1、.,1,病例討論,內(nèi)分泌代謝科 葉迅,.,2,病史特征,患者，女，46歲 口干、多飲、多尿5年余，關(guān)節(jié)、腰腿酸痛半年。 既往有高血壓病史3年，慢性胰腺炎病史3年，右腎結(jié)石、反復(fù)尿路感染史1年。 T 36.8，Bp140/90 mmHg，神志清，精神軟，心肺無(wú)殊；上腹部輕壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢不腫，左肘、右腕及右膝等關(guān)節(jié)局部有壓痛 。 降鈣素使用效差,.,3,輔助檢查,URt：pH 7.5，尿比重1.010，WBC+/HP，RBC1-2/ HP，Glu(+) 血生化：ALP：762 IU/L，Cl：126mmol/L，Ca：3.43mmol/L，P：0.75mmol/L ECG：竇速，Q-T

2、間期縮短。 腹部彩超：右腎多發(fā)性結(jié)石。 神經(jīng)肌電圖：雙下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨密度：中重度骨質(zhì)疏松。 胃鏡：胃、十二指腸多發(fā)性潰瘍。,.,4,提示線索,血鈣增高、血磷下降，血氯增高 慢性胰腺炎但血鈣增高 降鈣素抗骨質(zhì)疏松效差 反復(fù)尿路感染、右腎多發(fā)性結(jié)石 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡：胃、十二指腸多發(fā)性潰瘍,.,5,進(jìn)一步檢查,24h尿鈣，復(fù)查血鈣 甲狀腺功能測(cè)定（尤其是PTH值） X-ray檢查 骨密度測(cè)定,.,6,檢查結(jié)果,尿鈣：6.50 mmol/24h 復(fù)查3次血鈣均2.75mmol/L。 甲狀腺功能：TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb等均在正常范圍，PTH：263 pg/ml

3、。 X-ray：脊柱、雙掌指骨、雙橈尺骨遠(yuǎn)端、雙股骨，腰椎，骨盆，尤其右股骨、骨盆骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄，變形，骨內(nèi)有多數(shù)透明囊性影。右橈骨遠(yuǎn)端局限性膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)變薄，尚連續(xù)，可見(jiàn)骨嵴。 胃鏡：幽門(mén)、十二指腸可見(jiàn)多發(fā)性潰瘍，Hp（） 垂體、上腹部MRI無(wú)殊,.,7,定位檢查,甲狀腺、甲狀旁腺彩超：甲狀腺無(wú)殊，甲狀腺右葉后下方實(shí)性腫塊。 甲狀腺CT示：右葉后下方囊實(shí)性腫塊2.50 x 1.80 x 1.45cm。,.,8,診斷依據(jù),高血鈣、高尿鈣、低血磷、堿性磷酸酶增高 和高PTH 骨骼病變（骨關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)疏松）和骨吸收增多的X-ray表現(xiàn) 甲狀旁腺CT,.,9,診斷,2型糖尿病 原發(fā)性

4、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥 (PHPT, primary hyperparathyroidism) 甲狀旁腺腺瘤？,.,10,追蹤和隨訪,右甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：右甲狀旁腺腺瘤。右腎結(jié)石予體外碎石治愈。 術(shù)后復(fù)查查血鈣 1.86mmol/L ，血磷0.68mmol/L ， 血堿性磷酸酶 568 IU/L。 術(shù)后隨訪半年消化道潰瘍、胰腺炎等逐漸糾正，骨關(guān)節(jié)疼痛逐漸緩解，未發(fā)生病理性骨折。右腎結(jié)石未復(fù)發(fā)。,.,11,病情解析 高鈣惹的禍,高血鈣、高尿鈣 多飲多尿，尿路結(jié)石、尿路感染 骨、關(guān)節(jié)疼痛 消化不良、消化性潰瘍和胰腺炎 高血壓、心律失常 神經(jīng)肌肉、精神癥狀 堿性尿、高氯血癥,.,12,高血鈣

