1、.,1,危重癥治療的科學(xué)方法論,開(kāi)化縣中醫(yī)院 吳國(guó)偉,.,2,危重癥的特點(diǎn),特急特重,分秒之中 決定生命有無(wú)生存 涉及多臟器,系統(tǒng)復(fù)雜牽一發(fā)而動(dòng)全身,.,3,ICU搶救注重四點(diǎn),拐點(diǎn) 重點(diǎn) 時(shí)間點(diǎn) 平衡點(diǎn),.,4,涉及的科學(xué)方法論,可控制空間 信息與信息通道:有足夠的信息量 負(fù)反饋 黑箱理論,.,5,例1 拐點(diǎn),反復(fù)浮腫11月，發(fā)熱6天，氣閉3天。診斷為腎病綜合征接受激素治療，由于減量過(guò)快，造成反復(fù)。后重新運(yùn)用強(qiáng)的松治療，同時(shí)予以CTX沖擊（總量3.0g），6天前出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，3天前開(kāi)始出現(xiàn)氣閉夜不能平臥。心電圖：竇速。胸片：兩肺廣泛滲出性病變，白細(xì)胞0.2*109/L，Hb96g/L，血?dú)猓?/p>

2、PO230mmHg，PCO220mmHg，PH7.46 LA6.8mmol/L，SO2C62%,.,6,胸片,.,7,治療情況,入院后即予以抗感染、抗真菌、抗病毒及機(jī)械通氣和營(yíng)養(yǎng)支持治療，但發(fā)熱繼續(xù)上升，PO2一直在40mmHg，最后死于ARDS,.,8,該患者有一個(gè)逐漸加重重到全面崩潰的病程.治療的重點(diǎn)是抗感染,同時(shí)全身強(qiáng)力的支持治療.而抗感染的要點(diǎn)又是選擇敏感的抗生素和抗霉菌、抗病毒治療,由于白細(xì)胞的急劇下降，形成了一個(gè)怪圈,.,9,問(wèn)題的提出,患者病情惡化的原因是什么?我們?cè)趺礃硬拍苤浦惯@個(gè)惡化過(guò)程?變化的拐點(diǎn)在哪里? 拐點(diǎn)就是病情變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn),無(wú)論好壞都對(duì)病情的未來(lái)發(fā)展有指導(dǎo)意義,.,

3、10,例2 重點(diǎn),蛛網(wǎng)膜下腔出血 深度昏迷 栓塞動(dòng)脈瘤 腦室引流 擴(kuò)容 防止痙攣 一度清醒,可握手微笑 9天后加重,再度昏迷(血管痙攣致大腦廣泛缺血)集中了各種矛盾:擴(kuò)容與心衰,腦室引流和感染 不同時(shí)期重點(diǎn)不同:平穩(wěn)呼吸,引流減壓,腰穿放血,.,11,例3 時(shí)間點(diǎn),鄭某,男,78歲,因” 氣閉1周”而在某院住院治療,診斷為”支氣管擴(kuò)張伴感染”予以頭孢哌酮-舒巴坦鈉等抗感染治療,全身癥狀加重,并伴腹脹，少尿,曾有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速史,行PCI及PFCA術(shù),術(shù)后一直口服阿司匹林、波力維、曲美他嗪。 是治療心臟病還是解決感染問(wèn)題呢？時(shí)間點(diǎn),.,12,就診情況,血?dú)猓篜H7.28

4、，PCO2 76mmHg，PO242mmHg，SO2C70% T36.5OC，P106次/分，R24次/分BP180/100mmHg 呼吸急促，嗜睡，呼之能應(yīng)，兩肺滿布哮鳴音和濕羅音，心率106次/分，律齊。全身浮腫。胸片：慢支伴感染，肺氣腫，兩側(cè)胸膜反應(yīng)。,.,13,.,14,.,15,.,16,.,17,分析,治療中抓住這個(gè)時(shí)間點(diǎn)最重要的是 -肺部感染和氣道阻塞問(wèn)題 所有的心臟問(wèn)題現(xiàn)在并非是重要的,.,18,治療過(guò)程,予以泰能重錘猛擊，同時(shí)用甲強(qiáng)龍沖擊以改善氣道阻塞情況。呼吸機(jī)備用。 2小時(shí)后，SO2C93-95%，氣急明顯改善，神志轉(zhuǎn)清。 如果此病人考慮心臟問(wèn)題，任其轉(zhuǎn)院到杭州，有可能在

