1、深靜脈血栓的形成和護理,1,學習交流PPT,下肢靜脈分成深淺兩組。 1.深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 2.淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內側，在下肢內側上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。,下肢靜脈的解剖,2,學習交流PPT,定義,深靜脈血栓形成(DVT)指:血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以引起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征。,3,學習交流PPT,幾個概念,DVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內異

2、常凝結所致的一種靜脈回流障礙性疾病。 PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。,4,學習交流PPT,Company Logo,5,學習交流PPT,情景設置,病例一 患者xxx，男，35歲， 乘坐飛機8小時后突發(fā)左下肢腫脹，伴脹痛而急診入院，入院查體左下肢大腿中段以遠腫脹明顯，皮溫稍高，皮色發(fā)紅，淺靜脈怒張，足背及脛后動脈搏動正常，末梢循環(huán)好。,6,學習交流PPT,經(jīng)濟艙綜合癥,深度靜脈血栓癥又名“經(jīng)濟艙綜合癥” 是指乘坐飛機經(jīng)濟艙的乘客

3、長時間坐在狹小的座位上不動，導致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤滯，從而使下肢靜脈血液發(fā)生凝固形成血栓。在下飛機活動后，血栓脫落，隨血流經(jīng)右心室到達肺動脈并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換困難。引起呼吸困難、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活動，防止深靜脈血栓的形成。,7,學習交流PPT,情景設置,病例二 女性，64歲，主訴：突發(fā)右下肢腫脹3天。 現(xiàn)病史：3天前右下肢受外傷后，出現(xiàn)右下肢疼痛，較為劇烈，不能行走，繼而出現(xiàn)右下肢腫脹，并進行性加重，不伴下肢發(fā)涼、麻木。今為求進一步治療來我院。發(fā)病來，一般情況可，飲食睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。,8,學習交流PPT,情景設置,病

4、例三 男性，58歲，主訴：右下肢淺靜脈迂曲擴張3年加重伴酸脹3月。 現(xiàn)病史：3年前發(fā)現(xiàn)右下肢淺靜脈迂曲擴張，無明顯疼痛及不適，未行治療，逐漸出現(xiàn)右下肢色素沉著，3年來色素沉著范圍逐漸擴大，右小腿內側局部發(fā)紅，3個月前出現(xiàn)右下肢淺靜脈迂曲擴張加重并出現(xiàn)酸脹，休息后可稍緩解，足靴區(qū)可見明顯色素沉著，局部可見發(fā)紅，無明顯破潰，為求診治來我院。發(fā)病以來，一般情況可，飲食正常，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。,9,學習交流PPT,情景設置,病例四 男性，35歲，主訴：左足局部腫脹、疼痛2天。 現(xiàn)病史：2天前無明顯誘因出現(xiàn)左足局部腫脹、疼痛，皮溫稍高，局部皮色發(fā)紅，無明顯破潰。僅為求進一步治療來我院。

5、發(fā)病以來，一般情況可，飲食正常，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。,10,學習交流PPT,11,學習交流PPT,護理人員應重視DVT的預防和護理,法院判定北大醫(yī)院存在的醫(yī)療過失, 表現(xiàn)為：北大醫(yī)院對被手術前的熊卓為采取手術治療的適應癥存在質疑；同時對深靜脈血栓形成的認識不足，存在監(jiān)測、預防及治療方面的缺陷，未能及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成；在出現(xiàn)肺動脈栓塞時，亦未能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理、致使病情進一步加重，同時搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝臟破裂。,12,學習交流PPT,概述,流行病學調查 下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率約為上肢的10倍； 美國每年因本病并發(fā)肺栓塞者達15萬人； Schanzer統(tǒng)計，英國患下肢

6、深靜脈功能不全者占人口的0.5%，其中大部分是DVT后綜合征； Gruss統(tǒng)計，西德慢性下肢深靜脈功能不全者約500萬人，大部分與DVT有關； 我國DVT的發(fā)病率低于西方發(fā)達國家，但仍屬常見疾病，并有增多趨勢； 統(tǒng)計推測我國DVT及PTS病人約3000萬。,13,學習交流PPT,概述,我國DVT的特點 發(fā)病率高：常見病、多發(fā)病，且發(fā)病率呈增多趨勢； 后果嚴重：肺栓塞及DVT后綜合征（PTS），嚴重威脅患者生命及嚴重影響生活質量； 治療不規(guī)范：存在一定的誤診率，治療不及時、不規(guī)范，影響該病的預后。,14,學習交流PPT,下肢深靜脈血栓形成,肢體制動 長期臥床 活動減少,手術 創(chuàng)傷 感染,妊娠 產

