1、經(jīng)鼻高產(chǎn)水量氧療HFNC的應(yīng)用概況和進(jìn)展，徐林根2018年9月7日，我們感到真的很好，2015年推行鼻高產(chǎn)水量氧療，從2臺(tái)美里呼吸機(jī)中至少使1.0臺(tái)機(jī)器在云同步實(shí)踐中的許多患者受益，使我們的自信心倍增ardd COPD急性發(fā)作，二型呼吸衰竭，曾行氣管切開機(jī)械通氣數(shù)十天后，每次使用HFNC后好轉(zhuǎn)，進(jìn)入直腸穿孔、膿毒性休克、ARDS、譫妄、ICU。在氧治療基礎(chǔ)治療后好轉(zhuǎn)，經(jīng)歷2017-1.1-1.3 17336028、肺炎ARDS，但氧治療現(xiàn)狀仍好，住院PCO2 115mmhg氧治療后改善，住院PCO2 130mmhg氧治療后改善，鼻高產(chǎn)水量氧治療(HFNC ) 經(jīng)過的high-flownasal

2、cannulaheatedhumidifiedhigh-flownasaloxygenhigh-flownasaloxygen，鼻導(dǎo)管，氧氣療法，高產(chǎn)水量，加溫加濕，常見氧氣療法設(shè)備，高產(chǎn)水量設(shè)備，低產(chǎn)水量設(shè)備，1 2 常見的氧氣治療裝置問題鼻導(dǎo)管氧氣濃度計(jì)算(忽略患者)，F(xiàn)iO2=0.21 0.04 x L氧氣產(chǎn)水量(lpm )？ 常見的氧氣治療裝置問題-鼻導(dǎo)管，優(yōu)點(diǎn)：廉價(jià)易用，缺點(diǎn)：吸入氧氣濃度不一定的患者難以達(dá)到高吸入氧氣濃度，存氧口罩(非反復(fù)吸入)，=普通口罩存氧氣球存氧氣球與口罩之間還有單向閥口罩(傳統(tǒng)的問題-儲(chǔ)氧面罩(非反復(fù)吸入)優(yōu)點(diǎn)： FiO2在100%非插管和機(jī)械通氣條件下提供

3、最高的FiO2，缺點(diǎn)FiO2不能使用接近100%的濕化，因此無法密閉地進(jìn)行影響飲食和對話的霧化治療， 肺不張病通氣血流比失調(diào)過度炎癥反應(yīng)肺水腫間質(zhì)纖維化對有氧中毒危險(xiǎn)性的肺的纖毛功能故障造成的對心臟的危害減少心輸出量增加外周血管阻力減少冠脈血流量，健康受試者，呼吸困難，肺活量降低，纖毛功能故障，fio298%3074hours， fio2100 % 2.4 hours fio29.0-9.5 %3hours，理想的氧治療裝置，氧濃度的精確調(diào)節(jié)可減少一盞茶濕潤舒適且有機(jī)械通氣效果的患者工作，鼻高產(chǎn)水量氧療法(HFNC )，鼻導(dǎo)管氧療法較舒適且一盞茶加溫加濕(37) 44mg/L ) 促進(jìn)分泌物移

4、動(dòng)和高產(chǎn)水量排出(4060L/分鐘)氧濃度穩(wěn)定清洗和保證呼氣末正壓降低呼吸系統(tǒng)代謝消耗，高產(chǎn)水量氧治療設(shè)備結(jié)構(gòu)(SV300 ) :四大部分，一是空氣氧混合器：由21%提供穩(wěn)定氧濃度，二是積極加溫增濕器：使氣流保持在大姨媽溫濕度三， 加熱單回路：管內(nèi)氣流保持恒溫，四、氧療鼻塞：安全舒適，一、二、三、四，高產(chǎn)水量氧療大姨媽反應(yīng)歷程：四大效果，以穩(wěn)定的輸氧濃度(可提供一盞茶快的流速)呼氣末正壓效果積極加溫加濕的氣道效果死腔沖洗效果，鼻高產(chǎn)水量氧療(HFNC ) 提供穩(wěn)定氧濃度的裝置的輸出產(chǎn)水量大于進(jìn)氣產(chǎn)水量的進(jìn)氣氧濃度相對穩(wěn)定，幾乎不受呼吸方式的影響，瓦斯氣體產(chǎn)水量：8-60 L/min，F(xiàn)iO2

