1、.,1,Case,患者王某某，女，46歲 2016年12月29日早晨無明顯誘因出現(xiàn)乏力伴腰痛，醬油色尿。患者自行就診于當?shù)蒯t(yī)院，院方予以完善相關檢查。,當?shù)蒯t(yī)院會給予什么輔助檢查？,.,2,Case,體格檢查發(fā)現(xiàn)： T 36.6， P 80/min，R 19/min，BP 120/80 mmHg 患者結膜略蒼白，皮膚鞏膜黃染，無出血點及瘀斑，無鼻出血及牙齦出血。,.,3,Case,入院血常規(guī) WBC：31.74x109/L；Hb：90.11g/L；PLT：342.3x109/L 網(wǎng)織紅細胞百分比：6.97%（0.5-1.5%） 入院急檢尿常規(guī)： 褐色，渾濁 尿隱血：+；白細胞：+；蛋白質(zhì)：+

2、尿膽原：+；膽紅素：+；,.,4,Case,生化： 總膽紅素：121.55umol/L（3.00-22.00） 非結合膽紅素：95.54umol/L（0.00-19.00） 抗人球蛋白試驗（庫氏試驗）： 直接抗人球蛋白：陽性 間接抗人球蛋白：陰性 心肌酶系列： 天門冬氨酸氨基轉移酶：2179.40U/L（8-40U/L） 乳酸脫氫酶：4311.00U/L（109-245 U/L）,.,5,溶血性貧血hemolytic anemia,HA,.,6,溶血性貧血的定義（掌握） 溶血性貧血的發(fā)病機制（掌握） 溶貧的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（掌握） 溶貧的診斷、鑒別診斷（掌握） 溶血性貧血的臨床分類和治療（

3、了解） 自免溶貧的診斷與治療（了解）,講授內(nèi)容,.,7,定義,.,8,病因與發(fā)病機制,免疫性因素,非免疫性因素,紅細胞壽命縮短,.,9,細胞膜的缺陷,紅細胞內(nèi)在缺陷,遺傳性球形紅細胞增多癥,遺傳性橢圓形形紅細胞增多癥,.,10,紅細胞酶缺陷,紅細胞內(nèi)在缺陷,.,11,珠蛋白異常,紅細胞內(nèi)在缺陷,正常血紅蛋白四級結構,肽鏈結構異常,肽鏈合成異常,.,12,免疫性因素,紅細胞外在因素異常,.,13,非免疫性因素,紅細胞外在因素異常,人工瓣膜導致的紅細胞機械性損傷,行軍性血紅蛋白尿,.,14,非免疫性因素,紅細胞外在因素異常,蛇毒與感染也可導致溶血,PNH的錨連蛋白異常,.,15,溶血發(fā)生的場所：血

4、管內(nèi),.,16,溶血發(fā)生的場所：血管外,循環(huán)血液 紅細胞,血紅蛋白 間接膽紅素,與葡萄糖醛酸結合,直接膽紅素,單核巨噬細胞系統(tǒng),尿膽原,糞膽原,尿膽原,尿膽素,門靜脈,.,17,溶血發(fā)生的場所,.,18,急性溶血 按發(fā)病和病情 慢性溶血 血管內(nèi)溶血 按發(fā)生部位 血管外溶血 按發(fā)病機制,分類,.,19,急性溶貧,臨床表現(xiàn),頭痛、嘔吐、高熱,腰背四肢痛、腹痛,面色蒼白、黃疸,重者循環(huán)衰竭、少尿、無尿,思考：血尿與血紅蛋白尿相同嗎？,.,20,慢性溶貧,臨床表現(xiàn),貧血,脾大,黃疸,慢性溶貧主要為血管外溶血,.,21,溶貧的一般性檢查,實驗室檢查,.,22,網(wǎng)織紅細胞增多，絕對值升高,介于晚幼紅細胞和

5、成熟紅細胞之間尚未完全成熟的紅細胞,.,23,外周血中出現(xiàn)幼紅細胞，類白血病反應 骨髓幼紅細胞增生,.,24,Howell-Jolly小體,cabot環(huán),紅細胞碎片,紅細胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、 cabot環(huán)、紅細胞碎片,.,25,各種溶血性貧血的特殊檢查 （1）Coombs試驗（AIHA） （2）Ham試驗陽性（PNH） （3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血 （4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白病 （5）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥 （6）紅細胞特殊形態(tài)：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞 （7）紅細胞滲透脆性：增加：

