1、第十八章 感染性疾病患兒的護理,教學(xué)目標1,1.掌握： 小兒感染性疾病的一般護理；麻疹的病原體、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥；兒童出疹性疾病的鑒別要點；水痘流行性腮腺炎、中毒性細菌性痢疾的病原體、臨床表現(xiàn)、治療要點。 結(jié)核病的病原體；結(jié)核菌素試驗的結(jié)果判斷和臨床意義；原發(fā)型肺結(jié)核的概念、轉(zhuǎn)歸和臨床表現(xiàn)；結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變。,教學(xué)目標2,2.熟悉： 小兒感染性疾病的特點；麻疹、水痘、流行性腮腺炎、中毒性細菌性痢疾、猩紅熱的流行病學(xué)；結(jié)核病的預(yù)防和治療原則 。 3.了解： 麻疹發(fā)病機制；結(jié)核病的流行病學(xué)。,感染性疾病患兒的一般護理,（一）特點 1.基本特征 特異性病原體 有一定的傳染性 流行病學(xué)特征 免

2、疫性,2.病程發(fā)展的階段性 潛伏期 前驅(qū)期 癥狀明顯期 恢復(fù)期 3.流行環(huán)節(jié) 傳染源 傳播途徑 易感人群,（二）感染性疾病患兒的一般護理,建立預(yù)診制度 消毒隔離制度 疫情報告 密切觀察病情 促進休息和營養(yǎng) 預(yù)防和控制院內(nèi)感染 心理護理 健康宣教,一、麻 疹,（measles）,【病原體】,麻疹病毒 【病因和發(fā)病機理】 病毒在外界生存能力不強，不耐熱，對消毒劑和日光敏感，但在低溫下可以生存較長時間。,發(fā)病機理圖解表,麻診病毒 機體 上呼吸道粘膜、上皮細胞和淋巴組織內(nèi)繁殖 血流 病毒血癥 急性結(jié)膜炎 科氏斑 眼結(jié)膜 皮膜粘膜血管擴張、充血 頰粘膜 氣管及支氣管粘膜 腸粘膜 漿液性滲出及單核細胞浸潤

3、 肺炎喉炎 厭食腹瀉,發(fā)病機理圖解表-續(xù),皮膚 皮疹 毛細血管內(nèi)血液瘀滯 紅細胞分解 皮疹消退后留下色素沉著 皮疹處退行性變 表皮細胞過度角化脫落 皮疹消退后糠麥樣脫屑,【流行病學(xué)】 傳染源： 病人，出疹前5日-出疹后5日有傳染性 傳播途徑： 帶菌飛沫通過呼吸道傳播，污染的手 易感人群和免疫力： 人群普遍易感，6個月-5歲發(fā)病率高 病后能獲持久免疫 潛伏期： 6-18天，接受過免疫者延長至3-4周,【臨床表現(xiàn)】,前驅(qū)期（3-4天） ： 發(fā)熱、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑 出疹期（3-5天） ： 病毒血癥達到高峰 順序： 耳后發(fā)際面、頸軀干四肢手心足底 恢復(fù)期（3-5天） ： 皮疹淡紅色斑丘疹，疹間有

4、正常皮膚暗紅 依出疹順序消退米糠樣脫屑、褐色色素沉著,麻疹粘膜斑（柯氏斑、koplik spots）,并發(fā)癥： 肺炎、喉炎、心肌炎、腦炎,【輔助檢查】 白細胞降低，淋巴細胞升高； 鼻腔黏膜檢出多核巨細胞包涵體； 血液和鼻咽處黏膜分離出麻疹病毒； 麻疹I(lǐng)gM抗體（+）。,麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱、幼兒急疹鑒別要點,【治療要點】,1.一般治療：休息、飲食、多飲水 2.對癥治療：高熱小劑量藥物降溫、煩躁苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑、咳嗽止咳去痰藥、繼發(fā)感染抗菌素治療 3.中藥透疹治療：鮮芫荽煎水服用并抹身，以利促進血循環(huán)和透疹 4.并發(fā)癥治療：肺炎、喉炎、心肌炎、腦炎的治療,【護理診斷】 1.體溫過高 與病毒血癥、繼

