1、.,1,氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理配合,2015-06-02 急診科：蘇良寶,.,2,2020/7/9,.,3,2020/7/9,氣管切開(kāi),氣管切開(kāi)術(shù)是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難，對(duì)下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭，氣管切開(kāi)術(shù)為重要的輔助性治療手段?？山?jīng)氣管套管將下呼吸道分泌物吸出，從而改善肺內(nèi)氣體交換。,.,4,2020/7/9,術(shù)前準(zhǔn)備,1.用物準(zhǔn)備：氣管切開(kāi)包 氣管套管 碘伏 利多卡因 腎上腺素 空針 油紗（至少2條）縫線 寸帶 滲液吸收貼 無(wú)菌手套（2副）帽子 口罩及隔離衣 （各2套） 手術(shù)照明燈 簡(jiǎn)易呼吸器 負(fù)壓吸引裝置 吸痰 如患者病情需要備好呼吸機(jī)備用。,.,5,202

2、0/7/9,術(shù)前準(zhǔn)備,.,6,2020/7/9,術(shù)前準(zhǔn)備,寸帶和氣切墊,海綿貼剪成Y字型,.,7,2020/7/9,術(shù)前準(zhǔn)備,2.患者準(zhǔn)備 清醒的患者做好心理疏導(dǎo)，向患者介紹手術(shù)麻醉方式及配合要求，鼓勵(lì)患者配合手術(shù)。 協(xié)助患者去枕仰臥，肩部墊墊肩抬高5-10cm，充分暴露聲門(mén)。,墊肩可用被套和大尿墊做成如圖樣放在患者肩部,.,8,2020/7/9,術(shù)前準(zhǔn)備,患者去枕仰臥位,.,9,2020/7/9,術(shù)中配合,1.遵醫(yī)囑推注輔助用藥，藥量準(zhǔn)確。 2.注意觀察生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的改變。 3.如果患者帶有氣管插管者，當(dāng)氣管充分暴露后，遵囑配合醫(yī)生拔出氣管插管。 4.當(dāng)氣管切開(kāi)成功后應(yīng)及時(shí)

3、吸凈痰液和血液，當(dāng)氣管套管確認(rèn)在氣管內(nèi)輔助醫(yī)生予以固定。醫(yī)生在填充油紗時(shí)要記錄油紗的數(shù)量。 5.盡快給予氣管套管內(nèi)吸氧或機(jī)械通氣，密切觀察患者生命體征，并記錄。,.,10,2020/7/9,術(shù)后護(hù)理,1.固定好氣管套管，寸帶松緊度以一指為宜，頸部周?chē)鷫|好紗布。防止管路脫出。帶有呼吸機(jī)者，翻身時(shí)可斷開(kāi)呼吸機(jī)，防止?fàn)坷摴堋?2.密切觀察患者切口是否有出血、分泌物溢出。 如有滲液，及時(shí)更換敷料，保持切口干燥，防止感染。 3.術(shù)后患者取半臥位，給予有效吸痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，有效濕化。 4.密切觀察有無(wú)無(wú)皮下氣腫、氣胸、縱膈移位等并發(fā)癥。如有皮下氣腫要做好標(biāo)記，密切觀察其進(jìn)展情況。 5.一般氣管

4、切口24h撤油紗，少量出血最長(zhǎng)不超過(guò)48h，如果仍有出血可請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。七天拆線。時(shí)間和油紗的數(shù)量要做好交接班。,.,11,2020/7/9,術(shù)后并發(fā)癥,1.早期并發(fā)癥 ：出血 ；皮下氣腫;傷口感染；脫管 ；窒息或呼吸困難 ；氣胸或縱膈氣腫；手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂 ；環(huán)狀軟骨損傷。 2.中期并發(fā)癥： 氣管、支氣管炎癥；氣管腐蝕和大出血；肺不張；氣管套管阻塞；吸入性肺炎和肺膿腫。 3.后期并發(fā)癥：頑固性氣管皮膚瘺管；喉和氣管狹窄；氣管肉芽組織過(guò)長(zhǎng)；氣管軟化；拔管困難；氣管食管瘺；氣管切開(kāi)傷口瘢痕高起或攣縮。,.,12,2020/7/9,1.出血,原發(fā)性出血原因及處理： 多由手術(shù)中

5、止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線脫落、術(shù)后劇烈咳嗽引起。多不需打開(kāi)傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條或碘仿紗條加壓壓迫、減少咳嗽即可止血。 繼發(fā)性出血的原因 傷口感染擴(kuò)散到頸深部而至大血管糜爛。 解剖畸形。個(gè)別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及。 切開(kāi)位置過(guò)低。 氣管套管的長(zhǎng)度或彎曲度不合適。 使用非低壓氣囊套管時(shí)，未定時(shí)排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動(dòng)反復(fù)摩擦氣管 壁。,.,13,2020/7/9,出血,.,14,2020/7/9,出血的表現(xiàn)形式,輕度： 吸痰后痰色變粉，有少量出血 中度： 吸痰時(shí)痰色變鮮紅，有中量出 血 重度：大量鮮血，可有血凝塊，偶伴 循環(huán)、血壓下降,出血的處理,輕 、中度出血：隨時(shí)

