1、腰椎穿刺和腦脊液檢查,概述,腦脊液由腦室系統(tǒng)內(nèi)脈絡(luò)叢產(chǎn)生，經(jīng)腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)而 入體循環(huán)。充滿腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,包繞于腦和脊髓四周。 腦脊液的主要功能: 1)緩沖作用 2)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓作用 3)營養(yǎng)作用 4)維持正常pH值 血腦屏障:具有選擇性的通透作用，防止血液中的有害 成分進(jìn)入腦脊液中，對維持腦脊液成分的穩(wěn)定起了重要的 作用。 炎癥、損傷、腫瘤、缺血、缺氧等原因均可致血腦屏障 通透性增加，從而使腦脊液成分發(fā)生變化，通過對腦脊液 成分的檢查，可幫助診斷。,腦脊液產(chǎn)生示意圖,一、腰椎穿刺,【適應(yīng)癥】 腦和脊髓炎癥性病變的診斷 腦和脊髓血管性病變的診斷 區(qū)別椎管內(nèi)阻塞性和非阻塞性病變的診斷 脊髓碘油造

2、影 早期顱高壓的診斷性穿刺 鞘內(nèi)給藥 蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量腦脊液以緩解癥狀,【禁忌癥】 顱內(nèi)占位病變，尤其懷疑后顱窩腫瘤者。 顱內(nèi)壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者，腦疝或疑有腦疝者 穿刺部位有化膿性感染灶或脊椎結(jié)核者、脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者。 血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、使用肝素等藥物導(dǎo)致的出血傾向者，以及血小板50000/mm3者。 開放性顱腦損傷等。,【并發(fā)癥】 腰穿后頭痛 是最常見的并發(fā)癥，大多在穿刺后24小時(shí)出現(xiàn)，頭痛以前額和后枕部為著，跳痛或脹痛多見，平臥位可使頭痛減輕。 出血 多數(shù)為損傷蛛網(wǎng)膜或硬膜的靜脈所致，出 血多應(yīng)與原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。 感染 不規(guī)范

3、操作或局部有感染灶所致。 腦疝 是腰穿最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，易發(fā)生在顱內(nèi)壓高的患者。,【穿刺的操作方法】 體位： 合適的體位是腰穿成敗的關(guān)鍵。 通常取左側(cè)臥位，屈 頸抱膝，盡量使脊柱前屈，有利拉開椎間隙。 穿刺點(diǎn)：兩髂嵴連線與脊柱中線相交處第3、4腰椎間隙進(jìn)針。 操作過程 ： 1、局部常規(guī)消毒，一般用安爾碘消毒皮膚2-3遍，范圍不小于穿刺點(diǎn)周圍10cm，且第二遍范圍小于第一遍，鋪洞巾，用2利多卡因逐層麻醉至椎間韌帶。 2、左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針從椎間隙之間，與脊椎呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺入，進(jìn)針深度成人約46cm，兒童23cm，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，阻力突然消

4、失，小心拔出針芯，見腦脊液流出即為穿刺成功。 3、立即接上測壓管，測試并記錄腦脊液的靜水壓，此為初壓。 4、收集腦脊液25ml于試管內(nèi)，用作腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)等化驗(yàn)，通常第一管不用于腦脊液常規(guī)檢查。顱內(nèi)壓增高時(shí)不宜放液過多，23ml即可。 5、放液后再接測壓管測壓，此為終壓。 6、術(shù)畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)碘伏消毒，蓋以消毒紗巾，膠布固定。 7、鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出一定量腦脊液，然后再注入同量的藥物。,問答：,1.腦脊液正常壓力： 常規(guī)壓力測定： a. 正常 0.691.76kPa(70 180mmH2O) b. 1.96kPa(200MmH2O) 提示顱內(nèi)壓增高，常見于

5、腦水腫、顱內(nèi)占位性病變、感染等。 c.0.686kPa(70MmH2O) 提示顱內(nèi)壓降低,常見于低顱壓、脫水、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔梗阻和CSF漏。,2.壓腹試驗(yàn)意義,1、了解穿刺針頭是否在椎管的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi) 用手掌壓腹部時(shí)腦脊液壓力迅速上升，去除壓迫，壓力迅速下降 如穿刺針不在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)加壓時(shí)壓力不升 2、如果需要進(jìn)一步了解椎管胸下段及腰骶段蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻現(xiàn)象，其方法：當(dāng)測初壓后，用手掌壓腹部中上或上部，使下腔靜脈及下胸段以下硬脊膜外靜脈淤血，引起腦脊液壓力上升。 .00,正常情況下，壓力升高至初壓的2倍，停止壓迫后，壓力迅速下降至初壓水平 如在壓迫之后壓力不上升，說明椎管內(nèi)胸下段腰骶段蛛網(wǎng)膜

6、下腔有梗阻 但頸段或胸上段蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻時(shí)，壓力上升及下降可和正常一樣或接近正常,3.從腦脊液外觀怎么區(qū)別穿刺損傷,顏色: 紅色:蛛網(wǎng)膜下腔或腦出血,穿刺時(shí)損傷。 可用三管試驗(yàn)法鑒別： a.蛛網(wǎng)膜下腔出血：三管為均勻一致的血色為新鮮出血。 b.穿刺時(shí)損傷：前后三管顏色依次變淡。 黃色:陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血, 腫瘤或蛛網(wǎng)膜下腔粘連,4. 奎肯試驗(yàn)（Queckenstedt test):,又稱壓頸試驗(yàn)，指腰椎穿刺時(shí)壓迫頸部觀察 腦脊液的壓力變化。 方法：腰椎穿刺測初壓后助手用手掌沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣壓迫頸部先輕壓后重壓，先壓一側(cè)，后壓兩側(cè)，正常人壓迫15-20秒后腦脊液上升0.98-2.93Kpa（100-300H2o）以上，松手后又降至初壓水平，稱壓頸試驗(yàn)通暢，若其壓力緩慢上升，去除壓力后，也緩慢下降表示蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞，若壓頸后腦脊液壓力不能升高，說明蛛網(wǎng)膜下腔嚴(yán)重阻塞，稱壓頸試驗(yàn)不通。 要密切觀察病人面色、脈搏、呼吸，且切勿壓迫頸動(dòng)脈竇而發(fā)生暈厥,a. 正常 壓頸后CSF壓力迅速上升0.9811.961kPa(100200MmH2O) 以上，解除壓頸后，壓力迅速下降至初壓水平。 b. 如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時(shí)壓