6、球形細胞 減低：海洋性貧血,實驗室檢查,.,26,診斷,1.病史 2.癥狀和體征,（二）實驗室檢查,（一）臨床表現(xiàn),.,27,鑒別診斷,.,28,1.去除病因和誘因 2.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 3.輸血或成分輸血：必要時洗滌紅細胞 4.脾切除：遺傳性球形細胞增多癥 5.其他治療：對癥支持治療,治療,.,29,autoimmune hemolytic anemia, AIHA 定義：因某種原因產(chǎn)生病理性紅細胞自身抗體使紅細胞破壞加速所引起的溶血性貧血,自身免疫性溶血性貧血,溫抗體型AIHA（多見）,冷抗體型AIHA,臨床分型,原發(fā)性,繼發(fā)性,有無病因,.,30,由于引起紅細胞破壞的自身抗體在37

7、溫度下對紅細胞膜抗原的親和力最強而得名，這種自身抗體主要是IgG型或C3 ，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型 溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見,溫抗體型AIHA,.,31,原發(fā)性：病因不明 繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、 SLE、感染、腫瘤、藥物等 藥物與血漿蛋白形成免疫復合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細胞表面，激活補體 常見藥物：利福平,病 因,.,32,（一）臨床表現(xiàn) 1. 發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復發(fā)作 2. 貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血 3. 黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大 4. 繼發(fā)性者，有

8、原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病 5. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn) 6. 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征,診斷要點,.,33,（二）實驗室檢查 1.血象：正細胞正色素貧血，也可大細胞性，血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細胞增多；血涂片：可見球形紅細胞增多及體積較大的紅細胞和有核紅細胞 2.骨髓象：以紅細胞系增生為主 3.血清膽紅素：輕中度升高，以間接膽紅素為主 4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效,診斷要點,.,34,（一）去除病因、治療原發(fā)?。?（二）糖皮質(zhì)激素 （三）脾切除 （

9、四）免疫抑制劑 （五）輸血 （六）其他治療：大劑量丙球、達那唑、血漿置換等,治療,.,35,PNH是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血 臨床上以間歇發(fā)作的睡眠后血紅蛋白尿為特征,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,.,36,造血干細胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（GPI）編碼基因 GPI的功能是將某些蛋白固定在細胞膜上，其中有兩種蛋白即補體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細胞膜上。這兩種蛋白能保護紅細胞免受補體攻擊 由于PIG-A基因突變

10、而導致造血干細胞膜上GPI缺乏，使其錨定蛋白異常。隨著造血干細胞的分化發(fā)育成熟，不同血細胞均帶有GPI錨定蛋白減少或缺乏。引起紅細胞對補體的敏感性增強而溶血,發(fā)病機制,.,37,（一）臨床表現(xiàn) 1.一般表現(xiàn)：慢性溶貧表現(xiàn)，一半有肝脾腫大 2.典型表現(xiàn)：睡眠后血紅蛋白尿 3.血栓形成：主要累及靜脈系統(tǒng) 4.感染和出血,診斷要點,.,38,（二）實驗室檢查： 1.血象：血紅蛋白減低，全血細胞減少 2.骨髓象：三系增生活躍，尤以紅系增生明顯 3.尿液分析：尿隱血陽性、含鐵血黃素尿（Rous試驗）： 4.血液生化學檢查：血管內(nèi)溶血表現(xiàn)（Hb、IBIL、LDH，珠蛋白、血鐵蛋白） 5.診斷性試驗： 酸化

11、血清溶血試驗（Ham試驗）：+ 蔗糖溶血試驗：+ 蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血試驗：+ 補體溶血敏感試驗 膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏,診斷要點,.,39,診斷要點,PNH-再障綜合征,.,40,無特效療法，主要對癥支持治療 1.輸血 2.控制溶血發(fā)作：右旋糖酐、糖皮質(zhì)激素、碳酸氫鈉、抗氧化物 3.促進紅細胞生成：雄激素、鐵劑 4.防治血栓形成 5.異基因骨髓移植 6.其他：補充葉酸，脾大并發(fā)全血減少者可試行脾切,治療,.,41,復習思考題,1.溶血性貧血檢查下列哪項正確：（ ） A.尿中尿膽原排泄減少 B.血清結合珠蛋白減少 C.血中非結合膽紅素減

12、少 D.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)減少 E.骨髓幼紅細胞比值降低 2.下列檢查結果支持溶血性貧血，除了：（ ） A.血漿游離血紅蛋白明顯增加 B.血清結合珠蛋白減少 C.血中非結合膽紅素減少 D.血漿高鐵血紅素清蛋白測定陽性 E.含鐵血黃素尿試驗陽性,.,42,復習思考題,何謂溶血性貧血？ 引起溶血的常見原因有哪些？,.,43,患者徐某某，女，46歲，黑龍江省人 2017年2月8日入院 半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，無頭痛、發(fā)熱，伴心慌、氣短，活動后明顯加重，伴眼干、眼瞼水腫，未予重視 近一月余上述癥狀明顯加重，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴手腳麻木，無活動受限 病程中無皮膚出血點及瘀斑，無鼻出血及牙

