1、.,1,泌尿系統(tǒng)疾?。?）,2,.,泌尿系統(tǒng),組成： 腎 輸尿管 膀胱 尿道,功能：排出機(jī)體溶于水的代謝產(chǎn)物。,3,.,形態(tài)和分部,4,.,內(nèi)部結(jié)構(gòu),膀胱三角：指膀胱底內(nèi)面，兩輸尿管口與尿道內(nèi)口之間的區(qū)域；為腫瘤和結(jié)核的好發(fā)部位。,膀胱組織學(xué),粘膜,變移上皮 固有層,肌層：平滑肌，較厚，分三層,外膜：纖維膜（膀胱三角區(qū)為間皮）,管壁結(jié)構(gòu),膀 胱,7,.,第一節(jié)膀胱炎癥及增生和化生性病變,上皮增生病變 化生性病變,單純性增生 局部粘膜增生,Brunn巢 囊性膀胱炎 腺性膀胱炎,鱗狀化生 腺型化生 腎源性化生,8,.,一、膀胱尿路上皮增生性病變,Brunn巢(實(shí)性)、囊性膀胱炎(囊性),局部表面上

2、皮向下生長,在固有層淺層形成細(xì)胞巢,9,.,(一)單純性、異型及非典型增生,1. 正常: 5-7層細(xì)胞組成。 2. 單純性增生：細(xì)胞層次增多7層，常伴發(fā)于炎性疾病及腫瘤。 3. 異型增生：細(xì)胞大小不等，極向紊亂。 4.反應(yīng)性非典型增生:急、慢性炎癥,10,.,單純性增生,11,.,異型增生,12,.,非典型增生,13,.,（二）慢性膀胱炎與Brunn巢,1. Brunn巢: 目前認(rèn)為來自粘膜內(nèi)陷。移行上皮底層細(xì)胞增生，進(jìn)而向粘膜下呈花蕾狀生長，形成實(shí)性細(xì)胞巢，并被結(jié)締組織包繞或分隔，與移行上皮分離。 2. 部位：常見于膀胱三角區(qū)，尿道和輸卵管少見。可隆起于表面，誤認(rèn)為腫瘤 3.原因：慢性炎癥或

3、其他慢性刺激 4.形態(tài)：Brunn巢由分化好的移行上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞與周圍的基底膜樣結(jié)構(gòu)垂直排列。,14,.,膀胱慢性炎癥，見Brunn巢。,15,.,膀胱慢性炎癥，見Brunn巢。,16,.,（三）囊性膀胱炎,1. Brunn巢演變而來，實(shí)性細(xì)胞團(tuán)中央細(xì)胞松解，出現(xiàn)囊性結(jié)構(gòu)。 2. 多見于成年人，偶見于兒童。 3. 大體：粘膜下，乳白或棕黃色，小于5mm，囊腔常有透亮黃色液體。 4. 鏡下：囊腔表面被覆移行上皮，常與Brunn巢同時(shí)存在，腔內(nèi)含嗜伊紅液體，可見炎細(xì)胞。,17,.,膀胱慢性炎癥，見Brunn巢。,18,.,（四）腺性膀胱炎,1. Brunn巢演變而來，常伴Brunn巢出現(xiàn) 2.

4、 好發(fā)部位: 最常見于膀胱三角區(qū) 3. 大體: 不規(guī)則圓形或結(jié)節(jié)狀表面粘膜突起 4. 鏡下：固有層內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)小腺體，伴腺腔擴(kuò)張；內(nèi)襯立方形或柱狀細(xì)胞；外周圍繞單層或多層尿路上皮細(xì)胞；偶見伴明顯粘液分泌及杯狀細(xì)胞。,19,.,腺性膀胱炎。腺性化生。,20,.,二. 化生性病變,多見于慢性炎癥，各種類型同時(shí)存在。認(rèn)為是炎癥狀態(tài)下腫瘤性增生性病變。 1.鱗狀化生 2.腺型化生（腸型） 3.中腎樣、腺瘤樣或腎源性化生,21,.,膀胱移形上皮鱗狀上皮化生,22,.,23,.,腺性膀胱炎。腺性化生。,24,.,腎源性化生。立方或扁平上皮細(xì)胞形成小管狀排列，集聚成群。,25,.,腎源腺瘤。立方上皮細(xì)胞小管狀

5、排列，積聚在固有層內(nèi),26,.,第二節(jié)膀胱乳頭狀瘤,一. 移形上皮細(xì)胞乳頭狀瘤 .臨床癥狀：無痛性血尿 .好發(fā)部位：膀胱三角區(qū)和輸尿管開口處多為單發(fā)，少數(shù)可為多發(fā)。 .大體：較小，呈纖細(xì)乳頭狀，漂浮在尿液中，也可呈細(xì)顆粒狀，有蒂,27,.,鏡下： 乳頭纖細(xì)，纖維血管軸心 表面上皮一般6層，排列整齊 在表層常覆以傘細(xì)胞（大,漿豐富嗜酸） 核分裂極少見。 細(xì)胞排列有序、無多型性，核染色均一。,28,.,膀胱移行上皮乳頭狀瘤,29,.,細(xì)胞層數(shù)增多，但細(xì)胞排 列有序、無多型性，核染 色均一。,30,.,低度惡性潛能的乳頭狀移行 細(xì)胞瘤?？梢娎w維血管軸 心的乳頭，襯覆不同厚度的 上皮。,31,.,二、