7、后 外科大手術后,病因,血流緩慢,靜脈壁損傷,血液高凝狀態(tài),15,學習交流PPT,16,學習交流PPT,17,學習交流PPT,18,學習交流PPT,主要形成原因,靜脈損傷 靜脈內膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的內膜是防止深靜脈血栓的前提； 靜脈直接損傷時，內膜下層及膠原裸露，或創(chuàng)傷造成靜脈內皮及其功能損害，均可引起具有生物活性物質釋放，啟動內源性凝血系統(tǒng)，同時靜脈壁電荷改變，導致血小板聚集、粘附，形成血栓。,19,學習交流PPT,主要形成原因,血流緩慢 血流緩慢是造成下肢DVT的首要因素，但單一的靜脈淤血常不致引起DVT； 靜脈血流淤滯，增加了血小板、凝血因子等與靜脈壁接觸

8、的時間，如發(fā)生在受損的靜脈內膜，血栓發(fā)生的幾率將大大增加； 靜脈瓣膜是產生血栓的主要部位：瓣窩內血流緩慢且易產生渦流； 左下肢DVT較右下肢DVT發(fā)病率高的原因：左髂靜脈易受到右髂動脈的壓迫（Cockett綜合征），導致左下肢靜脈血流較右下肢緩慢。,20,學習交流PPT,血管解剖（為什么左側高于右側）,左下肢深靜脈血栓高于右側 左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,21,學習交流PPT,主要形成原因,血液高凝狀態(tài) 遺傳性高凝狀態(tài)：凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纖維溶解障礙、高胱氨酸血癥、狼瘡性抗凝因子缺乏等，統(tǒng)稱為原發(fā)性血液高凝綜合

9、征（有深靜脈家族史、不常見部位的血栓形成、青少年血栓形成應高度懷疑） 獲得性高凝狀態(tài)：手術、外傷、腫瘤等常見，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素誘導的血小板減少癥、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及腎病綜合癥等,22,學習交流PPT,主要形成原因,三大因素中，每一因素都與血栓的發(fā)生密切相關，單一的因素不足以引起血栓形成，而是多種因素綜合作用的結果。,23,學習交流PPT,分型,混合型 股青腫、股白腫,周圍型： 血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕 血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛， 行走加劇，Homans征陽性,中央型：髂-股V血栓形成 起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V

10、曲張， 髂窩或股三角壓痛。,臨床表現(xiàn),24,學習交流PPT,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。 C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,25,學習交流PPT,臨床表現(xiàn),疼痛 最早出現(xiàn)的癥狀； 多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大腿或腹股溝區(qū)，但不會表現(xiàn)為足或趾疼痛； 活動后加劇，臥床休息或抬高患肢減輕； 疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。,26,學習交流PP

11、T,臨床表現(xiàn),疼痛 Homans征：患肢伸直，踝關節(jié)背曲時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內病變靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhofs征（腓腸肌壓迫試驗）：刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛,27,學習交流PPT,臨床表現(xiàn),腫脹 是最主要或唯一的癥狀； 如血栓位于深部小靜脈，腫脹較輕；如血栓位于主干靜脈，腫脹明顯； 膝關節(jié)以下的腫脹提示血栓累及腘或股淺靜脈，整個下肢的腫脹則表明髂股靜脈血栓形成； 雙下肢周長的測量常有助于判斷腫脹的程度，通常，雙下肢周長在同一水平面應小于1cm； 皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消

12、失。,28,學習交流PPT,臨床表現(xiàn),淺靜脈曲張 是DVT形成后的繼發(fā)性代償反應，尤其是血栓累及深靜脈主干，可釀成明顯的下肢、下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。,29,學習交流PPT,臨床表現(xiàn),全身反應 體溫增高，一般不超過38.5攝氏度； 脈率增快； 白細胞計數(shù)增多，一般不超過10*10 。,30,學習交流PPT,臨床表現(xiàn),DVT后綜合征（PTS）：曾患過深靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀群，通常與慢性靜脈功能不全有關，發(fā)生率約為20%-50%，主要的癥狀、體征有慢性體位性腫脹、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴重程度隨時間的延長而變化，最嚴重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。,31,學習交流PPT