6、清理呼吸道分泌物，適度給予鎮(zhèn)靜， 防止嗆咳；吸痰時(shí)用副腎鹽水或吸痰后滴幾滴。 重度出血：首先將氣囊充氣，及時(shí)清除血塊，保持呼 吸道通暢，必要時(shí)氣管插管。 密切觀察循環(huán)情況，血色素變化，出血較多時(shí)及時(shí)補(bǔ) 充血容量，避免因缺血過(guò)多而血壓下降。 靜脈給予止血藥，如Vit K1，止血敏，止血芳酸，立止血等。,.,15,2020/7/9,繼發(fā)性出血的預(yù)防,1.保持正確體位、切開(kāi)處固定，避免成角；避免頸部體位變化過(guò)大；防 止摩擦、滑動(dòng)損傷氣管內(nèi)壁 2. 保持氣道濕化：氣管內(nèi)充分濕化，對(duì)氣管、支氣管黏膜具有保護(hù)作用， 同時(shí)濕化還可以使氣管壁纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，將附著于纖毛的黏液不斷的向 上推移，達(dá)到喉部利于吸出，

7、避免吸痰過(guò)度。 3.氣管套囊班班測(cè)囊壓25-30cmH2O，每4h放氣一次，一次30min，避免氣 管套囊長(zhǎng)期壓迫氣管黏膜造成出血。 4.吸痰后將呼吸機(jī)管道懸吊，使插管與氣道順應(yīng)并避免成折角，造成局 部缺血，壓迫后壁黏膜出血。 5 .翻身時(shí)應(yīng)先放好呼吸機(jī)管道，以免管道過(guò)沉造成套囊異位，損傷黏膜 造成出血,.,16,2020/7/9,2.皮下氣腫,皮下氣腫為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣官切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)。自氣管套管周?chē)萏幍臍怏w可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部。如發(fā)生皮下氣腫可做好標(biāo)記，利于觀察進(jìn)展。大多數(shù)與數(shù)日后

8、可自行吸收，不需作特殊處理。,.,17,2020/7/9,3.套管脫出,套管過(guò)短或系帶過(guò)松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。,.,18,2020/7/9,導(dǎo)管脫出應(yīng)急預(yù)案,1.立即撐開(kāi)氣管切開(kāi)處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)情況進(jìn)行處理。 2.當(dāng)患者切開(kāi)時(shí)間較長(zhǎng)（一般超過(guò)一周），竇道形成時(shí)應(yīng)重新置入套管，給予氧氣吸入。 3.當(dāng)氣管切開(kāi)時(shí)間較短時(shí)可視病情進(jìn)行氣管插管，同時(shí)配合專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重新置入套管。 4.氣管套管重新置管完畢后，清理氣道分泌物，保持呼吸

9、道通暢。 5.密切觀察氣管切開(kāi)處有無(wú)滲血，皮下氣腫。 6.其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，密切觀察病情變化。 7.做好護(hù)理記錄。 8.填寫(xiě)導(dǎo)管滑脫登記表，上報(bào)護(hù)理部。,.,19,2020/7/9,4.感染,手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，肌體抵抗力下降。 切口感染最大的危險(xiǎn)是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是 綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以來(lái)自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染， 或由于護(hù)理中帶來(lái)的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。 主要是勤換藥、清除傷口周?chē)置谖?。切?/p>

10、周?chē)霈F(xiàn)濕疹或紅腫局部涂莫匹 羅星（百多邦）或金霉素軟膏等及時(shí)處理；積極應(yīng)用敏感抗生素。此外，應(yīng)盡可 能及早拔除氣管套管，以利于傷口愈合。 傷口感染：藥物氣管墊的應(yīng)用，除每日常規(guī)切口換藥外，藥物性氣管墊的應(yīng) 用也比較重要。有作者曾在90年代初就做這方面的研究，藥物氣管墊在預(yù)防切口 感染上起到了很好的作用?，F(xiàn)在也有人主張?jiān)跉夤軌|內(nèi)加入一些抗菌素粉劑（甲 硝唑）可更好的起到抗菌消炎作用，尤其可避免厭氧菌的生長(zhǎng)。,.,20,2020/7/9,5.狹窄,食管狹窄，由于手術(shù)不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽 時(shí)，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開(kāi)， 或因拉構(gòu)將氣管拉向一側(cè)時(shí)，露出食管，誤將食管切

11、開(kāi)，此 時(shí)立即縫合，可能會(huì)發(fā)生食管狹窄。 氣管狹窄，術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。 喉狹窄，若術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開(kāi)，術(shù)后 感染會(huì)引起軟骨糜爛、壞死，進(jìn)而瘢痕增生而引起狹窄。,.,21,2020/7/9,肉芽組織增生,治療方法：根據(jù)病情選用不同的治療方法。臨床癥狀較 輕、肉芽組織較小病例,采用氣管內(nèi)滴藥治療:每次將地塞米 松5mg+NS20ml氣管內(nèi)滴入,3次天,1周療程。如不緩解,加 用聯(lián)合Nd:YAG激光燒灼法治療。對(duì)度呼吸困難或上述治療 無(wú)效者,采用更換自制氣管套管治療。,.,22,2020/7/9,6.拔管困難,手術(shù)時(shí)，若切開(kāi)部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起 聲門(mén)下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣 管；術(shù)后感染，肉芽組織增