中度分化，局限于黏膜、無血管侵犯的腫瘤 ESD相比EMR可能改善預后,冷凍療法擅于治療內鏡切除或放化療后 殘余區(qū)域的增生結節(jié)與腫瘤,注意點,內鏡治療需要密切、長期的監(jiān)測隨診并且期間有可能會發(fā)生腫瘤,知情同意書內容應包含失敗率，包括癌癥復發(fā)， 和當內鏡與手術比較時，預期的干預措施數量,早期食管癌食管切除術可能不再常用，因為 內鏡治療結果的長期數據已可得到,耐信針劑簡明處方資料,適應癥 1. 作為當口服療法不適用時，胃食管反流病的替代療法。 2. 用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低?；颊撸ㄎ哥R下Forre

16、st分級IIc-III）。 用法用量 1. 對于不能口服用藥的胃食管反流病患者，推薦每日1次靜脈注射或靜脈滴注本品2040mg。反流性食管炎患者應使用40mg，每日1次；對于反流疾病的癥狀治療應使用20mg，每日1次。本品通常應短期用藥（不超過7天），一旦可能，就應轉為口服治療。 2. 對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時一次，用藥5天。 給藥方法 注射用藥：配制溶液的靜脈注射時間應至少在3分鐘以上。 滴注用藥：配制溶液的靜脈滴注時間應在30分鐘內。 使用指導: 注射液的制備是通過加入5ml的0.9氯化鈉溶液至本

17、品小瓶中供靜脈注射使用。 滴注液的制備是通過將本品1支溶解至0.9氯化鈉溶液100ml，供靜脈滴注使用。 配制后的注射用或滴注用液體均是無色至極微黃色的澄清溶液，應在12小時內使用，保存在30以 下。從微生物學的角度考慮最好立即使用。 不良反應 常見不良反應為腹痛、便秘、腹瀉、腹脹、惡心嘔吐 、頭痛等（詳見說明書。) 禁忌 已知對埃索美拉唑、其它苯并咪唑類化合物或本品的任何其他成份過敏者禁用。 本品禁止與奈非那韋（nelfinavir）聯合使用；不推薦與阿扎那韋（atazanavir）、沙奎那韋聯合使用（見【藥物相互作用】）。 注意事項 1.當病人被懷疑患有胃潰瘍或已患有胃潰瘍時，如果出現異常

18、癥狀(如明顯的非有意識的體重減輕、反復嘔吐、吞咽困難、嘔血或黑便)，應排除惡性腫瘤的可能。因為使用本品治療可減輕癥狀，延誤診斷。2.腎功能損害的患者無需調整劑量。由于嚴重腎功能不全的患者使用本品的經驗有限，治療時應慎重(見【藥代動力學】)。3.輕到中度肝功能損害的患者無需調整劑量。嚴重肝功能損害的患者每日劑量不應超過20mg(見【藥代動力學】)。4.對駕駛和使用機器能力的影響：尚未觀察到這方面的影響。,1.耐信針劑 產品說明書,（僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考 詳細資料備索 ),洛賽克針劑（靜脈滴注）&(靜脈注射）簡明處方信息,適應癥 主要用于：消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜

19、損害，和非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預防重 癥疾病(如腦出血、嚴重創(chuàng)傷等)應激狀態(tài)及胃手術后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手術后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作為當口服療法不適用時下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及Zollinger-Ellison綜合征。 用法用量 （靜脈滴注）本品應溶于100ml 0.9%氯化鈉注射液或100ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。一次40mg，應在2030分鐘或更長時間內靜脈滴注，每日12次。Zollinger-Ellison綜合征患者每日劑量可能要求更高，劑量應個體化，推薦靜脈滴注60mg作為起始劑量，每日1次，當每日劑量超過60mg時分兩次給