6、移形上皮內(nèi)翻性乳頭狀瘤,1.臨床表現(xiàn):血尿及膀胱刺激癥狀 2.好發(fā)部位:膀胱多見，腎盂尿道、輸尿管少見。 3.大體：多在膀胱三角區(qū)，表面光滑，息肉狀有蒂或廣基，小于3cm。 4. 鏡下：表面：被覆較薄尿路上皮；其下：內(nèi)生性上皮內(nèi)折至固有層組成相互吻合尿路上皮條索；巢中無纖維血管軸心；上皮分化成熟。 5.鑒別診斷：與尿路上皮癌。內(nèi)翻性乳頭狀瘤異型性小，瘤細(xì)胞團(tuán)內(nèi)有小囊。,32,.,內(nèi)翻性乳頭狀瘤。固有層中見良性的尿路上皮巢,33,.,內(nèi)翻性乳頭狀瘤。固有層中見良性的尿路上皮巢。,34,.,CK7 (+),35,.,三、 鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤,1. 膀胱內(nèi)較少見 2. 多數(shù)與尿道濕疣有關(guān) 與長期膀胱切

7、開術(shù)及導(dǎo)管留置有關(guān)，鱗狀上皮可以因化生形成，尿道尖銳濕疣蔓延而形成。 可有尖銳濕疣特點(diǎn),36,.,第三節(jié)膀胱癌,一、概述 膀胱癌是來源膀胱粘膜上皮的惡性腫瘤。 按組織類型，主要有 移形細(xì)胞癌（最常見，占90%） 鱗狀細(xì)胞癌（次之，占7%） 腺癌（最少見，占12%） 按浸潤程度，可分為原位癌和浸潤癌。,37,.,二、移形（尿路）上皮原位癌,僅限于粘膜層的膀胱癌。 臨床：最多見于膀胱，多見于50多歲男性 大體：多發(fā)性，呈紅色光滑斑狀結(jié)構(gòu)有時(shí)與正常粘膜無法區(qū)別 鏡下：上皮全層多形性明顯，可見核分裂。,38,.,膀胱原位癌。細(xì)胞異型性明顯，但未突破基 底膜。,39,.,膀胱原位癌。細(xì)胞異型性明顯，但未

8、突破基底膜。,40,.,41,.,二、浸潤性移形上皮細(xì)胞癌,（一）大體形態(tài)（膀胱鏡） 乳頭型 浸潤型,42,.,1.乳頭型,多見。呈乳頭狀、息肉狀或菜花狀，單個(gè)或多個(gè)，底部較寬而有蒂，直徑多12cm，甚至6cm，質(zhì)脆而易碎，表面可形成潰瘍。,43,.,膀胱癌：見腫瘤突向膀胱腔內(nèi)。,44,.,2.浸潤型,較少見。呈潰瘍或斑塊狀，底部較寬而無蒂，大小不等，可伴有壞死，并向膀胱壁甚至鄰近組織浸潤。,45,.,膀胱癌：見腫瘤呈灰白色浸潤生長。,46,.,（二）組織學(xué)分級,移行細(xì)胞癌的組織學(xué)分級與預(yù)后的關(guān)系密切，基本原則是在癌細(xì)胞形態(tài)的基礎(chǔ)上，兼顧組織結(jié)構(gòu)和浸潤狀態(tài)。 移行上皮乳頭狀瘤 移行細(xì)胞癌級 移

9、行細(xì)胞癌級 移行細(xì)胞癌級,47,.,目前，較通用的仍為Mostofi分級方案。 1.移行上皮乳頭狀瘤，又名具有低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤：見上述良性腫瘤項(xiàng)內(nèi)的移行上皮乳頭狀瘤。 2.移行細(xì)胞癌I級： 大體：為粗大的乳頭狀，較硬韌。 光鏡：可見被覆上皮細(xì)胞層次增多，排列紊亂，細(xì)胞核的大小和染色質(zhì)深淺不一，常有粘膜下浸潤，可見核分裂像。,48,.,移行細(xì)胞癌，低度惡性。,49,.,移行細(xì)胞癌，低度惡性。,50,.,3.移行細(xì)胞癌級,大體表現(xiàn)，表面可見壞死及潰瘍。 光學(xué)顯微鏡檢查雖可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，但不規(guī)則，可出現(xiàn)實(shí)性的癌細(xì)胞巢和索，常浸潤于粘膜下層或肌層，癌細(xì)胞的大小、核染色質(zhì)的多少及排列，均