5、路途中呼吸停止。,.,19,例4 平衡點(diǎn),汪某，男，因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利1天”入院。入院時(shí)神志清，左側(cè)肢體肌力2級(jí)。,.,20,.,21,治療過(guò)程,入院后予以甘露醇脫水，控制血壓等治療，于第5天出現(xiàn)左下肢疼痛和浮腫，逐漸加重，查彩色多普勒提示：左股靜脈栓塞。,.,22,分析,腦出血，有顱內(nèi)高壓，原則上應(yīng)該降顱內(nèi)壓，控制血壓和防止再出血。而脫水又會(huì)加重靜脈血栓。怎樣辦？ 在脫水和補(bǔ)液的矛盾中要找到平衡點(diǎn),.,23,找平衡點(diǎn)的方法論,擴(kuò)大信息通道 負(fù)反饋控制,.,24,減少甘露醇次數(shù)，必要時(shí)予以腰穿測(cè)顱壓 測(cè)CVP，以控制血容量 用膠體液擴(kuò)容，減少腦水腫 在脫水和補(bǔ)液之間找到平衡點(diǎn),.,25,

6、結(jié)果,經(jīng)過(guò)上述處理, 癥狀明顯得到改善,左下肢腫消失,肢體活動(dòng)經(jīng)康復(fù)治療恢復(fù).,.,26,例5 平衡點(diǎn),余某,女,因車禍而致頭部外傷昏迷胸部挫傷2小時(shí)”入院.診斷為”硬膜下血腫,左肺挫裂傷”.深昏迷,脈搏120次/分,血壓70/40mmHg,呼吸34次/分,體溫350C,.,27,.,28,分析,硬膜下血腫需要手術(shù),但前提是休克得到糾正 患者休克需要補(bǔ)液毫無(wú)疑問(wèn)但肺挫傷又不允許怎么辦?,.,29,在控液和補(bǔ)液的矛盾中要找到平衡點(diǎn),測(cè)CVP，以控制血容量 用膠體液擴(kuò)容，減少肺水腫,.,30,老子說(shuō):人法地,地法天,天法道,道法自然,道就是自然法則。這種自然法則在中國(guó)的文化傳統(tǒng)中，被理論化為一個(gè)天

7、人感應(yīng)的龐大的復(fù)雜系統(tǒng)在這一系統(tǒng)中，天體運(yùn)行四季遞換人間倫理政府組織以至人生生理、心理，都是一個(gè)個(gè)嚴(yán)整的系統(tǒng)個(gè)系統(tǒng)之間秩序井然，層層套疊，彼此相關(guān)，動(dòng)一發(fā)而牽全身，常態(tài)是個(gè)系統(tǒng)的均衡，也就是陰陽(yáng)五行的均衡。,.,31,整體的自洽理念,一種新的方法來(lái)思考醫(yī)療的本質(zhì) 人是一個(gè)具有有力的調(diào)節(jié)機(jī)制以保證生命穩(wěn)定的整體,.,32,整體的自洽,本質(zhì)就是在人體調(diào)節(jié)系統(tǒng)以外在增加一個(gè)由醫(yī)生主導(dǎo)的和內(nèi)穩(wěn)態(tài)耦合的自相關(guān)系統(tǒng) 目的是向醫(yī)生揭示，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)病人時(shí)，不是在治病，而是在調(diào)節(jié)一個(gè)有自我恢復(fù)能力的特大自組織系統(tǒng)。 境界醫(yī)生除了精通專業(yè)外，還必須掌握調(diào)節(jié)自組織系統(tǒng)的知識(shí)和藝術(shù)，達(dá)到可以自我寫詩(shī)autopoiesis(自創(chuàng)生理論 ) 境界,.,33,未來(lái)50年,人口老齡化 ICU成為最主要學(xué)科,.,34,ICU的發(fā)展趨勢(shì),職能的轉(zhuǎn)化:從疾病過(guò)程中的危重階段的集中搶救到管理高危病人疾病的全過(guò)程.四川地震傷員的搶救工作組織充分體現(xiàn)了這一模式:ICU管理傷病員,給予高級(jí)生命支持,有?？魄闆r馬上組織專科處理.ICU