1、藥學(xué)院,楊 斌,利 尿 藥 和 脫 水 藥,第二十九章,第一節(jié) 利 尿 藥 ( diuretics) 是一類直接作用于腎臟促進(jìn)體內(nèi)水和電解質(zhì)的排泄，從而增加尿量的藥物。臨床上用于各種原因引起的水腫和高血壓。,腎臟泌尿生理及利尿藥的作用部位,Na+ 2Cl,K+,Na+,K+,Na+ Cl,乙酰唑胺,呋塞米,噻嗪類,氨苯喋啶,分類： 高效類: 呋塞米(呋喃苯胺酸、速尿) 利尿酸 中效類: 噻嗪類 低效類: 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶,二、常用的利尿藥 （一）高效利尿藥（袢利尿劑） 呋噻米 （furosemide，速尿,呋喃苯胺酸） 布美他尼( bumetanide ) 依他尼酸（ethacrynic、利尿

2、酸）,作用 該作用迅速、強大、短暫。 1、對水和電解質(zhì)排泄的作用 主要抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制Na+K+-2 Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng),使尿中的Na+、K+、Cl-重吸收，降低腎的稀釋與濃縮功能，同時髓質(zhì)間液滲透壓隨之降低，故排出大量的等滲尿液。此段抑制排鈉量的23。,2、擴(kuò)張血管 袢利尿劑有擴(kuò)張腎血管（抑制PG分解酶的活性，使PGE2活性增強），增加腎血流量，故有利于防治急性腎功能衰竭。 同時，還可擴(kuò)張肺部容量血管 降低肺毛細(xì)血管通透性加上其利尿作用，減少血流量和回心血量，充血性心衰患者左室充盈壓，肺充血。,應(yīng)用 1.嚴(yán)重水腫 對心、肝、腎性水腫有效，多用于其他利尿藥無效的頑固性水腫。 2.急

3、性肺水腫和腦水腫：常用速尿，通過利尿和擴(kuò)張血管，減少血容量和細(xì)胞外液，進(jìn)而減少回心血量。,3.預(yù)防急性和治療慢性腎功能衰竭： 通過利尿，增加尿量，促進(jìn)有害物質(zhì)的排泄和減輕腎小管變性壞死。 4.藥物中毒： 通過利尿加速毒物排泄。 5 高鈣血癥,不良反應(yīng) 1.水和電解質(zhì)紊亂：可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥，長期使用應(yīng)補鉀。 2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。,3.耳毒性：表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聾。本類藥物應(yīng)避免與氨基甙類抗生素合用。,（二）中效利尿藥 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide)

4、、 芐氟噻嗪 、環(huán)戊噻嗪為臨床常用的一類口服利尿藥和降壓藥。,作用 為中等強度。 1.利尿作用：作用于腎小管髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管前端）抑制Cl-Na+的同相轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，降低NaCI的重吸收（僅影響尿液的稀釋過程）。此段重吸收Na+為原尿Na+量的1015。,2.降壓作用。 3.抗利尿作用：可能與抑制磷酸二酯酶，使遠(yuǎn)曲小管和集合管cAMP增加（提高遠(yuǎn)曲小管對水的通透性，亦增加NaCI 的排出，使血漿滲透壓降低）有關(guān)。,應(yīng)用 1.各種水腫：為輕、中度心性水腫的首選藥。 2.高血壓：作為一線降壓藥與其他藥物合用，減少不良反應(yīng)，提高療效。 3.腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥。,不良反應(yīng) 1

5、.長期應(yīng)用可引起電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鎂 、低氯堿血癥等。 2.代謝性變化 反復(fù)使用可出現(xiàn)高血糖癥、高脂血癥、高尿酸血癥。 高血脂、糖尿病、痛風(fēng)患者慎用。,新型利尿藥吲達(dá)帕胺(壽比山) 特點：常用劑量僅表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用（該藥具有鈣拮抗作用），丟鉀少.不影響糖耐量和血脂且不良反應(yīng)少的特點。目前已在臨床廣泛應(yīng)用。,（三）低效利尿藥 醛固酮拮抗劑：安體舒通(螺內(nèi)酯)； K+Na+交換抑制劑：氨苯喋啶、阿米洛利。 1、為保鉀利尿藥，作用弱、慢、持久。 2、主要的副作用是高鉀血癥。,作用 為醛固酮的競爭性拮抗劑，對抗醛固酮在遠(yuǎn)曲小管及集合的留鈉排鉀作用，干擾醛固酮對K N

6、a+ 交換的調(diào)節(jié)作用，使Na+及水排出增加。,安體舒通 （螺內(nèi)酯）,常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。 久用致高血脂癥。,應(yīng) 用,氨苯喋啶,作 用,直接抑制遠(yuǎn)曲小管及集合管的K+Na+交換，產(chǎn)生排鈉利尿作用。作用比安體舒通強，且不受血中醛固酮的影響。,應(yīng)用 常與中效、高效利尿藥合用于肝硬化腹水及其他頑固性水腫。,臨床用藥原則： 1、心性水腫 用強心苷 + 噻嗪類藥 2、腎性水腫 宜低鈉飲食 .臥床休息一般不用利尿藥 必要時使用 3、肝性水腫 先用醛固酮受體拮抗藥，再用噻嗪類藥 無效時合用 4、急性肺水腫和腦水腫 綜和措施、高效利尿藥； 對于后者，宜與甘露淳合用 5、急性腎功能衰竭 應(yīng)早期使用高效利尿藥,第二節(jié) 脫水藥(滲透性利尿藥) 甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%) 其特點：易經(jīng)腎小球濾過； 不被腎小管再吸收； 不被代謝 ； 不易從血管透入組織。,作用 1.利尿： 脫水藥分子使腎小管腔內(nèi)滲透壓升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收，從而增加尿量。,2.脫水： 提高血漿滲透壓，使組織中潴留的水分轉(zhuǎn)移到血液。 應(yīng)用 1.腦水腫、青光眼。 2.預(yù)防急性腎功能衰竭：通過利尿以維持足夠尿量和減輕腎間質(zhì)水腫和腎缺血。,進(jìn)展 排鉀利尿藥氨甲酚吡嗪衍生物 有抗鈣（使血管擴(kuò)張）和輕微排鉀作