5、發(fā)感染有關(guān) 2.皮膚完整性受損 與麻疹病毒引起的皮損 有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與食欲下降、 高熱消耗增加有關(guān) 4.潛在的并發(fā)癥 肺炎、腦炎、心肌炎,【護理措施】 1.生活護理：休息、飲食、飲水、環(huán)境 2.降低體溫：高熱護理、忌用醇浴、冷敷；透疹 3.皮膚粘膜護理:五官、皮膚粘膜護理 4.病情觀察： 5.預(yù)防感染傳播： 呼吸道隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥延至疹后 10天，接觸的易感兒隔離觀察21天。切斷傳播 途徑，接種麻疹疫苗，易感兒肌注免疫血清球 蛋白。 6.健康教育,二、水 痘,（varicella，chickenpox）,【病原體】,水痘帶狀皰疹病毒 【流行病學(xué)】 全年發(fā)病，冬春

6、季節(jié)為高,傳染源： 病人，出疹前1-2日至皰疹全部結(jié)痂時 均有傳染性，傳染性很強 傳播途徑： 鼻咽分泌物及泡疹液中經(jīng)飛沫和直接 接觸傳播 易感人群和免疫力： 易感兒（1-6歲）接觸后90%發(fā)病。感染 后可獲得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹,【臨床表現(xiàn)】,1.典型水痘 全身癥狀輕微和分批出現(xiàn)皮膚粘膜 斑疹、丘疹、庖疹和結(jié)痂并存 （因病毒間隙性侵入，皮疹分批出現(xiàn)） 潛伏期2周,前驅(qū)期（1天） ： 上呼吸道感染癥狀 出疹期： 皮疹以紅斑疹、丘疹、庖疹、結(jié)痂順序 演變同一時間可見不同性狀的皮疹，呈向心 性分布，亦可發(fā)生在粘膜，破潰后形成潰瘍 順序：軀干 臉、肩、四肢(軀干多，四肢少),2. 重型水痘 全身

7、癥狀重、高熱、皮疹范圍廣可融合成大皰型皰疹和出血性皮疹，可繼發(fā)感染 多見于腫瘤或免疫低下或正在使用腎上腺皮質(zhì)激素、免役抑制劑的患兒,3. 先天性水痘 妊娠早期感染 先天性水痘綜合征，死亡率高，神經(jīng)系統(tǒng)傷殘 妊娠晚期感染 病情嚴重，死亡率高,并發(fā)癥： 皮膚感染 因皮疹瘙癢抓破引發(fā)繼發(fā)感染：皮膚膿瘍、蜂窩組織炎等 心肌炎 肝炎,【鑒別】,手足口病 （hand-foot mouth disease,HFMD ） 是由腸道病毒引起，主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病歷可出現(xiàn)腦膜炎、肺水腫、循環(huán)障礙,【輔助檢查】,白細胞正?；蚺加休p度增高 皰疹刮片可發(fā)現(xiàn)多核巨細胞及核內(nèi)包涵體 血清特

8、異性抗體IgM檢查陽性。,【治療要點】 1.抗病毒治療：病毒唑、阿昔絡(luò)韋等，對免疫功能受損或應(yīng)用免疫抑制劑治療的患兒，應(yīng)及早將糖皮質(zhì)激素減至生理量并盡快停藥并使用抗病毒藥物以減輕癥狀和縮短病程 2.對癥治療：高熱時給予小劑量藥物降溫、煩躁時用苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑、繼發(fā)感染時用抗菌素治療 3.支持療法：干擾素、丙種球蛋白等,【護理診斷】,1.皮膚完整性受損 與水痘病毒感染導(dǎo) 致皮損有關(guān) 2.體溫過高 與病毒血癥有關(guān) 3.潛在的并發(fā)癥 腦炎、肺炎、敗血癥,【護理措施】,1.生活護理：溫度適宜，衣服被褥清潔，飲食 2.減輕皮膚病損，恢復(fù)皮膚完整性： 手和指甲清潔，局部涂0.25%冰片爐甘石洗劑，皰疹潰破