5、0.21-1.0，穩(wěn)定的進(jìn)氣氧濃度與進(jìn)氣流速密切相關(guān)，空氣補(bǔ)充不一盞茶，氧濃度與進(jìn)氣流速的關(guān)系，產(chǎn)水量氧濃度基本一致產(chǎn)水量2.0和4.0時(shí)，氧濃度受潮氣量影響，F(xiàn)iO2 0.3 FiO2 0.5、FiO2 0.7、高產(chǎn)水量氧氣治療大姨媽反應(yīng)歷程： 4個(gè)效果、穩(wěn)定的氧氣供給濃度呼氣終末正壓效果被積極加溫加濕的氣道效果死腔洗凈效果， HFNC的PEEP效果影響流速對口腔閉鎖，Groves，n.austccare.2007，HFNC增加EELV，與低產(chǎn)水量氧治療對比，HFNC顯著增加達(dá)到25.6%的呼吸肺容積，高產(chǎn)水量氧治療的大姨媽反應(yīng)歷程：四個(gè)效果， 穩(wěn)定的供氧濃度呼氣末正壓效果積極加溫加濕的氣道

6、效果死腔沖洗效果，適當(dāng)?shù)臐駶櫥鰪?qiáng)了氣道的清除能力，產(chǎn)水量影響濕潤化效果(原理和氧濃度)，超過患者的自主呼吸產(chǎn)水量，絕對大氣濕度維持的患者潮氣量越大，該現(xiàn)象越明顯59(8):1186-90 .高產(chǎn)水量氧治療大姨媽反應(yīng)歷程： 4個(gè)效果，穩(wěn)定的氧供給濃度呼氣末正壓效果積極加溫加濕的氣道效果死腔洗凈效果，死腔洗凈效果，呼氣相死腔洗凈效果，該瓦斯氣體被反復(fù)吸入，在3D模型核素氪示蹤試驗(yàn)中，可以看到氣體洗滌的時(shí)間效應(yīng)和產(chǎn)水量效果，鼻腔前段的清洗效果比后段明顯地流速變大，清洗效果對應(yīng)于1L/min的流速大致1.8ml/s的清洗容積，連接有操作路徑、氧濃度調(diào)節(jié)瓦斯氣體調(diào)節(jié)濕潤化目標(biāo)設(shè)定電路， HFNC的臨床

7、具體操作需要調(diào)節(jié)的主要參數(shù)是產(chǎn)水量和氧濃度產(chǎn)水量的初始設(shè)定產(chǎn)水量為35L/min，呼吸頻率如果不降低，則以5-10L/min上升，患者承受不了，則以5-10L/min下降來調(diào)節(jié)氧濃度，原則上可以優(yōu)先調(diào)節(jié)產(chǎn)水量， 在緊急時(shí)優(yōu)先調(diào)整氧濃度，使患者能承受產(chǎn)水量20L/min、氧濃度50%，可去掉HFNC、呼吸機(jī)氧療法的連接步驟。 1 .將進(jìn)氣旁路過濾器通過管路連接到濕化器入口，2 .通過帶加熱功能的呼吸管路將濕化器出口連接到鼻塞導(dǎo)管，3 .呼氣通訊端口不連接管路使用氧氣治療鼻導(dǎo)管時(shí)，注意不要堵塞鼻孔。 請確認(rèn)系統(tǒng)的流速設(shè)定和送氣系統(tǒng)被加熱。 室溫2.5時(shí)，幾乎沒有冷凝水的室溫2.0時(shí)，冷凝水可以逐漸

8、提高流速減少冷凝水的形成。 室溫2.5、室溫2.0、室溫2.5、產(chǎn)水量2.0、4.0、60L/min時(shí)，1天的蒸餾水消費(fèi)量分別為1.2L、2.4L和3.5L。 室溫2.0、產(chǎn)水量2.0、4.0、60L/min時(shí)，1天的蒸餾水消費(fèi)量分別為1.4L、3.0L和3.5L。 室溫2.5、室溫2.0、室溫低產(chǎn)水量越多消耗蒸餾水，臨床應(yīng)用范圍越廣，一型呼吸衰竭二型呼吸衰竭氣管插管前在氣管插管后急性左心力衰竭緩解性治療支氣管鏡霧化吸入，NEJM，2015，一型呼吸衰竭：證據(jù)明確，應(yīng)用廣泛， Nagata研究的結(jié)論： HFNC顯著改善了生活質(zhì)量，使COPD中伴有慢性高碳酸血癥的呼吸衰竭患者的高碳酸血癥HFNC