13、齦出血，無骨關節(jié)疼痛，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，食欲欠佳，二便正常，體重無明顯減輕，睡眠欠佳 生命體征：T 36.4，P 84/min， R 18/min， BP 110/60min 一般狀態(tài)尚可，神志清楚，皮膚蒼白，結膜蒼白，周身皮膚無出血點，皮膚、鞏膜無黃染,Case,下一步應做哪些輔助檢查？初步診斷？,.,44,血常規(guī)： WBC 8.64X109/L Hb62.29g PLT 42.82X109/L MCV：106.00fl（82.6-99.1）； MCH：38.15pg（26.9-33.0） 網(wǎng)織紅細胞：1.87% 生化系列：總膽紅素：27.20umol/L，直接膽紅素6

14、.90umol/L，間接膽紅素20.30umol/L 骨髓象：單核細胞較多，占18.5%，幼稚單核細胞細胞占13.5%,輔助檢查,.,45,骨髓增生異常綜合征 myelodysplastic syndrome，MDS,.,46,MDS的定義（掌握） MDS的FAB分型與臨床表現(xiàn)（掌握） MDS的實驗室檢查、診斷與鑒別診斷（掌握） MDS的治療（掌握） MDS的WHO分型（了解） MDS的病因與發(fā)病機制（了解） MDS的轉歸（了解）,講授內(nèi)容,.,47,MDS是一種造血干細胞克隆性疾病，以外周血細胞減少骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血為特點，可漸進發(fā)展，部分病例轉化為急性白血病,定義,.,48,1.病因不明確

15、2.繼發(fā)與烷化劑、放射線、有機毒物等密切接觸史 3.多向造血祖細胞及其以下造血祖細胞增值分化異常 .細胞遺傳學異常5q-、+8，-7等等 5.RAS癌基因突變以及凋亡基因表達異常,病因及發(fā)病機制,.,49,FAB分型,.,50,骨髓增生異常綜合征的法美英（FAB)分型,CMML歸為MDS/MDP RAEB-T歸為AML,5q-綜合征，U-MDS,.,51,WHO分型,.,52,臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)MDS患者不同程度貧血 各型之間略有差別，RA、RAS以及RCMD以貧血為主，慢性過程，RAS患者可因感染出血死亡，僅少部分發(fā)展成白血病 RAEB常有全血細胞減少，明顯貧血、出血以及感染，可伴有肝脾大，

16、部分病例短期發(fā)展成急性白血病,.,53,實驗室與輔助檢查,1.血象和骨髓像：全血細胞或一系、二系減少；骨髓增生活躍/明顯活躍 2.細胞學遺傳學改變：40-70%的MDS有異常染色體核型，多為缺失性改變+8、-5/5q-、-7/7q-、20q- 3.骨髓病理檢查：約10%增生減低?？梢姴B(tài)造血及ALIP。(粒系不成熟前體細胞異常定位 abnormal localization of immature precursors ) 4.造血祖細胞體外集落培養(yǎng)：“流產(chǎn)”粒-單何祖細胞培養(yǎng)出現(xiàn)集落減少而集簇增多，集簇/集落比值增高。,ALIP：是指骨髓活檢時在骨小梁旁區(qū)或骨小梁間區(qū)出現(xiàn)35個或更多原始粒細

17、胞、早幼粒細胞呈簇狀積聚的現(xiàn)象。臨床意義 是（骨髓增生異常綜合征）最具特征性的骨髓檢查異常表現(xiàn)。,.,54,MDS的病態(tài)造血,.,55,血象和骨髓像,.,56,血象和骨髓像,MDS,.,57,細胞遺傳學改變,Cytogenetic abnormality seen in 50% +8 Monosomy 7 del(7q) Monosomy 5 del (5q) del (20q) Complex karyotype,MDS,.,58,病理檢查,myeloid hemopoietic tissue,Refractory cytopenia with multilineage dysplasia,ALP，不成熟前體細胞異常定位,MDS,.,59,診斷,診 斷,1.全血細胞減少和相應的癥狀 2.骨髓二系以上的病態(tài)造血 3.細胞遺傳學 4.病理學改變 5.體外造血祖細胞集落培養(yǎng)結果,.,60,鑒別診斷,.,61,治療,治療原則 1.根據(jù)國際預后評分系統(tǒng) 2.低危組（RA，RAS，5q-，20q-,正常核型） 3.高危組（RAEB,RAEB-T,-7/7q-,復雜染色體異常）,促造血,誘導分化,生物反應調(diào)節(jié)劑,聯(lián)合化療方案,HSCT,.,62,治療,1.支持治療 2.誘導分化治療 3.促造血治療（雄激素、造血生長因子）