9、涂1%甲紫或抗菌素 3.降低體溫：中低度發(fā)熱，不必降溫，多飲水 4.病情觀察： 一般過程順利，觀察并發(fā)癥 5.預(yù)防感染傳播：呼吸道隔離至皰疹全部結(jié)痂止， 保護易感兒：接觸后72小時內(nèi)肌注水痘-帶狀皰 疹免疫球蛋白 6.健康教育,三、流行性腮腺炎 （Epidemic parotitis，mumps）,【病原體】,腮腺炎病毒 【病因和發(fā)病機理】 病毒呼吸道侵入人體，局部粘膜上皮細胞和淋巴結(jié)中復(fù)制并進入血流，播散至腮腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起炎癥。病毒再此復(fù)制血流，并侵犯其他尚未受累的器官，臨床上出現(xiàn)不同器官的相繼病變。 腮腺因非化膿性炎癥，致腺管腫脹、壞死、阻塞致唾液淀粉酶貯留并經(jīng)淋巴管入血流，使血、尿

10、中淀粉酶增高。睪丸、卵巢、胰腺甚至腦也可產(chǎn)生非化膿性炎癥改變,【流行性學(xué)】,傳染源：患者是唯一的傳染源，從腮腺腫大前1天到腮 腺腫脹消退后3日均有傳染性 傳播途徑：儲存在患者呼吸道處的分泌物通過飛沫直接 傳播以及通過唾液污染食具、玩具等途徑傳播 易感人群：人群普遍易感，但病后能獲持久免疫力，多 發(fā)生于5-15歲的兒童 發(fā)病季節(jié)：任何季節(jié)均可發(fā)病，但以冬春季節(jié)為多見 潛伏期：1425天，平均18天,【臨床表現(xiàn)】,潛伏期（平均18日） 前驅(qū)癥狀（1-2日） ： 發(fā)熱、頭痛、乏力、納差。 典型癥狀（一周）： 腫大的腮腺以耳垂為中心，邊緣不清同時伴周圍組織水腫，局部皮膚緊張發(fā)亮具彈性、灼熱和觸痛。,并

11、發(fā)癥： 腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、急性胰腺炎 【輔助檢查】 1.白細胞正?；蛏越档停馨图毎?2.早期血清和尿液淀粉酶增高（血脂肪酶增 高，有助于胰腺炎的診斷） 3.血清或腦脊液檢測特異性IgM抗體增高 4.血、尿及腦脊液中分離出病毒,【治療要點】,抗病毒治療：病毒唑、阿昔絡(luò)韋。 對癥治療： 高熱時給予藥物或物理降溫 嚴重疼痛或并發(fā)睪丸炎者給予止痛劑治療， 睪丸局部用冰敷或睪丸托支持 嚴重嘔吐者補充水分和電解質(zhì) 繼發(fā)感染時用抗菌素治療 腦膜腦炎短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及脫水劑,【護理診斷】 疼痛 與腮腺非化膿性炎癥有關(guān) 體溫過高 與病毒血癥和（或）繼發(fā)感染有關(guān) 潛在的并發(fā)癥 腦膜腦炎、睪丸炎

12、、胰腺炎,【護理措施】,減輕疼痛：口腔、飲食護理；局部冷敷 降溫 病情觀察 預(yù)防感染傳播 健康教育,四、中毒性細菌性痢疾,（bacillary dysentery，toxic type） 是急性細菌性痢疾的危重型，起病急驟 臨床特點： 突發(fā)高熱、嗜睡、反復(fù)驚厥、迅速發(fā)生 休克和昏迷為特征，病死率高,【病原體】,志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，屬乙類傳染病 【流行病學(xué)】 夏秋季節(jié)為高,傳染源： 病人及帶菌者 傳播途徑： 消化道傳播 易感人群和免疫力： 2-7歲體格健壯，營養(yǎng)狀況良好的小兒 感染后免疫力不持久,【病因和發(fā)病機理】 機體對細菌毒素產(chǎn)生異常強烈的過敏反應(yīng) 內(nèi)毒素發(fā)熱，毒血癥狀，微