9、下降非常容易，治療期間沒有發(fā)生重大不良(2018年日本神戶多中心隨機(jī)交叉研究2018年在美國胸部科學(xué)協(xié)會(huì)雜志發(fā)表)、 二型呼吸衰竭：適應(yīng)證明，前景明朗， Storgaard研究結(jié)論HFNC可以降低COPD伴慢性低血氧呼吸衰竭患者的AECOPD發(fā)作率和住院率晚期COPD患者的臨床狀況NFNC應(yīng)被認(rèn)為是COPD伴慢性低血氧呼吸衰竭患者的基本治療方法(丹麥奧爾格2018年國際CCD ) 發(fā)表)，急診科AECOPD采用HFNC的回顧性研究，對出現(xiàn)高碳酸血癥的患者1.3例(33.3% )，平均PaCO2 64.6mmH中的6例進(jìn)行了治療前后的比較，PaCO2從70mmHg到55mmHg (P=0.041

10、 )沒有高碳酸血癥組， 治療前后PaCO2分別為32.7mmHg和32.4mmHg (P=0.919 )，應(yīng)用高產(chǎn)水量氧療后，COP2水平降低，COPD患者使用高產(chǎn)水量氧療后，氣量增加，呼吸頻率降低，分鐘的通氣量不變。 暗示通氣效率的提高。死腔沖洗和呼氣末正壓可能與打開呼吸道有關(guān)，氣管插管前充氧：無縫連接，在爭論中前進(jìn)，撤回拔管流動(dòng)，核電站發(fā)生在低級氧結(jié)合下(FiO20.40.5，PEEP5) 改善氧結(jié)合指數(shù)可以接受血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定意識(shí)狀態(tài)(無需強(qiáng)行要求意識(shí)，自主呼吸穩(wěn)定即可)進(jìn)行SBT(T管法、PSV法、CPAP法) 30min2h撤去機(jī)評價(jià)氣道保護(hù)能力(氣球瓦斯氣體泄漏試驗(yàn))的拔管HFNC

11、， 氣管插管拔管后：有效降低失敗率：急性左心力衰竭：壓力比氧氣更重要，流速更重要，緩和治療：不改變結(jié)果，但生活質(zhì)量更好， 支氣管鏡操作：關(guān)注流程安全，總3.0例： HFNC中位產(chǎn)水量50L/min成功，SpO2為1.0例，SpO2瞬時(shí)降低到88%以下，恢復(fù)迅速，問題：加溫加濕和高流速，促進(jìn)氣溶膠傳播在管道中的沉積，霧化吸入治療：老問題，新方法， 高產(chǎn)水量氧治療時(shí)霧化吸入建議：噴霧器在放置于濕化器前以較低的流速使患者加強(qiáng)自主呼吸，維持嘴巴閉合狀態(tài)，減少瓦斯氣體泄漏損失，2014-2016 HFNC的重要研究表明，HFNC能降低急性缺氧呼吸衰竭患者9.0天的病死率n Engl j mm 372:2

12、185-96. HFNC可以預(yù)防胸腹術(shù)后患者呼吸衰竭的發(fā)生，效果不亞于BiPAP治療JAMA 2015 313 (2.3 ) :2331-2339. HFNC可以降低氣管插管操作時(shí)低氧血癥的發(fā)生crit care med 2015 43360 574-583 hfnc可以降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，顯著改善氧結(jié)合，提高患者的舒適性amjrrs 190:282288、HFNC與傳統(tǒng)的氧治療相比，能夠降低低風(fēng)險(xiǎn)拔管患者的再插管風(fēng)險(xiǎn)，JAMA 2016； 2016，315 (1.3 ) :354-6.1 .我們經(jīng)常使用. 一型呼吸衰竭兩型呼吸衰竭氣管插管后急性左心力衰竭，患者與家屬的最后聯(lián)

13、系，患者的呼吸困難都是大氣濕度溫度好的氣體，吸入氣體冰冷，需要患者加溫加濕，每隔一個(gè)呼吸周期就會(huì)失去水分和熱痰液干燥，如果呼吸道清掃會(huì)功能下降，呼吸就會(huì)喪失，咳嗽呼吸會(huì)消耗很多力量， 由于進(jìn)入惡性循環(huán)病情惡化(原發(fā)病其他原因除外)，高質(zhì)量吸入瓦斯氣體產(chǎn)水量一盞茶大，大氣濕度一盞茶高，需要HFNC的局限性，HFNC vs機(jī)械通氣HFNC有很多受通氣輔助能力有限的HFNC提供PEEP的影響因素， 不能調(diào)整的HFNC的PEEP值相對有限，HFNC的失敗導(dǎo)致呼吸衰竭患者氣管插管延遲，這些個(gè)患者預(yù)后惡化的研究表明HFNC對拔管后心臟術(shù)后肥胖患者沒有益處，HFNC的局限性，Intensive Care Med 2015； 41336363-632、交互式核心med 2015； 41:8