13、,病理分類,兩種病情嚴重的DVT 股青腫：DVT發(fā)展到一定程度，髂股靜脈及其側支全部被阻塞，下肢呈現(xiàn)高度水腫。 股白腫：DVT發(fā)展到一定程度，出現(xiàn)全肢體腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴張。 特點：劇烈疼痛、皮色暗紫或蒼白；由于常伴有動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低，循環(huán)障礙、小腿及足背水泡出現(xiàn)；全身反應重，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。,32,學習交流PPT,病理分類,兩種嚴重的DVT 股青腫及股白腫是DVT的特殊類型，較少見，但狀況緊急，須緊急手術取栓，方能挽救患肢！,33,學習交流PPT,下肢DVT,股青腫,34,學習交流PPT,股白腫,35,學習交流PPT,危險因素,原發(fā)危險因素

14、 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調節(jié)蛋白 高同型半胱氨酸血癥 抗心磷脂抗體 纖溶酶原激活物抑制劑過多 凝血酶原20210A基因變異 蛋白C缺乏 V因子Leiden突變 纖溶酶原缺乏 異常纖溶酶原血癥 蛋白S缺乏 因子缺乏,36,學習交流PPT,繼發(fā)危險因素,制動 既往靜脈血栓栓塞癥病史 惡性腫瘤 肥胖 癱瘓 其他：術中應用止血帶、全身麻醉、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等,37,學習交流PPT,38,學習交流PPT,DTV的輔助檢查,血漿D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT

15、靜脈造影,39,學習交流PPT,診斷,輔助檢查 電阻抗體積描記測定：適用于診斷腘靜脈近側的深靜脈主干的DVT，對檢測腓腸肌靜脈叢血栓或已形成側支的陳舊性血栓敏感性較差； 血漿D-二聚體測定：敏感性較高，急性DVT，D二聚體大于0.5mg/L有重要的參考價值。但特異性不高，如腫瘤、炎癥、感染、壞死、術后等情況都會引起D二聚體增高，故不能據(jù)此診斷DVT；,40,學習交流PPT,診斷,輔助檢查 靜脈壓力測定：穿刺足背靜脈，側靜息或活動后的靜脈壓，主干靜脈閉塞時，靜脈壓均升高，有創(chuàng)且敏感性不高； 彩色多普勒超聲探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特異性（94%-99%）均高，且無創(chuàng)，可反復進行；,4

16、1,學習交流PPT,診斷,輔助檢查 放射性核素掃描：利用血栓可以攝取放射性核素來診斷DVT，費用較高； 螺旋CT靜脈造影（CTV）：新方法，利用造影劑在靜脈中的顯影來診斷，費用較高； 靜脈造影：診斷的“金標準”，缺點是侵入性和需使用造影劑。,42,學習交流PPT,鑒別診斷,腓腸肌撕裂或其他骨骼肌損傷：癥狀與體征與周圍DVT類似，與下肢外傷有關，輔助檢查可鑒別； 全身性疾?。撼溲孕牧λソ?、慢性腎功能不全、液體過多、貧血、低蛋白血癥、盆腔惡性腫瘤等；特點是這些疾病引起的下肢水腫通常是雙側的、對稱的，但無淺靜脈怒張，也無皮色改變，輔助檢查可鑒別。,43,學習交流PPT,Company Logo,現(xiàn)

17、代護理的發(fā)展方向防治結合,預防在先,加強評估,及時處理,深靜脈血栓重在預防,44,學習交流PPT,預防DVT首先：,正確評估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險？,危險的程度如何？,45,學習交流PPT,評估內容,詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。 評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀 詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施,46,學習交流PPT,基本預防,1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察 2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復

18、穿刺、尤其是左側 3避免脫水，造影、手術前后禁食、手術時間長的病人 4戒煙戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽動作 6手術操作輕巧 避免靜脈內膜損傷 7規(guī)范下肢止血帶的應用 8鼓勵患者主動活動 盡早下床,47,學習交流PPT,物理預防,遵醫(yī)囑： 足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪 下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等,48,學習交流PPT,藥物預防,遵醫(yī)囑正確應用： 普通肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH)：目前預防手術后

19、DVT多用低分子肝素，通常710d，高危者30d VitK拮抗劑(VKA)：華法林 慎用止血藥,49,學習交流PPT,預防,藥物預防 抗凝藥物：如華法林，小劑量肝素（LDH），低分子肝素（LMWH）； 抗血小板聚集藥物； 低分子右旋糖酐不良反應較多，如過敏反應、血容量增多引起心力衰竭等；,50,學習交流PPT,預防,各種手術是導致深靜脈血栓形成的主要因素，術后鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動是預防DVT的可靠措施； 手術時應徹底止血，術后常規(guī)使用止血藥物以預防術后出血的觀念是錯誤的。,51,學習交流PPT,預防,機械預防：阻止靜脈擴張，保護靜脈內膜不致?lián)p傷，促進血液回流，增加血液流速。 循序減壓