13、循 （大量） 環(huán)障礙 外毒素水樣腹瀉，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （少量）,細菌裂解,【臨床表現(xiàn)】,休克型：皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型 腦型：腦微循環(huán)障礙型 肺型：肺微循環(huán)障礙型（呼吸窘迫綜合征） 混合型,【輔助檢查】 1.血常規(guī):白細胞總數(shù)和中性粒細胞升高 2.大便常規(guī):黏液濃血便者有大量的膿細胞 紅細胞和巨噬細胞 3.大便培養(yǎng)：分離出志賀菌屬痢疾桿菌 4.免疫學(xué)檢查：細菌抗原 5.特異性核酸檢測：特異性強，快捷,【治療要點】,1.降溫止驚：物理、藥物或冬眠療法；鎮(zhèn)靜劑 2.控制感染：選用兩種敏感抗菌素：丁卡+頭孢 3.抗休克治療：擴容、糾酸、維持水電解質(zhì)平衡 血管活性物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素 4.防治腦水腫和呼吸衰竭

14、：保持呼吸通暢、吸氧 降低顱內(nèi)壓,【護理診斷】 1.體溫過高 與毒血癥有關(guān) 2.組織灌注量的改變 與機體的高敏狀態(tài)和 毒血癥致微循環(huán)障礙有關(guān) 3.潛在的并發(fā)癥 腦水腫、呼吸衰竭等 4.焦慮(家長) 與病情危重有關(guān),【護理措施】,降低體溫、控制驚厥 保證營養(yǎng)供給 維持有效血液循環(huán) 防治腦水腫和呼吸衰竭 預(yù)防感染傳播 心理護理 健康教育,五、結(jié)核病 （Tuberculosis）,【概述】,定義：TB呼吸道慢性、全身性、傳染病 （TB：結(jié)核桿菌） 發(fā)病率：卡介苗接種有劃時代意義 經(jīng)濟落后地區(qū) 流動人口 卡介苗質(zhì)量 接種技術(shù) 初種后未加強,結(jié)核病仍是兒科常見病,小兒結(jié)核病特點：,年齡越小，免疫力越差，

15、越易感染 以原發(fā)型為主 以淋巴及血液播散為主，惡化時易引起粟粒性肺結(jié)核及全身性結(jié)核病 卡介苗接種在兒童期有肯定的保護作用,【病原體】,結(jié)核桿菌： 分支桿菌屬，抗酸染色（+）， 人、牛、鳥、鼠四型 生長緩慢 固體培養(yǎng)基1月不利于快速診斷 抵抗力強 潮濕環(huán)境存活半年傳染性強、危害大 易變性強 抗癆藥使用不當(dāng) 易產(chǎn)生耐藥性 【流行病學(xué)】 傳染源： 病人 傳播途徑：呼吸道為主，少數(shù)消化道、胎盤傳播 易感人群：結(jié)核菌素的毒力和數(shù)量、機體抵抗力、 遺傳,【發(fā)病機理】,結(jié)核病的免疫反應(yīng) （cell-mediated immunity） 結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng) （delayed-type hypersensitiv

16、ity） 感染TB后，90%不發(fā)病，5%發(fā)病原發(fā)型肺結(jié)核 另5%日后機體免疫力 時才發(fā)病繼發(fā)性肺結(jié)核,【結(jié)核菌素試驗】,PPD試驗 -protein purified derivative （純蛋白衍生物）,PPD 0.1ml (5U) 左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)6-10mm皮丘，48-72小時后觀測,【結(jié)核菌素試驗結(jié)果判斷】,硬結(jié)直徑 5mm - 陰性 硬結(jié)直徑 5-9mm + 陽性 硬結(jié)直徑 10-19mm + 中度陽性 硬結(jié)直徑 20mm + 強陽性 硬結(jié)直徑 20mm 伴水皰、局部壞死等 + 極強陽性,【 結(jié)核菌素試驗臨床意義】,陽性反應(yīng)： 1、接種卡介苗后，人工免疫 2、受過結(jié)核

