1、1,.,擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)在左半結(jié)腸癌梗阻 治療中的地位,麗水市中心醫(yī)院普外科 方基興 徐宏濤 孟春燕,2,.,在我國，大腸癌的發(fā)病率有逐年增高的趨勢 我們對國內(nèi)近二十年600例結(jié)腸癌資料作統(tǒng)計，結(jié)果以結(jié)腸梗阻為主要表現(xiàn)者占21.3，81.2腫瘤位于左半結(jié)腸,左半結(jié)腸癌梗阻發(fā)生率比右半結(jié)腸癌高8倍。 公認(rèn)的事實是：大腸癌并梗阻以左半結(jié)腸居多，晚期病變居多，老年病例居多而并存病較多。,3,.,左半結(jié)腸癌致腸梗阻的發(fā)病率為729,由于起病隱匿,發(fā)病緩慢,許多病人得不到早期的診斷和治療,一旦出現(xiàn)典型的腸梗阻表現(xiàn)時,病情復(fù)雜,重篤。,4,.,腫瘤 ,腫瘤 ,5,.,6,.,左半結(jié)腸癌容易引起梗阻的解剖

2、和病理基礎(chǔ)： 1.結(jié)腸具有七個生理收縮環(huán)，從盲腸到乙狀結(jié)腸逐漸變窄，直腸-乙狀結(jié)腸環(huán)最窄，故左半結(jié)腸腫瘤容易梗阻； 2.左半結(jié)腸內(nèi)糞便較為干結(jié)成形，不易通過狹窄腸段； 3.左半結(jié)腸腫瘤類型多為浸潤型，環(huán)形生長，容易引起狹窄。,7,.,左半結(jié)腸癌梗阻患者具有以下臨床特點： 1.老年患者多，中晚期多，起病病程長，容易延誤診斷； 2.容易發(fā)生穿孔，由于左半結(jié)腸癌梗阻往往為閉袢性腸梗阻，容易在血供薄弱的盲腸、結(jié)腸脾曲發(fā)生穿孔； 3.伴發(fā)病多，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后死亡率較高。,8,.,當(dāng)結(jié)腸梗阻回盲瓣正常時，小腸內(nèi)容物不斷進(jìn)入結(jié)腸而不能返回小腸，形成閉袢型腸梗阻。小腸不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，結(jié)腸內(nèi)壓持續(xù)增加導(dǎo)致

3、血運障礙。發(fā)病早期往往出現(xiàn)腹膜炎體征及中毒性休克表現(xiàn)。,9,.,由于梗阻性左半結(jié)腸癌的臨床病理特點的特殊性和復(fù)雜性，臨床處理有一定的困難，任何環(huán)節(jié)的處理不當(dāng)均有可能造成嚴(yán)重的后果。,10,.,左半結(jié)腸癌伴梗阻處理原則： 1.手術(shù)的目的是解除梗阻； 2.急診手術(shù)的危險性和復(fù)雜性必須降為最??； 3.不影響對腫瘤進(jìn)行根治性切除； 4.不影響重建腸道連續(xù)性的可能。,11,.,梗阻性左半結(jié)腸癌的處理是胃腸外科學(xué)術(shù)界討論爭議的熱點之一。 存在的爭議主要有： 是一期腫瘤切除吻合，還是分期手術(shù)? 一期切除是行左半結(jié)腸切除還是行全結(jié)腸切除或擴(kuò)大右半結(jié)腸切除?,12,.,左半結(jié)腸癌梗阻傳統(tǒng)治療： 一期造瘺，二期切

4、除腫瘤。 優(yōu)點： 保證手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時間，避免吻合口瘺。 缺點： 1.增加了治療費用及住院時間。 2.二期手術(shù)往往失去切除機(jī)會。 3.能切除者隨訪發(fā)現(xiàn)5年生存率低于一期手術(shù)者。,13,.,左半結(jié)腸癌梗阻分期切除吻合術(shù)方式： 1.梗阻近端造口，二期根治切除吻合 2.根治性切除，近端腸造口，二期吻合 3.根治性切除吻合，回腸造口，二期造口還納 夏穗生提出的原則：“上要空，下要通，口要正?！?14,.,目前較多選擇采用術(shù)中灌洗，一期切除吻合術(shù),A.于闌尾根部做一荷包，闌尾切除后置一Foley導(dǎo)尿管，腫瘤上下腸段各置一腸鉗；B.于近端腸鉗近心端做一荷包，置入麻醉機(jī)用管，一端置于手術(shù)臺外，經(jīng)由盲腸

5、部位導(dǎo)管注入同體溫離子水沖洗，直至洗成清水。,15,.,一期切除吻合術(shù)缺點： 1.不可避免污染腹腔，腸道毒素繼續(xù)吸收，加重患者中毒休克癥狀； 2.灌洗時間長，增加了手術(shù)和麻醉時間； 3.剩余結(jié)腸擴(kuò)張后恢復(fù)功能慢，術(shù)后腹脹導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。,16,.,介入科支架植入梗阻部位引流減壓，解除急性梗阻,17,.,介入支架植入方法 優(yōu)點： 做好腸道準(zhǔn)備后行I期切除吻合術(shù)，可以避免造瘺手術(shù)。 缺點： 1.價格昂貴； 2.效果不確切，經(jīng)常由于支架放置不當(dāng)或糞塊阻塞導(dǎo)致引流效果差； 3.并有引起穿孔的并發(fā)癥報道 。,18,.,擴(kuò)大右半結(jié)腸切除或結(jié)腸次全切除術(shù)： I期切除腫瘤及擴(kuò)張的近端結(jié)腸，回腸與

6、結(jié)直腸吻合。,19,.,優(yōu)點： 1.一期切除腫瘤，切除徹底； 2.解除梗阻的同時切除了有炎癥、壞死和可能穿孔的結(jié)腸，終止了毒素 吸收，快速糾正水電解質(zhì)紊亂，避免污染腹腔。； 3.一并切除可能存在的同時癌與異時癌； 4.手術(shù)時間較短，操作較為簡單，吻合口安全可靠。,20,.,缺點： 術(shù)后大便次數(shù)增多，可用易蒙停控制，術(shù)后3-6月基本恢復(fù)正常。,21,.,采用擴(kuò)大右半結(jié)腸切除手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌在我院早在上世紀(jì) 八十年代開始實施并取得較好療效。 但其手術(shù)切除較多結(jié)腸，與開展較多的結(jié)腸灌洗I期切除吻合術(shù)比較 嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥是否增多？ 由于報道多為小樣本，孰優(yōu)孰劣，看法不一 。,22,.,國內(nèi)外資料,23,.,入選的8項研究報道包括了國內(nèi)外研究資料。 時間由1994年至2007年。缺乏大樣本、隨機(jī)對照分析研究。 其中Torralba對結(jié)腸次全切除和結(jié)腸灌洗I期切除吻合術(shù)的術(shù)后病死率、 并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較，認(rèn)為兩者有差異性。結(jié)腸次全切除優(yōu)于結(jié)腸灌 洗I期切除吻合術(shù)。,.,24,我院病例資料,（1973-2010年）,25,.,擴(kuò)大右半結(jié)腸切除的適應(yīng)癥： 1.無嚴(yán)重并發(fā)病，能耐受手術(shù)； 2.末端回腸擴(kuò)張不嚴(yán)重，口徑與結(jié)腸相近； 3.梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)張嚴(yán)重、有壞死、漿膜撕裂者； 4.結(jié)腸充滿糞便，灌洗無法清潔腸道者； 5.腹腔