5、、高尿鈣,PTH的作用： 動(dòng)員骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞溶解釋放出骨鈣。 在腎促進(jìn)1，25（OH）2VD3的合成，后者促進(jìn)腸道鈣的吸收使血鈣增高。 抑制近端腎小管對(duì)無(wú)機(jī)磷再吸收減少，尿磷排出增多，血磷降低，因而形成高鈣血癥及低磷血癥。 PTH雖然促進(jìn)腎小管（遠(yuǎn)端）重吸收鈣，但高血鈣從腎小球?yàn)V過(guò)也增加，總的效應(yīng)是總尿鈣增加,.,13,多飲多尿，尿路結(jié)石、尿路感染,高鈣干擾ADH作用導(dǎo)致煩渴多尿。 鈣鹽沉積損害腎小管濃縮功能，尿鈣尿磷排出增多，出現(xiàn)多飲多尿， 由于尿鈣、磷增加使磷酸鈣、草酸鈣鹽沉積增加導(dǎo)致尿路結(jié)石，尿路感染反復(fù)發(fā)生 晚期會(huì)發(fā)展成尿毒癥、高血壓，此時(shí)則血磷升高、血鈣反而下降,.,14,骨、關(guān)節(jié)

6、病變,遷徙性鈣化：引起關(guān)節(jié)部位疼痛，關(guān)節(jié)痛，系軟骨下骨折或侵蝕性關(guān)節(jié)炎所致，極易誤診為類(lèi)風(fēng)關(guān)。 廣泛的骨吸收增加：骨膜下骨吸收、軟骨下骨吸收增多，廣泛性骨關(guān)節(jié)疼痛、骨密度下降。晚期出現(xiàn)纖維囊性骨炎、囊腫形成，棕色瘤形成，病理性骨折、骨畸形 異位鈣沉著，可沉著于血管壁、角膜、結(jié)合膜。鼓膜 顱骨影像上有細(xì)小斑點(diǎn)、沙粒樣改變，內(nèi)外班的界限消失 骨髓若被纖維組織大量填充的話，會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性貧血和白細(xì)胞減少。,.,15,消化系統(tǒng)炎癥和潰瘍,血鈣使平滑肌興奮性降低，胃腸張力減低。病人有消化不良，納差，惡心，嘔吐及便秘 PTH可使胃泌素分泌增加，血鈣增高刺激胃泌素增加，胃酸增多，高胃酸多發(fā)性頑固性潰瘍，Hp陰

7、性，藥物無(wú)效，摘除甲狀旁腺腺瘤后可痊愈 鈣離子易沉著于堿性胰管及胰腺內(nèi)，激活胰蛋白酶原引起自身消化，導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生發(fā)展,.,16,高血壓、心律失常,高血鈣使血管平滑肌收縮，血管鈣化 心內(nèi)膜及心肌鈣化使得患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室早等多種心律失常 嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰,.,17,神經(jīng)肌肉、精神癥狀,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：類(lèi)似甲減（興奮性下降） 肌無(wú)力，以近端肌群易受累為主，但無(wú)感覺(jué)異常 當(dāng)血鈣3-4時(shí)有精神衰弱癥狀。4時(shí)呈器質(zhì)性精神病，出現(xiàn)譫妄，精神錯(cuò)亂。接近5時(shí)昏迷不醒,.,18,堿性尿、高氯血癥,PTH抑制腎小管重吸收碳酸氫鹽，尿液呈堿性，導(dǎo)致 游離鈣增加，加重高鈣血癥，促進(jìn)

