1、.,1,宮頸癌的診療規(guī)范（參照2011年NCCN指南）,山東大學(xué)第二醫(yī)院 馬德美,.,2,說(shuō)明,此診療規(guī)范適用于宮頸鱗癌、腺鱗癌、腺癌。神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞腫瘤、透明細(xì)胞癌、肉瘤不適用。,.,3,說(shuō)明,1類：基于高水平證據(jù)（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）提出的建議，專家組一致同意。 2A類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組一致同意。 2B類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同意，無(wú)明顯分歧。 3類：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見(jiàn)存在明顯分歧。,.,4,說(shuō)明,2011年NCCN指南2009年FIGO分期,.,5,診斷,高危因素：宮頸不典型增生者、性生活過(guò)早（18歲）、分娩次數(shù)多、HPV感染、合并免

2、疫缺陷疾病、配偶有陰莖癌或前列腺癌或其前妻患宮頸癌等。 臨床癥狀：早期多無(wú)癥狀，查體發(fā)現(xiàn)。晚期可以出現(xiàn)繼發(fā)癥狀。 常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 1陰道流血：特別是接觸性出血。 2陰道分泌物增多，有異味。往往是病灶合并感染。 輔助檢查：TCT檢查或巴氏分級(jí)，碘實(shí)驗(yàn)，宮頸多點(diǎn)活檢，宮頸錐切，陰道鏡檢查。 診斷遵循宮頸病變?cè)\斷三級(jí)梯（TCT陰道鏡組織活檢或錐切病理），,.,6,鑒別診斷,應(yīng)與有臨床類似癥狀或體征的各種宮頸病變鑒別，主要依據(jù)是活組織病理檢查。包括 宮頸良性病變：宮頸糜爛、息肉、宮頸內(nèi)膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰瘍等； 宮頸良性腫瘤：宮頸粘膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭瘤； 其他宮頸惡性腫瘤：原

3、發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌（以子宮內(nèi)膜癌、陰道癌多見(jiàn)），應(yīng)注意原發(fā)性宮頸癌可與子宮內(nèi)膜癌并存。,.,7,宮頸癌分期（2009年FIGO）,期 腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略） a鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)5mm，水平擴(kuò)散7mm。 a1間質(zhì)浸潤(rùn)3mm，水平擴(kuò)散7mm。 a2間質(zhì)浸潤(rùn)3mm且5mm，水平擴(kuò)散7mm。 b肉眼可見(jiàn)病灶局限于宮頸，或臨床前病灶a期。 b1肉眼可見(jiàn)病灶最大直徑4mm。 b2肉眼可見(jiàn)病灶最大直徑4mm。 期 腫瘤超過(guò)子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或陰道下1/3。 a無(wú)宮旁浸潤(rùn)。 a1肉眼可見(jiàn)病灶最大直徑4mm。 a2肉眼可見(jiàn)病灶最大直徑4mm。 b有明顯宮旁浸潤(rùn)。

4、,.,8,宮頸癌分期,期 腫瘤擴(kuò)散到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）腎盂積水或腎無(wú)功能者。 a腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)散到骨盆壁 b腫瘤擴(kuò)散到骨盆壁和（或）腎盂積水或腎無(wú)功能。 期 腫瘤擴(kuò)散超出真骨盆或（活檢證實(shí)）侵犯膀胱或直腸粘膜。泡狀水腫不能分為期。 a腫瘤擴(kuò)散至鄰近器官。 b腫瘤擴(kuò)散至遠(yuǎn)處器官。,.,9,治療原則,早期宮頸癌可以手術(shù)或放療。 a1, a2, b1 ,a1期首選手術(shù)，術(shù)后具有危險(xiǎn)因素，輔助放療順鉑的同步化療近距離放療。 b2和a2首選含順鉑的同步放化療。 晚期宮頸癌首選順鉑的放化療,.,10,治療原則（手術(shù)）,a1: 筋膜外子宮切除術(shù) 或患者要求生育或不宜手術(shù)（僅

5、當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察。 或如果淋巴脈管浸潤(rùn)，行改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類） a2 根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或近距離放療+盆腔放療（A點(diǎn)劑量：7580Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,.,11,治療原則（手術(shù)）,b1期或a期 根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類） 或近距離放療+盆腔放療（A點(diǎn)劑量：8085Gy） 或b1者根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 b2期或a期 根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B

6、類） 或盆腔放療+含順鉑的同步化療+近距離放療（A點(diǎn)劑量：85Gy）（1類） 或盆腔放療+含順鉑的同步化療+近距離放療（A點(diǎn)劑量：7580Gy）+輔助性子宮切除（3類）,.,12,b2期或a2期，B-A期 僅影像學(xué)檢查 淋巴結(jié)陰性盆腔放療+近距離放療+含順鉑的化療。 淋巴結(jié)陽(yáng)性如果有臨床指征行細(xì)針穿刺活檢。 手術(shù)分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（2B） 陰性：盆腔放療+近距離放療+含順鉑的化療。 陽(yáng)性：盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性盆腔放療+含順鉑的化療（1類） +近距離放療,.,13,手術(shù)發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性盆腔放療+含順鉑的同步化療（1類）近距離放療。 手術(shù)發(fā)現(xiàn)

7、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性如有臨床指征行進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估： 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：盆腔放療+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+含順鉑的同步化療+近距離放療。 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:如有指征，對(duì)可疑部位考慮活檢 1、陰性：盆腔放療+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+含順鉑的同步化療+近距離放療。 2、陽(yáng)性：全身治療個(gè)體化放療。,.,14,意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌,a1期有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或a2期病史和體檢；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查；肝腎功能檢查；胸片，PET掃描，CT/MRI（b1者可選擇性做） 切緣陰性；影像學(xué)檢查陰性：盆腔放療+近距離放療+含順鉑的化療 或完全宮旁組織及陰道上部切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 淋巴結(jié)陰性：觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙浸潤(rùn)，行盆腔放療陰道近距離放療。 淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性：盆腔放療（如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療）+含順鉑的同步化療+個(gè)體化近距離放療（如果陰道切緣陽(yáng)性）,.,15,2切緣陽(yáng)性，肉眼可見(jiàn)殘留病灶，或影像學(xué)檢查陽(yáng)性 影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性：盆腔放療（如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+含順鉑的同步化療+個(gè)體化近距離放療（如果陰道切緣陽(yáng)性） 影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性：肉眼可見(jiàn)增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤，,.,16,隨訪,1定期詢問(wèn)病史和檢查 2宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)檢查：前2年，每3-6個(gè)月1次；之后