17、感染，但不一定有活動病灶 3、3歲以下尤其1歲以內(nèi)未接種過卡介苗者，中度陽性 多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動性結(jié) 核的可能越大 4、強陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動性的結(jié)核病存在 5、由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強度從10mm，且增加幅度為6mm以上， 表示新近感染,陰性反應(yīng)：,1、未感染過結(jié)核 2、結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4-8周內(nèi)） 3、假陰性反應(yīng)（機體免役功能低下或抑制） (1) 重癥結(jié)核病 (2) 急性傳染病 (3) 體質(zhì)極度衰弱 (4) 原發(fā)或繼發(fā)免役缺陷病 (5) 使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑 4、試劑失效或技術(shù)誤差,【實驗室檢查】,結(jié)核桿菌檢查：痰液、胃液、胸水

18、、腹水、 腦脊液 免疫學(xué)及分子生物學(xué)診斷 血沉：增快，無特異性 X線檢查 纖支鏡,【預(yù)防】,管理傳染源 普及卡介苗接種 預(yù)防性化療 【治療原則】 抗結(jié)核藥物治療: 早期 適宜 聯(lián)合 規(guī)律 全程 分段,原發(fā)型肺結(jié)核（Primary pulmonary tuberculosis）,【概述】,定義：TB初次進入機體發(fā)生的感染，兒童最 常見類型，占853% 類型：1.原發(fā)綜合征（primary complex） 2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 (tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus),【病理】,1.原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶 淋巴結(jié)炎 部位：上肺下段、下肺上段接近

19、胸膜處，多 見右側(cè) 基本病理改變：滲出、增殖、壞死 2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核: 胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主,淋巴管炎,【轉(zhuǎn)歸】1.吸收好轉(zhuǎn)：吸收、鈣化、痊愈2.進展 (1) 原發(fā)病灶擴大 空洞 (2) 支氣管周圍淋巴結(jié)炎 干酪性肺炎 (3) 支氣管淋巴結(jié)腫大 肺不張或肺氣腫 (4) 結(jié)核性胸膜炎3.惡化：血行播散,粟粒性肺結(jié)核,【臨床表現(xiàn)】 1.起病緩，低熱，輕咳，納呆 2.稍重者： TB中毒癥狀： 長熱，納呆，消瘦，盜汗，乏力 3.部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性 紅斑，多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎 4.肺部體征不明顯 5.胸部X改變 6.結(jié)核菌素試驗：強陽性或陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛栃?【輔助檢查】,結(jié)核桿菌試驗：

20、 胸部X線檢查 CT掃描 纖支鏡 實驗室檢查,【護理診斷】 1.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與納差、消耗 有關(guān) 2.活動無耐力 與結(jié)核桿菌感染，機體消耗有關(guān) 3.舒適度減弱 與結(jié)核桿菌感染，結(jié)核性炎癥有關(guān) 4.知識缺乏 家長及患兒缺乏相關(guān)知識 5.有執(zhí)行治療方案無效的危險 6.潛在的并發(fā)癥 抗結(jié)核藥物副作用,【護理措施】,1.保證營養(yǎng)供給：高熱量、蛋白、維生素 2.建立合理生活制度：空氣流通、睡眠 3.加強病情觀察，促進舒適 4.消毒隔離：活動期呼吸道隔離，物品消毒 5.指導(dǎo)合理用藥：藥物作用和副作用 6.健康教育,結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis）,多見于15歲小兒，是嚴重的、 常致死的重型結(jié)核,【發(fā)病機制和病理】,是全身血行播散性結(jié)核病的一部分 小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能 不全，免役功能低下 軟腦膜及腦底諸池充血、水腫、炎性滲出,【臨床表現(xiàn)】 緩慢起病，病程分三期1.早期（前