8、腎結(jié)石形成 引起高氯性酸中毒，進(jìn)一步增加骨鹽溶解，加重骨吸收,.,19,貧血和高凝,骨髓被纖維組織大量填充，出現(xiàn)繼發(fā)性貧血 因鈣離子可激活凝血因子，故可發(fā)生廣泛性血栓形成 延伸：甲亢 甲減 甲旁亢 甲旁減均可貧血 甲亢：消耗增加，營(yíng)養(yǎng)不良，鐵利用下降 甲減：需氧量減少，EPO生成不足；吸收不良或攝入不足致葉酸缺乏；月經(jīng)過(guò)多和胃酸缺乏致鐵吸收不足 甲旁減：低鈣血癥使VitB12和內(nèi)因子結(jié)合欠佳,.,20,其他檢查,尿cAMP測(cè)定，反映了循環(huán)中有生物活性的PTH的濃度。 尿羥脯氨酸（HOP）測(cè)定：骨吸收增加的標(biāo)志。 空腹尿鈣/肌酐：廉價(jià)但敏感性低，明顯骨吸收增加則有意義。 皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)：鑒別非甲

9、旁亢，其他原因引起的高鈣血癥。,.,21,鑒別診斷,多發(fā)性骨髓瘤（MM） 惡性腫瘤(PTHrP) 結(jié)節(jié)病 VitA、D過(guò)量 甲亢 骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)軟化癥 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病MEN-1型,.,22,多發(fā)性骨髓瘤（MM）,骨痛、全身融骨性病變、高鈣血癥。 球蛋白尤其球蛋白增高、血沉快。 骨髓可見(jiàn)瘤細(xì)胞。 ALP正?；蜉p度增高，PTH正?；蚪档?。,.,23,惡性腫瘤,骨損部位很少在肘、膝以下 PTH正?；蚪档?原發(fā)癌灶表現(xiàn) 異位型PTH綜合征（假性甲旁亢） 類(lèi)PTH多肽物質(zhì)（PTHrP）分泌增多 進(jìn)展快、癥狀重、常有貧血,.,24,結(jié)節(jié)病,高血鈣、高尿鈣、低血磷 但無(wú)廣泛脫鈣，PTH

10、正?；蚪档?血漿球蛋白增高，PTH增高（累及肝引起） 皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)陽(yáng)性 胸片檢查以資鑒別,.,25,VitA、D過(guò)量,明確的病史 輕度堿中毒 皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)陽(yáng)性,.,26,甲亢,T3過(guò)多，骨吸收增加，高鈣血癥伴骨質(zhì)疏松 高代謝癥群， PTH正?；蚪档?但血鈣若持續(xù)升高，PTH也升高 要注意甲亢合并甲旁亢的可能,.,27,骨質(zhì)疏松癥,血鈣、磷、ALP均正常 牙硬板、頭顱、手Xray無(wú)特征性骨吸收表現(xiàn)。 骨密度降低：腰椎、髖部較橈骨遠(yuǎn)端1/3部更明顯,.,28,骨質(zhì)軟化癥,血鈣、磷正?；蚪档?ALP和PTH均升高，尿鈣、磷降低 X-ray：椎體雙凹變形，假骨折特征性表現(xiàn),.,29,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,明顯腎功能損害 血鈣下降或正常、血磷升高 尿鈣正?；蛳陆?有纖維囊性骨炎、骨硬化、骨軟化和骨質(zhì)疏松4種骨骼病變。,.,30,多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病MEN-1型,起病年齡輕（30-40y），比散發(fā)的早20年，男女比相似 臨床癥狀相對(duì)隱匿，甲旁亢的程度較輕 甲狀旁腺腺瘤為多發(fā)多灶（4個(gè)腺體可同時(shí)受累）性，切除后易復(fù)發(fā) 伴發(fā)垂體瘤（垂體前葉累及）、胰腺腫瘤（累及胃腸胰腺，胃泌素瘤最多見(jiàn)）,.,31,其它,乳堿綜合征：過(guò)去消化性潰瘍長(zhǎng)期飲用牛乳及堿性藥物可引起高血鈣癥，現(xiàn)少見(jiàn)。 嗜鉻細(xì)胞瘤：少數(shù)，可能與兒茶酚胺刺激PTH分泌有關(guān) 噻嗪類(lèi)利尿藥：長(zhǎng)期大劑量使用可引起高血鈣癥。停藥后即可恢復(fù)。 限制活動(dòng)：