20、彈力襪（GEC） 間歇性壓力治療（IPC） 可根據(jù)患者發(fā)生DVT的危險程度單一或聯(lián)合使用藥物及機械方法預防DVT的發(fā)生。,52,學習交流PPT,預見性的護理,環(huán)境：室溫22-25 保持腸道通暢（大便通暢） 1-2小時翻身一次 加強肢體主動與被動鍛煉：人工的,機械的 保護靜脈,盡量避免下肢輸液 加強病情和DVT癥狀的觀察,檢測下肢周徑(膝上,膝下10CM,差別0.5CM時有意義),53,學習交流PPT,01,一般處理：臥床休息，抬高患者，2周左右下床，使用彈力襪,02,溶栓治療：尿激酶、鏈激酶。（最好72h內進行）,03,抗凝治療：適用于范圍較小血栓。肝素、華法林 （監(jiān)測凝血功能，使其為正常值2

21、倍）,04,處理原則,手術治療：主要采用Fogart導管取栓術。（股白腫、青白腫）,01,05,祛聚治療：輔助治療，低右、丹參、潘生丁及阿司匹林等。,54,學習交流PPT,治療,非手術治療 一般處理：臥床休息，抬高患肢，可適當使用利尿劑，以減輕肢體水腫； 溶栓療法：激活纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶而溶解纖維蛋白原，使血栓溶解； 常用藥物：尿激酶 鏈激酶 纖溶酶,55,學習交流PPT,治療,非手術治療 抗凝療法：抑制體內凝血過程中一些環(huán)節(jié)，制止血栓形成和蔓延，但對已形成的血栓不起作用。 藥物：1.肝素：普通肝素和低分子肝素； 2.口服抗凝藥物：雙香豆素類（華法林） 一般先用前者，然后改用后者，并長期服用

22、。 祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可擴充血容量、稀釋血液、降低粘稠度、防止血小板聚集。 藥物：低分子右旋糖酐 腸溶阿司匹林 雙密達莫,56,學習交流PPT,治療,非手術治療 溶栓與抗凝藥物的嚴重并發(fā)癥是出血，且劑量的個體差異很大，應在嚴密監(jiān)護下使用。,57,學習交流PPT,治療,手術療法 最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成而病期不超過48小時者；對于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫、股白腫征象者，也應采用手術取栓力求挽救肢體。 方式：Fogarty導管取栓、血管成形術、血管內支架置入、大隱靜脈交叉轉流術等。,58,學習交流PPT,治療,并發(fā)癥和后遺癥 肺栓塞：深靜脈血栓如脫落

23、進入肺動脈，可引起肺栓塞，大塊肺栓塞可致死，應十分重視； 下腔靜脈濾器置入可阻止下肢深靜脈內脫落的血栓進入下腔靜脈，防止肺栓塞的發(fā)生。 深靜脈血栓形成后綜合征：深靜脈血栓形成引起深靜脈瓣膜破壞，導致靜脈逆流癥狀加重?？杀憩F(xiàn)為慢性體位性腫脹、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴重程度隨時間的延長而變化，最嚴重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。,59,學習交流PPT,深靜脈血栓的誤區(qū),誤區(qū)一：按摩熱敷減輕深靜脈血栓腫脹疼痛嚴禁按摩熱敷，避免血栓脫落，栓子隨血流引起肺栓塞，腦栓塞等嚴重并發(fā)癥。 誤區(qū)二：多活動以促進血液循環(huán)早期臥床休息非常重要。因急性期栓子與管壁粘連不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循環(huán)的藥物

24、，栓子極易脫落。,60,學習交流PPT,沉寂的“殺手”,住院患者大約 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓來自下肢靜脈 80% PE患者起病時無臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時內發(fā)生,肺栓塞,61,學習交流PPT,肺栓塞典型癥狀： 呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。,62,學習交流PPT,肺栓塞的觀察,血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內及溶栓治療早期，應絕對臥床休息

25、，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。,63,學習交流PPT,急性肺栓塞的急救處理,立即 平臥,避免 做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動,報告醫(yī)生,同時 高流量吸氧 建立靜脈通道 心電監(jiān)護,配合 醫(yī)生搶救,急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣 心跳驟停者心肺復蘇術,64,學習交流PPT,DVT護理措施,1、絕對臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,65,學習交流PPT,出血并發(fā)癥的觀察,用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標正常，也應密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應立即通知醫(yī)生及時處理。,66,學習交流PPT,下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少