10、顯示較明顯的異型性，易見核分裂像。,51,.,移行細(xì)胞癌，中度惡性。,52,.,移行細(xì)胞癌，中度惡性。,53,.,4.移行細(xì)胞癌級,大體表現(xiàn)為巨大菜化狀或蘑菇狀，伴有壞死和潰瘍。 光學(xué)顯微鏡檢查可見已失去乳頭狀結(jié)構(gòu)，呈紊亂的細(xì)胞巢索分布，癌細(xì)胞呈高度多形性和未分化狀態(tài)，失去了移行上皮的特點(diǎn)。可見瘤巨細(xì)胞，易見核分裂像。常有深肌層或膀胱周圍組織的浸潤。,54,.,移行細(xì)胞癌，高度惡性。,55,.,（四）移行細(xì)胞癌的浸潤深度,浸潤深度及范圍與預(yù)后有密切關(guān)系。分為 非浸潤癌：原位癌，非浸潤性乳頭狀癌， 浸潤癌：浸潤至固有膜，浸潤至淺肌層，浸潤至深肌層，浸潤至膀胱周圍組織，浸潤至淋巴管或血管。,56,

11、.,非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌,臨床特點(diǎn)：膀胱惡性腫瘤90%。多見于老年人，男性多于女性。尿頻，無痛性血尿，下腹腫塊 鏡下： 低級別：纖細(xì)多分支乳頭，細(xì)胞輕度異型。 高級別：乳頭結(jié)構(gòu)出現(xiàn)融合，細(xì)胞中度-明顯異型。,57,.,低級別：纖細(xì)多分支乳頭，細(xì)胞輕度異型。,58,.,高級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌：乳頭結(jié)構(gòu)出現(xiàn)融合，細(xì)胞中度-明顯異型。,59,.,低級別,高級別,60,.,鑒別診斷: (1)正常黏膜:收縮時(shí)乳頭狀,無軸心。 (2)乳頭狀膀胱炎:乳頭寬,結(jié)構(gòu)正常。 (3)息肉樣膀胱炎:乳頭寬,炎癥背景。 (4)內(nèi)翻性移行細(xì)胞乳頭狀瘤:表面無乳頭。,61,.,膀胱早期浸潤癌。癌細(xì)胞突破基底膜向

12、下浸潤,62,.,早期浸潤：未侵及粘膜肌,63,.,浸潤固有層,64,.,侵及肌層,65,.,少見類型,1.膀胱腺癌 2.膀胱粘液癌(mucinous carcinoma)和印戒細(xì)胞癌(signet ring cell carcinoma),66,.,膀胱腺癌,67,.,膀胱粘液癌，部分為和印戒細(xì)胞癌,68,.,（五）移行細(xì)胞癌的預(yù)后,(1)臨床分期：一般采用Jewett分期方案，根據(jù)癌細(xì)胞的浸潤范圍和有無轉(zhuǎn)移的原則而分期，是對預(yù)后關(guān)系最密切的因素。 (2)組織學(xué)分級：多數(shù)與臨床分期一致，級移行細(xì)胞癌約90有深肌層或膀胱周圍的浸潤，級移行細(xì)胞癌約62有浸潤，級移行細(xì)胞癌僅20有浸潤。,69,.

13、,膀胱良性腫瘤和瘤樣病變,70,.,膀胱腺瘤,罕見, 50歲以上 1. 大體：常呈絨毛狀結(jié)節(jié)狀或息肉狀，易折斷。 2. 鏡下：乳頭狀分支結(jié)構(gòu)，被覆假復(fù)層柱狀上皮，有杯狀細(xì)胞 3. 鑒別診斷: 腺性膀胱炎：無典型絨毛狀結(jié)構(gòu) 腺癌:間質(zhì)浸潤，細(xì)胞異型性,71,.,絨毛狀腺瘤,72,.,三. 其他,1.急性膀胱炎 2.結(jié)核性膀胱炎 3.嗜酸細(xì)胞性膀胱炎,急性膀胱炎,結(jié)核性膀胱炎,73,.,術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié),(1)好發(fā): 手術(shù)后5周至3個(gè)月期間，常見于下泌尿生殖道 (2)大體:結(jié)節(jié)樣，紅黃相間,與周圍組織界不清 (3)鏡下: 梭形細(xì)胞增生為主慢性肉芽腫性病變：縱橫交錯(cuò)的梭形細(xì)胞束，輕度多形性；局部細(xì)胞呈假上皮樣結(jié)構(gòu)；間質(zhì)彌漫性水腫；伴小血管增生和炎性細(xì)胞浸潤 (4)免疫組化: 梭形細(xì)胞角蛋白和肌蛋白陽性 (5)鑒別診斷：高分化平滑肌肉瘤（手術(shù)史、黏液樣變性）,74,.,膀胱術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié),75,.,膀胱術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)。 細(xì)胞豐富可見大量和分裂,76,.,細(xì)胞角蛋白染色，肌纖維母細(xì)胞強(qiáng)陽性。,77,.,actin染色，肌纖維母細(xì)胞陽性。,78,.,炎